Asthme et anesth

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Asthme et anesthésie
Dr Guenoun Service dAnesthésie-Réanimation Hôpit
al Européen Georges Pompidou
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Asthme et anesthésie
Prévalence dans la population générale
5-9 Origine génétique facteurs spécifiques
(allergie) et non spécifiques modulent
l hyperréactivité bronchique (HRB) L HRB est
liée à linflammation bronchique ?
Corticothérapie
Attitude pratique ?
Asthme fréquent Accidents anesthésiques rares
Syndrome hétérogène
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Evaluation préopératoire
Essentiellement clinique Existence d une HRB ou
d un asthme vrai Recherche de facteurs de risque
? morbidité périopératoire Gravité de
l asthme Le risque est dautant plus faible que
la maladie est peu active ?! Les asthmatiques
minimisent la sévérité de leur maladie
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Evaluation préopératoireInterrogatoire
Ancienneté de lasthme Allergie Atopie, rhinite
et toux chronique (HRB) Intolérance
médicamenteuse (aspirine) Facteurs déclenchants
Froid, allergènes, anesthésie Profil évolutif
Fréquence et gravité des crises, hospitalisation,
évolution du DEP, traitement de fond
(réponse) Etat respiratoire inter critique gêne
respiratoire persistante Si asthme à DC
facteurs de gravité à lIRCO (inf tabac) Notion
d infection des VA récente
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Evaluation préopératoireExamen clinique
Dyspnée / polypnée / frein expiratoire,
distension IVD Auscultation sibilants, râles
bronchiques Mesure du DEP (Peak flow) Homme
600 L/min Femme 470 L/min lt 70 ? Signes
cliniques lt 50 ? Signes fonctionnels lt 30 ?
Signes de gravité
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Evaluation préopératoireExamens complémentaires
Radiographie de thorax non systématique (pathol
intercurrente) EFR (spirométrie, CRF, GDS) non
systématiques
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Evaluation finale 3 groupes
Groupe 1 patients asymptomatiques sans
traitement Aucun bilan complémentaire Technique
anesthésique adaptée (HRB latente) Groupe
2 Patients pauci symptomatiques sous
traitement Pas de bilan complémentaire (sauf chir
thor / sus méso) Poursuivre / renforcer le
traitement en périopératoire Technique
anesthésique adaptée Groupe 3 Patients
symptomatiques (dyspnée, DEPlt 50) Report de
l intervention à discuter EFR avec test de
réversibilité Instituer une préparation
opératoire spécifique
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Préparation opératoire de l asthmatique
Buts Optimiser la perméabilité bronchique Diminuer
l inflammation bronchique ? HRB Moyens
Traitements bronchodilatateurs b2 mimétiques
inhalés à 1/2 vie longue (SEREVENT) Silvanus
et al Anesthesiology 2004 Voie générale Groupe
3 non différable ? Anticholinergiques Bromure
d ipratropium (Atrovent) ? Traitements
anti-inflammatoires Chromoglycate (allergie)
? Corticothérapie inhalée ou générale
() Surveillance Clinique (DEP) spirométrie
et hématose
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Corticothérapie préopératoire
Naffecte ni la cicatrisation ni le taux
d infection KABALIN et al Arch Int Med
1551379-1384, 1995 Prescription préopératoire
recommandée Asthme modéré à sévère (VEMS lt
70) SHEFFER et al J Allergy Immunol Clin
88425-435, 1991 SILVANUS et al
Anesthesiology, May 2004 A proposer aux malades
des groupes 2-3 () Prednisone 0.5 mg/kg/j
pendant 5 jours Les corticoides inhalés sont
également possibles Si délai lt 10 J voie
générale, qui réduit l HRB en qq H PARKER et al
Anesthesiology A71, 1989

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Conduite de lanesthésieRéduire le risque de
bronchospasme périopératoire
Prémédication Buts Réduire lanxiété Réduire
la bronchoréactivité Moyens Les
benzodiazépines (anxiolyse) L hydroxyzine
(ATARAX) Non dépresseur de la ventilation,
antiH1, et anticholinergique Atropine 10-20
µg.kg SC 30 min avant l induction ? les
sécrétions, limite la constriction liée à un
agent irritant mais pas un allergène
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Les traitements de lasthme
Doivent être maintenus jusquau matin de la
procédure b 2 mimétiques 2 bouffées en spray
ou en aérosol en PM Théophylline Maintien de
la thérapeutique ? ajustement posologique
(dosage plasmatique) Corticoides - Si patient
traité par voie générale ? doses le matin - Si
patient traité en spray Soit maintien de la
thérapeutique, soit relais par une
corticothérapie générale
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Patient asthmatique non traité Administration
prophylactique de b2
Chez non asthmatique Effet bronchodilatateur
comparable entre b2 et anticholinergiques
?
