Toxicomanie et anesth

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Toxicomanie et anesthésie
Dr Eric Dieye CHU Toulouse
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Epidémiologie France
2,2 millions de consommateurs de drogues
illicites 4 de la population (cannabis inclus)
Consommateur occasionnel ? peu de problème pour
MAR Consommateurs  à problèmes  ( 170 000)
Héroïne (160.000) Plus de soucis de Santé
Cocaïne (400.000), Excitants, Hallucinogènes ?
Augmentation de la consommation risque
daccidents périopératoires sévères voire mortels.
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Polytoxicomanie
Fréquente voire constante, simultanée ou
séquentielle Barbituriques et BZD
potentialisent lhéroïne ou atténuent les
effets du manque Cocaïne ou Excitants pallient
les effets sédatifs de lhéroïne Opiacés de
substitution légale ou non légale  Subutex,
sulfate de morphine (Skénan), codéine.
Cannabis et alcool
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Prise en charge Tâche difficile

• Peu ou pas de référence
• Articles américains récents
• ( interférences entre anesthésie et cocaïne)
• En France Problèmes majoritairement
• liés à lhéroïne.
• Pas de consensus ou détudes comparatives
• Attitude proposée ? Analyse de la littérature
• Et lexpérience partagée. (Services hospitaliers
  ECIMUD)

