Anesth

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Anesthésie loco-régionale

• Octobre 2005

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Plan

• Généralités
• Anesthésies péri-médullaires
• Anesthésies loco-régionales périphériques

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Généralités
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Introduction

• Permet lanesthésie spécifique dun membre,
  segment de membre ou dune région.
• Permet de réaliser un geste chirurgical sans AG
• Peut être associé à lAG dans un but analgésique

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Introduction

• Il en existe 2 types
• Péri médullaire
• La péridurale
• La rachianesthésie
• Péri-rachi combinée
• caudale (pédiatrie)
• Périphérique
• Bloc plexique
• Bloc tronculaire

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Les avantages

• Évite une AG
• Évite les risques liés à lIOT (inhalation,
  traumatismes, i.o.t difficile voire impossible
• ? Les risques allergiques
• Permet une reprise de lalimentation plus précoce
• Associé à une AG
• AG plus légère ? opioïdes
• Réveil précoce
• Dans tous les cas
• Excellente analgésie
• ? des NVPO

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Les inconvénients

• Moins fiable quune AG
• Adaptation du comportement de léquipe soignante
• Parfois mal vécue doit tenir compte de létat
  psychologique du patient
• Parfois impossible du fait de la position sur la
  table ou de la longueur de la chir.
• Complications spécifiques parfois gravissimes

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Sécurité en ALR

• Consultation anesthésie
• Surveillance identique à une AG
• Scope, TA, Sa02
• 3 produits indispensables pour toute ALR
• Loxygène
• le penthotal
• léphédrine ou atropine
• ALR chez patient conscient avec contact verbal
  (sauf enfant)

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Comment ça marche?

• Injection danesthésiques locaux autour des
  structures nerveuses
• Moëlle
• Racines
• Plexus
• Nerfs périphériques
• Bloquer la propagation de linflux nerveux vers
  les centres de la douleur
• Bloque le canal sodique empêche la formation du PA

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Potentiel daction du neurone
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Comment ça marche?

• Toutes les fibres ne réagissent pas de la même
  façon (action protectrice de la gaine de myéline)
• Sensibilité différente des fibres
• Fibres sympathiques ß préganglionnaires
  (viscéral)
• Ad et C sensibilité douloureuse et thermique
• Aß tact
• Aa motrices
• Donc chronologiquement installation
• Bloc sympathique
• Bloc sensitif
• Bloc moteur

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Les différents anesthésiques locaux

• AL couramment utilisés
• Lidocaïne, Mépivacaïne
• Ropivacaïne, Bupivacaïne
• Prilocaïne (crème EMLA)
• Puissance, délai, durée daction et toxicité des
  AL dépendent de leurs propriétés
  physico-chimiques
• ? connaître la pharmacologie

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Toxicité des AL

• Neurologique
• Directe (périphérique)
• Centrale (passage IV) acouphènes, phosphènes,
  dysarthrie, goût métallique, convulsions
• Cardiaque (passage IV)
• élargissement QRS
• Tbl excitabilité ventriculaire
• Inotrope -
• Arrêt cardio-circulatoire
• Vasoplégie

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Règles dutilisation des AL

• Connaître les doses max de chaque produit
• Injection lente après réalisation dun test
  aspiratif
• Garder le contact verbal
• Surveillance scopique et hémodynamique

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Les anesthésies périmédullaires
Moelle épinière
Lig jaune
Lig inter-épineux
Dure-mère
Racines nerveuses
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La Rachi-anesthésie

• Cest le type dALR le plus réalisé en France
• Injection des produits anesthésiants dans le LCR
• Ponction de L2-L3 à L5-S1 (abscence de moëlle en
  regard)

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La Rachi-anesthésie
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Réalisation dune RA

• Ponction au niveau lombaire
• Injection de produit après avoir obtenu un retour
  de LCR

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Les Aiguilles
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Les produits de la Rachi-anesthésie

• Anesthésiques locaux
• Action directe sur les racines et la moëlle
• Morphiniques
• Effets sur les cordons postérieurs de la moëlle
  et sur le cerveau (centres respiratoires)
• Opioïdes de synthèse (potentialisent laction des
  AL)
• Morphine analgésie post-opératoire de 18h peut
  être utilisée avrc RA ou AG

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Les avantages

• Réalisation facile (PL!)
• Petites doses suffisantes (pas de toxicité
  systémique)
• Réalisation et installation rapides
• Bloc moteur (confort chirurgical)

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Les inconvénients de la RA

• Injection uniqueimpossibilité de prolonger
  lanesthésie
• Bloc sympathique intense
• gt bloc sensitif et moteur
• Vasodilatation, bradycardie si T1-T4
• Nécessite surveillance TA, remplissage
  éphédrine
• CI si hypovolémie, chir hémorragique,
  cardiopathie (RAC, RM IC)
• Bloc moteur
• Muscles respiratoires accessoires (abdo,
  intercostaux)
• Muscles urinaires (! Globe)

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Les complications de la RA

• ACR (mauvaise gestion du blocS)
• Hématome gt compression gtlaminectomie en urgence
  (vérifier la coagulation) (rare)
• Céphalées post-ponctions (rare)
• Infection
• Lésions nerveuses par laiguille
• Toxicité locale des AL

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La Péridurale

• Injection de produits dans lespace péri-dural
  (avant dure-mère)
• Introduction dun cathéter
• Ponctions lombaire, thoracique ou cervical (en
  regard de la moëlle)