?
?
?
?
?
En cas dHRB Linhalation de b2 préop ne
protège pas des sibilants Silvanus et al,
Anesthesiology 2004
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Intérêt de ladministration prophylactique de b2
Chez lasthmatique Efficacité supérieure des
b2 - Chez l enfant / placebo SCALFARO et al
Anesth Analg 2001 - Chez l adulte / Xylocaine
IV MASLOW et AL Anesthesiology 2000
Rsr ( )
?! Patients traités par b2 au long cours
placebo
salbutamol
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Intérêt de la Lidocaine en prémédication dans la
réduction de la bronchoréactivité
EFFET IRRITANT La voie inhalée ou en
pulvérisation peut provoquer des
bronchospasmes BULUT et al. Anesthesiology
85853-859, 1996
?
?
?
NS
FEV
EFFET ANESTHESIQUE TOPIQUE 0 GROEBEN et al
Anesthesiology 94 423-428, 2001
Basal
Xylo
Salb
Placebo
Basal
B
XS
B
BLOCAGE REPONSE REFLEXE VAGALE ? Pas
d efficacité IV chez l asthmatique (RL) MASLOW
et al Anesthesiology 931198-1204, 2000
Conc HIST FEV? 20
EFFET RELAXANT DIRECT SUR LA CML Explique
l efficacité de la voie inhalée et l échec de
la voie IV GROEBEN et al Chest 118509-515, 2000
Placebo
Xylo
Placebo
Salb
Placebo
XS
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Techniques danesthésie adaptées à
lasthmeAnesthésie loco-régionale
Chaque fois quelle est possible et acceptée
Conc seuil dAch telle que ? FEV 20
Ne prévient pas tous les bronchospasmes (1.9)
surtout en cas déchec de l ALR
Facteurs déclenchants Anxiété () Rachi haute
Diminution de la force de la toux due au bloc
moteur Implication du bloc sympathique en cas
dAPD thoracique?
Groben et al Anesthesiology 811994
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Techniques d anesthésie Anesthésie générale
Le stimulus de lintubation est souvent
responsable de bronchospasme 6 Vs 1.9 en
cas dAG sans intubation Exemple lintubation
vigile sous fibroscope chez lasthmatique
VEMS
5 L
Reproductibilité du VEMS patient intubé ? Groeben
et al Anesthesiology 97 1445-1450
Xylo salbu

dyclo salbu
4 L
Xylo seule
2 L
dyclo seule
Inh
AL
Intub
Extub
B
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Techniques danesthésieIntérêt du masque laryngé
Patients non asthmatiques
?
?
La résistance pulmonaire totale est diminuée
Intérêt non démontré dans lasthme
KIL et al Anesthesiology 90 1999
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Lanesthésie généraleAgents inhalés
Utilisables à linduction (sevorane gt
halothane) Publié et validé chez l enfant
asthmatique ? Résistances dans le groupe  asthme
sans incidence clinique HABRE et al Anesth
Analg 891177-1186, 1999 Mais Etude
rétrospective montre une ? des bronchospasmes per
anesthésie entre 2 périodes de 5 ans avec comme
variable indépendante l usage des AVH en
induction chez l adulte NONAKA et al Masui
48759-762, 1999 ? Prudence chez lasthmatique
adulte Propriétés bronchodilatatrices
comparables entre les ? agents sauf desflurane
Goff , Anesthesiology 93(2) 2000
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Anesthésie généraleEffet bronchodilatateur des
agents halogénés
de la résistance basale
Contrôle
10
Thiopental
l
6
isoflurane
Sevo
halothane
sevoflurane
1
iso
994
Chien
Homme
20
Les agents hypnotiques injectables
Thiopental Ne provoque pas de bronchospasme Histam
inolibérateur Les BS sont toujours liés à une AG
peu profonde Dose préconisée 5-6 mg/
kg Kétamine Classiquement lagent injectable de
choix Effet bronchodilatateur direct et
indirect Emploi limité car effet dysleptique
majeur Utilisation délicate en cas de traitement
par théophylline Propofol Est il lagent de
choix ? Bloque le tonus vagal relâche le ML
préalablement contracté à l histamine importance
de lexcipient (méta bisulfite)
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Les agents hypnotiques injectablesLe propofol
Résistances pulm totales
?