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Hospitalisation d'un héroïnomane
Source de problèmes
l'équipe soignante
Patient
Angoissé Crainte de l'état de manque et douleur
Réactions négatives
Agressivité
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Etape préopératoire
Fondamentale
Contrat de soins Consultation préanesthésique Pris
e en charge médicamenteuse
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Préopératoire
Contrat de soins
Établir les objectifs de l'hospitalisation   
En acceptant de les limiter si le patient le
désire à ce pourquoi il consulte. L'équipe
soignante s'engage    A prévenir l'état de
manque    A traiter la douleur et
l'anxiété    A informer le patient (choix
thérapeutiques, délais) Le patient s'engage   .
A la franchise lors de l'interrogatoire et des
soins   A ne pas recourir à des produits non
prescrits    A accepter un certain inconfort
lors des phases d'adaptation
thérapeutique    A ne pas entrer dans une
logique de chantage
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Préopératoire
Consultation préanesthésique
Urgences souvent (Abcès, fractures, plaies
par arme blanche ou à feu)
Interrogatoire -Ancienneté de la toxicomanie -Produits consommés, fréquence dosage des prises, heure de la dernière prise -ATCD pathologiques (infectieux ) -Statut sérologique
Examen clinique -Signes d'imprégnation ou d'état de manque -Signes de complications de la toxicomanie
Examens complémentaires Aucun bilan paraclinique nest obligatoire Fonction des données de l'interrogatoire, de l'examen clinique et la chirurgie envisagée.
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Préopératoire
Examens complémentaires recommandés
ECG si absorption de cocaïne ou
d'ecstasy, Bilan hépatique si suspicion
d'atteinte hépatique. Bilan dhémostase
Thrombopénie induites par cocaïne carence vit
K ) Sérologies avec accord du patient
Radiographie pulmonaire indications larges
ASP si suspicion d'ingestion de sachets
(cocaïne) TDM cérébral si troubles de la
conscience,convulsions Toxiques si doute sur
les consommations du patient
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Préopératoire
Prise en charge médicamenteuse
Héroïnomane en phase aiguë d'intoxication
Héroïnomane non traité en phase de sevrage
Héroïnomane substitué
Héroïnomane sevré
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Préopératoire
Prérequis
Pas de sevrage volontaire ou non en prévision
dune chirurgie
Ration morphinique de base pour pallier l'état de
manque (dose  substitution ) ration
nécessaire pour traiter la douleur
Antalgiques périphériques systématiques
BZD à ½ vie longue indispensable si
co-intoxication (Sd sevrage sévère)
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Préopératoire
Héroïnomane en phase aiguë d'intoxication
Aucune préparation à l'intervention Si overdose
Intubation ventilation
Proscrire naloxone
Préopératoire
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Préopératoire
Héroïnomane non traité en phase de sevrage
Titration par incréments de (5 à 8 mg) Jusquà
sédation signes de manque et douleur
Estimation dose réelle quotidienne héroïne
Dose quotidienne héroïne consommée X 10 à 50
Dose substitution de base morphine Dose
réelle quotidienne dhéroïne X 2
Fractionnée/4h S/C, IM PSE
Dose substitution de base morphine Dose
titrée/4h S/C, IM PSE
Associer BZD
Associer BZD
Risque de surdosage
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Héroïnomane substitué
Éviter ou limiter BZD
Subutex
Méthadone
Urgence Voie orale impossible
ALR prévue Chirurgie peu douloureuse (EVA 4)
AG prévue Chirurgie douloureuse Voie orale
impossible
chirurgie réglée
Dose habituelle le matin
Morphine aux mêmes doses si voie orale
impossible Fractionnée/4h S/C
Doses habituelles le matin supplement de
buprénorphine S/C
Morphine S/C Fractionnée/4h
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Héroïnomane sevré
Risque réel de voir réapparaître une dépendance
(20 ) Risque important avec morphiniques de
forte affinité Privilégier ALR Eviter
morphiniques Utiliser analgésiques non
morphiniques Utiliser clonidine, neuroleptiques
ou BZD Eviter BZD ½ vie longue (Tranxène 50,
Rohypnol) 
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Etape peropératoire
Peropératoire
Difficultés d'abord veineux -Induction
sévoflurane -indications larges VVC si
chirurgie moyenne ou majeure.
Prévention des accidents par exposition au
sang -Pas de réalisation systématique de
sérologies -Strict respect des précautions
universelles
Appareil d'anesthésie protégé par filtre
antibactérien et antiviral efficace.
Choix de lanesthésie
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Peropératoire
Choix de lanesthésie
En urgence tout toxicomane Estomac plein
quelle que soit l'heure de sa dernière prise
alimentaire. (Effet des opiacés, stress et
douleur, tabac).
Préférer ALR si possible Permet de dissocier le
traitement de létat de manque et celui de la
douleur Effet analgésique per et surtout
postopératoire Privilégier ALR avec cathéter
postop si chirurgie importante Eviter produits
adrénalinés si prise récente de cocaïne
(réaction adrénergique)
Anesthésie générale Si indispensable pour lacte
Chirurgical Si acte bref et peu douloureux Si
désir du patient de dormir Privilégier
morphiniques de forte Affinité ( Alfentanil,
sufentanil)
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Chez le cocaïnomane
Eviter les Situations dhypercatécholaminémie
circulante 
Risque HTA, Angor, IDM, Trouble du rythme,
dissection aortique
Patients anxieux, algiques ou agités Anesthésie
légère Anesthésiques arythmogènes (halothane) ou
sympathomimétiques (kétamine) Administration de
catécholamines exogènes (éphédrine, infiltration
d'adrénaline)
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Etape postopératoire
Si AG
Si ALR
Titration morphine Dose titrée/4h S/C, IM
PSE
Maintenir cathéter si douleur importante
Morphine ration de base
Propacétamol AINS BZD
Propacétamol AINS BZD
Retour progressif ration morphine de base
Reprise du traitement substitutif habituel
(Méthadone Subutex) Analgésiques non
morphiniques
Equipe spécialisée psychiatre
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Conclusion
La prise en charge périopératoire d'un patient
toxicomane est médicalement et psychologiquement
difficile
Cette dernière s'est considérablement
dédramatisée depuis la généralisation des
programmes de substitution
En définitive, elle repose surtout sur la
formation et l'information de tous les
intervenants concernés
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Anesthésie et VIH
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Anesthésie et interférences médicamenteuses
2 familles dantirétroviraux
Inhibiteurs de la transcriptase inverse
Antiprotéases
Zidovudine (AZT, Rétrovir) Didanoside (ddI,
Videx) Zalcitabine (ddC, Hivid) Lamivudine
(3TC, Epivir), Stavudine (d4T, Zérit)
Ritonavir (Norvir) Saquinavir (Invirase) Indinav
ir (Crixivan) Nelfinavir (Viracept).
Analogues nucléosidiques
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Inhibiteurs de la transcriptase inverse
Peu d'interactions médicamenteuses en dehors de
lAZT
AZT ? métabolisme hépatique avec
glucuroconjugaison Eviter médicaments inhibant
la glucuroconjugaison de lAZT ? Potentialisation
des effets indésirables
Antibiotiques Pénicilline G, amoxicilline, pipéracilline, céfopérazone, chloramphénicol, vancomycine, rifampicine
Antifongiques Miconazole
Anticonvulsivants Phénobarbital, carbamazépine, phénytoïne, acide valproïque
Quinidine
AINS Phénylbutazone, kétoprofène
Uricosurique Probénécide
Hypnotiques Propofol (Aucun cas de retentissement clinique rapporté dans la littérature)
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Antiprotéases
Potentiel d'interaction avec tous les médicaments
Peu de médicaments de l'anesthésie testés.
Inhibiteurs du cytochrome P4503A4 (CYP3A4) Et
autres cytochromes (CYP2D6, CYP2C19 , P450
Médicaments interdits Avec
toutes les antiprotéases Rifampicine, cisapride
et alcaloïdes de l'ergot de seigle, midazolam et
triazolam, astémizole et terfénadine Avec le
ritonavir  Mépéridine, piroxicam, propoxyphène,
amiodarone, encainide, flécainide, propafénone,
quinidine et dérivés, bépridil, clorazépate,
diazépam et zolpidem
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Principaux effets indésirables des inhibiteurs de
la transcriptase inverse
Hématologique Anémie, leucopénie,thrombopénie
Digestif Nausées, vomissements, ulcérations buccales,douleurs abdominales, diarrhée, pancréatite, hépatotoxicité
Neurologique Myopathie, neuropathies périphériques
Principaux effets indésirables des Antiprotéases
Digestif Nausées, vomissements, diarrhée,douleurs abdominales, pancréatite, hépatotoxicité
Neurologique Paresthésies périphériques et péribuccales Perturbations du goût.
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Quels médicaments choisir pour l'anesthésie ?
Médicaments n'interférant par avec le métabolisme
des analogues nucléosidiques et des
antiprotéases.
Eviter
Utilisables
Thiopental Kétamine  Fentanyl, alfentanil,
sufentanil Morphine, (AZT) BZD ( diazépam,
midazolam ) Bupivacaïne
Propofol Etomidate Oxazépam, flunitrazépam,
lorazépam Desflurane Atracurium et
cisatracurium Lidocaine
ALR déraisonnable si neuropathie
périphérique (complication fréquente des
traitements par analogues nucléosidiques)
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Quand interrompre et reprendre le traitement
antirétroviral
Pas de consensus
Arrêt ? Ascension rapide de la charge virale Mais
reprise du traitement ? retour à l'état
antérieur.
En l'absence de stratégie validée
Continuer les antirétroviraux jusqu'à la
prémédication  Réintroduction des
antirétroviraux dès la reprise du transit si
l'arrêt du transit se prolonge ? AZT IV éventuel

