Anesth

1
Anesthésie-Réa Hépatologie

• Le débit sanguin hépatique et splanchnique
• Médicaments et foie
• - Anesthésie du cirrhotique

• Dr Julien Raft

2
Circulation splanchnique
VCI
1000 ml/min
TC
Foie
700 ml/min
Estomac/Rate
AMS
Pancréas
500
Grèle
AMI
Côlon
300
Tronc Porte
aorte
3
Répartition du débit cardiaque
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24
Circulation splanchnique

• Circulation intestinale
• nombreuses anastomoses
• Vascularisation muqueuse
• Variations métaboliques (digestion)
• autorégulation

Capillaire
Chylifère
Artère
25
Circulation splanchnique

• Circulation hépatique
• Interface sang/hépatocyte/bile
• mélange du sang veineux porte et artériel
• organisation en lobules centrés par artère, veine
  porte et canal biliaire (?100.000)

Espace porte
sinusoides
V centrolobulaire
26
Circulation splanchnique

• Circulation hépatique
• gradient de pression
• Veine porte 15 mmHg
• Veine sus hépatique 5 mmHg
• Artère hépatique 90 mmHg

27
Hypertension portale
28
Hypertension portale
29
(No Transcript)
30
Embolisation associée

• Embolisation coronaire
• Non urgent 0/78
• Urgent 1/12 (8)
•  de sauvetage  11/41 (27)

31
(No Transcript)
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(No Transcript)
33
Rein et Foie

• 3 composantes
• Rétention hydrosodée
• Rétention eau
• Vasoconstriction circulation rénale

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Syndrome hépatorénal
Cirrhose
Hypertension portale
Vasodilatation splanchnique
Diminution du volume sanguin efficace
Vasoconstriction Brachiale/fémorale
Vasoconstriction cérébrale
Vasoconstriction rénale
Syndrome hépatorénal
Maintien dune volémie efficace
Ginès et al. Gastroenterology 1993105229-36.
35
(No Transcript)
36
Syndrome hépatorénal
Vasoconstricteur splanchnique Analogue de la
vasopressine (Terlipressine)
Vasoconstriction splanchnique
? Pression artérielle
Vasodilatation rénale
Amélioration de la perfusion rénale (60 à 80 des
cas)
37
Syndrome hépatorénal

• Terlipressine et SHR type 1

Hadengue et al. J Hepatol 1998 29 565-7
plt0,05 pdt 2 jours
38
Syndrome hépatorénal

• Critères majeurs
• ? Q filtration glomérulaire. Créat gt15 mg/L ou
  clairance lt 40ml/min (Ø diurétique)
• Ø choc, Ø infect bacterienne évolutive, Ø perte
  liquidienne, Ø médic néphrotoxiques
• Ø amélioration fonction rénale après ? diurétique
  ou expansion volémique
• Ø organique, Ø protéinurie gt 500mg/j, Ø obstructif

39
Syndrome hépatorénal

• Critères mineurs
• Diurèse lt 500mL/j
• Nau lt 10mmol/L
• Osm u gt Osm p
• Ø hématurie
• Hyponatrémie de dilution lt 130 mmol/L

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Médicaments et foie

• Dr Julien Raft

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Métabolisme hépatique des médics, molécules
étrangères ou endogènes
Métabolisme de phase I (oxydations,
hydroxylations...) Microsomes hépatiques
cytochrome P450
(morphine, bilirubine)
Métabolite N 1
Métabolisme de phase II (conjugaisons UGT)
Métabolite N 2
Elimination rénale des produits devenus polaires
Elimination biliaire, hépatique, rénale.
42
Exemple de modification de l'élimination des
médicaments en cas d'insuffisance hépatique