propofol
Thiopental
etomidate
Non fumeurs
Fumeurs
propofol
Thiopental
etom
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Agents hypnotiques incidences de sibilants post
intubationComparaison propofol - barbituriques
PIZOV et al Anesthesiology 821995
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Myorelaxants et opiacés
Curares En mesurer la nécessité Eviter le
suxaméthonium (Anaphylaxie, histaminolibération) P
ancuronium, rocuronium, atracurium mivacurium
sont histaminolibérateurs Cis-atracurium (non
histaminolibérateur aux posologies usuelles de
0.15 mg.kg) et vecuronium sont utilisables Prosti
gmine fortement déconseillée Opiacés Par
ordre décroissant d histaminolibération Morphine
gt fentanyl gt alfentanil gt sufentanil
remifentanil
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Intervention et réveil
Ventilation contrôlée Gaz humidifiés et
réchauffés I/E 0.33 avec f ? et Vt ? Eviter
l hyperventilation Extubation Patient de
préférence endormi avec VS efficace
(?) Récupération des réflexes pharyngolaryngés En
post opératoire (bronchospasme 3x
fréquent) Poursuite du traitement
bronchodilatateur et corticoide inhalés /6H,
voire poursuite de la corticothérapie générale
instaurée en pré opératoire
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Le bronchospasme périopératoire (1)
Quasi totalité des incidents ventilatoires de
l asthmatique Fréquence variable 0.17 ? 25
Warner et al Anesthesiology 85460-467,
1996 Sur 706 patients asthmatiques ayant eu une
AG 12 bronchospames (4 per op et 8 post op) 2
laryngospasmes, 1 détresse respiratoire, PNO,
inf pulm Facteurs de risque de
bronchospasme ASA Asthme traité ou symptômes ou
hospitalisation dans le mois Existe chez le non
asthmatique (HRB) mais avec une fréquence moindre
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Le bronchospasme périopératoire (2)
Stimuli déclenchants - Allergènes
histaminolibération immuno induite ou non
spécifique agents anesthésiques - Mécanisme
neurogène (vagal) stimuli viscéraux,
intubation, ventilation avec gaz froids et secs,
µ inhalations Pourquoi est il si soudain sous AG
? Le spasme s ajoute à l ? des résistances
pulmonaires observée sous AG (? volume pulm, ?
tonus musculaire) Conséquences essentiellement
circulatoires () Hyperinflation dynamique ? de
la pression intrathoracique ? du retour veineux
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Le bronchospasme périopératoire (3)Eliminer ce
qui nest pas un bronchospasme
Obstacle mécanique à la ventilation Coudure de la
sonde d intubation Hernie du ballonnet Intubation
sélective Corps étranger, inhalation Dysfonction
de valve du circuit respiratoire Pneumothorax Bais
se de la compliance thoraco-pulmonaire AG
insuffisamment profonde Injection rapide de
morphiniques Hyperthermie maligne IVG et autres
oedèmes pulmonaires
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Traitement du bronchospasme
- Arrêt de toute stimulation chirurgicale - Mise
en FiO2 1 - Approfondissement de l anesthésie
par les halogénés - En cas dhypotension,
adjoindre la kétamine - Les curares ne sont
utiles que sur la composante pariétale -
Ventilation au ballon (attention au trapping en
cas de fréquence ?), relais par un ventilateur de
réanimation (?) - Les b2 Par voie aérienne
Salbutamol 10- 15 bouffées dans une chambre
dinhalation - Voie IV en cas d échec de la voie
aérienne Ex salbutamol ou terbutaline au PSE
0.5-1 g/kg/min - Les corticoides sont à injecter
immédiatement Ex Methyl-prednisolone 1-1.5 mg/kg