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Espace péridural
Espace péridural
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Matériel
Set à péridurale
Aiguille de Tuohy
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Réalisation
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Les différentes APD
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La Péridurale lombaire
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La Péridurale thoracique
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Les produits de lAPD

• Les anesthésiques locaux
• Diffusion et action sur les racines
• Doses importantes (7 à 10x plus que RA !!)
• Les morphiniques (action localisée car lipophiles)

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Les avantages de lAPD

• Entretien analgésie par KT
• Bolus itératifs
• administration continue
• PCEA (Même principe que PCA, Sécuritaire et
  efficace Période réfractaire et dose max
  déterminées par le médecin)
• Bloc S moins marqué
• Bloc moteur moins marqué (obstétrique)
• Titration possible détermination précise du
  niveau

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Les inconvénients de lAPD

• Réalisation plus délicate que la RA
• Installation lente
• Bloc moteur moins efficace
• Soumis à la bonne position du cathéter
• Latéralisation
• déplacement

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Les complications de l APD

• Bloc S (lt à RA)
• Brèches dure-mèriennes
• RA totale si passée inapperçue
• Céphalées
• Passage systémique des AL
• Injection directe
• Résorption (20 min après)

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Les complications de lAPD

• Hématomes gt laminectomie en urgence
• !!! APD thoracique
• Diamètre de laiguille
• Nécessite une coagulation parfaite
• Infection
• Toxicité locale des AL
• Lésions nerveuses par laiguille
• Irritation épidurale

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La Péri-rachi combinée

• Une seule ponction gt RA et APD
• Installation rapide
• Bloc moteur chirurgical
• Analgésie post-opératoire
• Complications des RA et des APD

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LAnesthésie caudale

• Chez lenfant jusquà 6 ans.
• Injection péridurale.
• Abord par hiatus sacré. Franchissement membrane
  sacro-coccygienne.
• ALR réalisée chez un patient endormi

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Repères pour caudale
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Caudale
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ALR périphérique
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ALR périphérique

• Injection dAL en périphérie de nerfs (plexus,
  troncs) innervant le territoire prévu comme
  algogène en per et post opératoire.
• Repérage basé sur anatomie (rapport/muscles et
  vaisseaux)et par stimulation électrique des
  contingents nerveux.
• Possibilité dintroduction dun cathéter
  périnerveux pour lanagésie post-opératoire

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Neurostimulation - principe

• Guider laiguille pour sapprocher du nerf SANS
  LE TOUCHER
• Aiguille isolée sauf à son extrémité
• Courant électrique de faible intensité,
  intermittent (impulsions carrées)
• Déclenchement potentiel daction
• Recrute fibres motrices et sensitives.
• Réponse observées attribuées à un nerf donné.

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Aiguille de neurostimulation
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Neurostimulateur
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NEURONE
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NEURONE
0,2 ms et 2 mA
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NEURONE
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NEURONE
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NEURONE
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NEURONE
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NEURONE
0,1 ms et 0,1 mA
!!!! Risque dinjection intraneurale
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Avantages de l ALR périphérique

• Anesthésie précise et fine
• Bloc S limité au territoire anesthésié donc sans
  répercussion hémodynamique
• Analgésie post-opératoire possible (KT
  périneural)
• Début de rééducation précoce
• Permet danesthésier toutes les parties du corps

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Les inconvénients

• Réalisation délicate avec courbe dapprentissage
• Réalisation peut être difficile et mal vécue par
  le patient
• Nécessite une connaissance précise des
  dermatomes, myotomes, sclérotomes et du geste
  chirurgical

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Innervation du membre supérieur
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Les inconvénients

• Réalisation délicate avec courbe dapprentissage
• Réalisation peut être difficile et mal vécue par
  le patient
• Nécessite une connaissance précise des
  dermatomes, myotomes, sclérotomes et du geste
  chirurgical
• Taux déchec gt RA ou APD gt être prêt à convertir
  en AG

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Les complications

• Fortes doses dALgt risques de passage systémique
• Injection directe
• Résorption (20 min après)
• Toxicité neurologique
• Toxicité cardiaque
• Lésions neurales
• AL
• Aiguille /- injection intraneurale
• hématome
• Infections sur KT

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Évolution des complications
1997 2002
nb blocs périph 21278 43946 X 2
Convulsions 7,5/10000 1,36/10000 / 5,5
ACC 1,4/10000 0,2/10000 / 7
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Les complications spécifiques

• Paralysie diaphragmatique BIS
• Pneumothorax (infra-claviculaire)
• Injection péridurale ou en RA (bloc lombaire
• Lésion de prothèse vasculaire (fémoral)
• Perforation du globe occulaire
• ETC

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Exemples dALR périphérique
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Bloc du plexus brachial
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Bloc interscalénique
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voie axillaire
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voie humérale
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Bloc nerf radial au coude
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Bloc nerf médian au poignet
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Plexus lombo-sacré
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Bloc lombaire voie post
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Bloc fémoral
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Bloc nerf sciatique à la fesse voie
postérolatérale
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Bloc nerf sciatique à la cuisse voie latérale
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Bloc nerf sciatique creux poplité
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Anesthésie péribulbaire
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Conclusion

• Techniques variées permettant de faire face à de
  nombreuses situation
• Remplace ou sassocie à une AG
• Risques différents de ceux dune AG mais pas
  moindres gt règles de sécurité très strictes