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RISQUE INFECTIEUX AU BLOC OPÉRATOIRE
Grande susceptibilité des patients VIH
vis-à-vis d'infections nosocomiales
Règles rigoureuses d'asepsie
Infections opportunistes ( tuberculose) ?
transmission aérienne.
Intercaler filtre bactérien et antiviral efficace
Changer matériel de ventilation y compris
circuits après lAG Éviter le passage en SSPI
Prévention des accidents dexposition aux
sang Respect des précautions universelles Si
chimioprophylaxie indiquée délai le court
possible (lt 6 h)
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Risque de transmission virale
VIH 0,3  après effraction cutanée 0,04  lors d'une projection sur une muqueuse
VHC 3  (10 fois supérieur)
VHB 30 
la charge virale du patient semble un élément
important.
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Conclusion
Nombreuses interférences médicamenteuses avec
les antirétroviraux
Eviter larrêt des antirétroviraux autant que
possible
Prévention des risques infectieux
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Héroïne et grossesse

• Tant la poursuite de la consommation d'héroïne
  que le sevrage sont dangereux
• ? Avortements spontanés
• ? Sevrages fœtaux in utero et à la naissance,
• ? Retards de croissance intra-utérins.
• la substitution améliore le pronostic
  obstétrical.
• ? 1 000 et 2 000 grossesses par an sous Subutex
• ? 160 à 320 sous méthadone
• Nombreuses inconnues
• ? Choix du produit de substitution
• ? Traitement du sevrage du nouveau-né
• ? Allaitement
• Accouchement ou la césarienne
• ? Maintenir la substitution relais par morphine
  si besoin.
• Proposer analgésie péridurale chaque fois que
  possible.

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Equivalences

• 8 mg subutex
• 60 mg méthadone
• 60 mg morphine
• 30 mg héroïne

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(No Transcript)
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Produit Spécialité Présentation Doses usuelles Cadre d'utilisation
Méthadone   Sirop monodoses 510204050 mg 40-80 mg/j 1 prise/jourDébut 20-30 mg/j adapter AMM pour la substitution Primoprescription uniquement dans centre de substitution agréé
Buprénorphine Subutex Cp sublinguaux 0,4 2 8 mg Début 0,8 à 2 mg/jEntretien 0,8 à 16 mg1 (2) prises/j AMM pour la substitution Primoprescription par tout médecin
Sulfate de morphine Moscontin  Skénan Cp 103060100 mg Gel 103060100 mg 60 à 120 mg/j 2 (3) prises/j Pas d'AMM pour la substitution Tolérés pour le sevrage ambulatoire en médecine de ville
Codéine Néocodion Cp 15 mgSirop 16 mg 0,9 à 1,8 g/j3 à 4 prises/j Automédication tolérée
Codéine paracétamol Efferalgan,Dafalgan-codéine Cp 22,5 mg codéine 500 mg paracétamol   Automédication. Toxicité hépatique du paracétamol
 
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La mise à disposition d'agonistes par voie orale
(méthadone, morphines orales de cinétique longue
et brève) pour la période périopératoire
pourrait résoudre en partie ces difficultés,
mais elle ne dispose pas de cadre légal et n'est
pas documentée actuellement