• Cinétique du vécuronium chez le cirrhotique

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Hépatotoxicité-Généralités

• De nombreux médicaments et xénobiotiques sont
  hépatotoxiques
• Hépatites médicamenteuses 1ère cause de
  mortalité iatrogénique et 1ère cause de retrait
  du marché des médicaments (rapport
  bénéfice/risque) En France 8000 cas/an
  datteintes hépatiques dorigine médicamenteuse
  (Sgro C et al. Hepatology 2002, 36 451-5)
• Autres causes plantes médicinales (kava),
  alcool, drogues (cocaïne, ecstasy), produits
  chimiques (toluène, tétrachlorure de carbone)

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Hépatotoxicité-Généralités

• Cellules hépatiques incriminées
• Hépatocytes mais aussi cholangiocytes, cellules
  endothéliales (sinusoïdes), cellules étoilées du
  foie.
• Mécanismes
• Ne sont pas toujours connus (ou recherchés). Ex
  de la toxicité de certains antirétroviraux
  (inhibiteurs de la protéase, INTI)
• Principaux mécanismes (hépatocytes) implication
  du cytochrome P450 et des mitochondries

45
Hépatotoxicité-Présentation clinique
46
Hépatotoxicité-délai dapparition des symptômes

• 1) Court
• Quelques heures ou qq jours
•  Toxicité intrinsèque 
• ex paracétamol
• 2) Intermédiaire
• 1 à 8 semaines
• Hypersensibilité ou toxicité  idiosyncrasique
• ex valproate, phénytoïne
• 3) Long
• 1 à 12 mois
• toxicité  idiosyncrasique
• INTI

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Principaux mécanismes datteinte hépatocytaire
Interaction avec la ß oxydation, chaine
respiratoire, ARN mt
médicaments toxiques
Cytochrome P450
métabolites réactifs
dysfonctionnement mitochondrial
hépatite immunoallergique
hépatite toxique
Stéatose stéatohépatite
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Hépatotoxicité impliquant la formation dun
métabolite réactif par le cytochrome P-450
49
Rappels sur les cytochromesP450 (CYPs)

• Nombreuses proteines différentes plus de 18
  familles de CYPs chez les mammifères
• Chaque proteine CYP possède un site actif avec
  une molécule dhème capable de fixer loxygène,
  et une poche fixant le substrat (médicaments,
  toxique)
• Chaque CYP est capable de métaboliser différents
  substrats hydrophobes en dérivés plus hydrophiles
• Le métabolisme dune molécule par les CYPs génère
  des métabolites stables

50
(No Transcript)
51
Toxicité directe Exemple du paracétamol

• Hépatites  fulminante  pour des doses
  supérieures à 150 mg/kg
• Nécrose centrolobulaire (zone riche en CYP).
  Présence possible de cellules en apoptose
• Facteurs favorisants
• Intoxication alcoolique
• Dénutition, anorexie, jeûne prolongé
• Traitement N-acétylcystéine

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Médiation immunitaire Anticorps anti-cytochrome
P-450
53
Hépatotoxicité liée à un dysfonctionnement
mitochondrial(Stéatoses et stéatohépatites)
54
(No Transcript)
55
Médicaments et stéatoses
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Exemple de lacide valproïque(2 formes
dhépatotoxicité)

• Augmentation des transaminases asymptomatique,
  fréquente (40), réversible, dose dépendante
• Stéatose microvésiculaire
• Principalement chez les enfants
• Non dose dépendante
• Mortalité élévée
• Facteurs prédisposants maladies métaboliques
  sous jacentes, polythérapie (phénytoïne,
  phénobarbital)

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Résumé hépatotoxicité

• De nbreux médic sont hépatotoxiques, mais les
  mécanismes de toxicité ne sont pas toujours
  connus
• Les principaux mécanismes dhépatotoxicité sont
  la formation de métabolites réactifs par les
  cytochromes P450 (CYPs) et le dysfonctionnement
  mitochondrial
• La formation de métabolites réactifs par les CYPs
  peut aboutir à une hépatite toxique (avec
  apoptose et/ou nécrose), ou une hépatite à
  médiation immunitaire
• Linteraction des médicaments avec les
  mitochondries peut induire de nombreux types de
  lésions hépatique

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Anesthésie-réa du cirrhotique

• Dr Julien Raft

59
Rappel de lhistologie normale du foie
60
Cirrhose hépatique

• Définition Processus diffus caractérisé par une
  prolifération diffuse annulaire qui isole des
  nodules parenchymateux structurellement anormaux
• Maladie grave HTP, Sepsis, CHC
• Remodelage Réversibilité de la fibrose et
  régénération hépatocytaire

61
Cirrhose hépatique
62
Cirrhose hépatique
63
Cirrhose hépatique

• Les différents types de morphologies
• Micronodulaire 90 des nodules lt 3mm
• Macronodulaire 90 des nodules gt 3mm
• Mixte
• Septale incomplète

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Cirrhose hépatique
Foie dysmorphique
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Cirrhose hépatique
Cirrhose micronodulaire
66
Cirrhose hépatique
Cirrhose macronodulaire
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Cirrhose hépatique
Cirrhose septale incomplète
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Cirrhose hépatique

• Principales étiologies
• Alcool
• Virale B et C
• Maladies biliaires
• Hémochromatose génétique
• Autoimmunes
• Indéterminées

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Epidémiologie

• 1 de la population cirrhose
• 12 à 13 mortalité et morbidité péri-op
• Child A (lt 6) ? 23 complic
• Child B et C ( 7) ? 41 "
• Cirrhotique en réa
• 50 mortalité en France
• 40 à 90 mortalité au USA
• 10ème cause de mortalité au USA

70
Evaluation de la gravité de la cirrhoseScore de
Child Pugh

• 1973
• 5 facteurs encéphalopathie hépatique,
  hémostase, ictère, albuminémie, ascite
• Mais ne tient pas compte de fonction rénale,
  altération hémodynamique, troubles respiratoires
• Ne tient pas compte des facteurs non liés à la
  fonction hépatique mais impact majeur sur le
  pronostic

71
FDR indépendants complic per-op FDR indépend de
mortalité

• Child-Pugh élevé
• Ascite
• Etiologie autre quune cirrhose biliaire
  primitive
• BPCO
• Infection pré-op
• Hémorragie dig haute pré-op
• ASA
• Hypotension artérielle pré-op
• Créat ?
• Chir majeure (pulmonaire)
• ?

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Pré-op

• Rein
• Urémie nest pas un paramètre fiable car synthèse
  hépatique
• hypoNa? hypoK?
• Syndrome hépatorénal
• Poumon
• RP ? épanchement ?
• Ascite volumineuse
• GDS
• ?d hépatopulmonaire, HT porto pulmonaire,
  hydrothorax hépatique

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Pré-op

• Hémostase
• TCA, TQ, fact V, plaquettes (rate) ? ALR !!!
• Hémodynamique
• ?d hyperkinétique avec résistance basse et
  éventuellement HTAP
• Diminution de lextraction périphérique de lO2
• Acidose lactique
• ß -

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Anesthésie

• Prémé Ø BZD ou hydroxyzine si encéphalopathie
• Monitorage Ø ETO si VO (SNG à voir)
• ATB quinolone si ascite
• AG
• ? hypnotique à linduction si OH
• Halogéné !! (Ø halothane)
• Métabolisme morphinique
• VD curare ? (préférer atracurium et
  cisatracurium)
• Déficit en pseudo-cholinestérase possible

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Attention BZD et Encéphalopathie hépatique

• Neurotransmetteur Gamma aminobutyric acid (GABA)
• neurotransmetteur inhibiteur
• recepteurs GABA récepteurs BZD
• Taux GABA augmentés dans linsuffisance hépatique
• Les bactéries entériques produisent GABA
  passage transmuqueux transmuqueux.
• Flumazenil actif mais inconstamment

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Post-op

• Morphine ? PR
• Ø paracétamol