Les Pathologies prostatiques

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Les Pathologies prostatiques

• Pr. Ag. Yassine Nouira
• Service dUrologie, Hôpital La Rabta

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Hypertrophie bénigne de la prostate
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Introduction

• La tumeur bénigne la fréquente chez lhomme
• 3ème maladie en termes de dépenses de santé dans
  les pays industrialisés
• 70 des hommes recevront au cours de leur vie un
  traitement pour lHBP

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• 25 des hommes qui vivent jusquà 75 ans
  nécessiteront un geste chirurgical sur lHBP
• Lincidence est directement liée au
  vieillissement
• Présente histologiquement chez 90 des hommes
  au-delà de 80 ans

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Anatomie zonale de la prostateMc Neal 1980
Zone centrale
Zone de transition (ZT)
Zone des glandes périurethrales
Zone périphérique (ZP)
Zone fibromusculaire antérieure
Hypertrophie bénigne de la prostate ZT
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Etiologies

• Mal connues
• 2 conditions requises
• Age
• Fonction androgénique correcte
• Perturbation des mécanismes de lapoptose et des
  facteurs de croissance sont évoqués.

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Etiopathogénie
Linfundibulisation du col réalise un véritable
entonnoir mictionnel, les forces dexpulsion sont
dirigées vers le centre de lentonnoir flux
laminaire
HBP perturbe linfundibulisation du col les
forces dexpulsion ne se font plus dans laxe de
lurètre ? perte de charge et la formation de
turbulences
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Physiopathologie

• Obstruction ? hypertrophie du détrusor (HD)
• Au début phase compensée
• HD adaptée a leffort supplémentaire
• Troubles mictionnels
• A la longue phase décompensée
• Fibrose musculaire, RPM
• Distension vésicale, miction par regorgement
• Insuffisance rénale

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Le retentissement de lHBP sur la vessie
Hypertrophie du détrusor
diverticules vésicaux
Évacuation vésicale incomplète RPM
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Le retentissement de lHBP sur le haut appareil
urinaire
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Complications de lHBP
Lithiase vésicale
Insuffisance rénale due à la dilatation des
voies urinaires supérieures
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Infection urinaire
Hématurie
Rétention vésicale complète
Rétention vésicale incomplète miction par
regorgement
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Diagnostic et recommandations
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Découverte fortuite (TR)
Diagnostic
HBP symptomatique
HBP compliquée
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La symptomatologie
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Symptômes obstructifs
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Symptomes irritatifs
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(No Transcript)
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• Les questions 1, 3, 5 et 6 font référence à
  lélément obstructif
• Les questions 2, 4, et 7 font référence à
  lélément irritatif
• 0 7 peu symptomatiques
• 8 19 modérément symptomatiques
• 20 35 symptômes sévères

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Le toucher rectal

• Hypertrophie prostatique lisse, globuleuse, bien
  limitée, régulière, homogène, élastique et
  indolore.
• Le sillon médian est souvent effacé, les sillons
  latéraux sont creusés.
• Appréciation subjective du poids de la prostate.

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5ème Consultation Internationale de lHBP Paris,
Juin 2000
Examens recommandés lors du bilan initial
Tests optionnels
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I. Examens recommandés lors du bilan initial

• Interrogatoire antécédents génito-urinaires
• 2. Quantification des symptômes
• Score symptomatique IPSS
• Score de la qualité de vie
• 3. Examen physique TR
• 4. Analyse durines
• 5. PSA
• 6. Calendrier mictionnel (fréquence, volume)

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II. Tests optionnels

• Débimétrie urinaire (2, gt 150 ml)
• Résidu post-mictionnel
• Etudes pression/débit (patient à faible débit)
• Echographie de la prostate (sus-pubienne ou
  endorectale)
• (si succès du T dépend de lanatomie de la
  prostate, biopsies)
• 5. Imagerie du haut appareil urinaire ( Echo ou
  UIV)
• (infection urinaire, hématurie, lithiase,
  insuffisance rénale)
• 6. Endoscopie du bas appareil urinaire
• (si doute sur choix thérapeutique)

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CAT de base (médecine générale)
T.U.B.A
Troubles mictionnels avec
Bilan initial
TM isolés
Symptômes gênants
Patient non gêné ou ne désirant pas être traité
TR suspect Hématurie PSA Anl. Douleurs,
Infections Globe vésical Pathologie neuro.
Tests optionnels
Référer le patient à un urologue pour
évaluation et T
Discuter options thérapeutiques
Observation
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Traitement
Traitement médical
Méthodes
Traitement chirurgical
Les alternatives à la chirurgie
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Le traitement médical
HBP
Composante mécanique
Composante fonctionnelle
Dépend du volume et de la forme de la prostate
En rapport avec la tension des fibres
musculaires lisses
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Médicaments
a-bloquant
Inhibiteur de 5a-réductase
Phytothérapie
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Les alpha-bloquants

• Diminuent le tonus de lurètre et de la capsule
  prostatique par la relaxation des fibres
  musculaires lisses
• Réduisent linstabilité vésicale

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Les alpha-bloquants
Alfuzosine
Doxazosine
Tamsulosine
Térazosine
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Inhibiteur de la 5a-réductase
Inhibiteur de la 5a-réductase
Suppression de 80 du DHT intracytoplasmique
Réduction du volume prostatique
Réduction de la résistance
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Inhibiteurs de la 5a-réductase
Finastéride
Chibroproscar
Dutastéride
Avodart
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Phytothérapie
Pygeum africanum
Serenoa repens

• Mode daction mal connu
• effet anti-oestrogénique, anti-androgénique,
• (-) 5aR, (-) facteurs de croissance.

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Le traitement chirurgical
Chirurgie endoscopique
Chirurgie à ciel ouvert
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Traitement de lHBP

• Surveillance clinique
• Hygiène de vie
• Médicaments à éviter
• Traitement médicamenteux
• Alpha-bloquants
• Inhibiteurs de la 5a-réductase
• Traitement instrumental
• Dilatation de lurèthre prostatique
• Prothèse intraprostatique
• Traitement chirurgical
• Nouvelles thérapeutiques

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Traitement chirurgical

• Adénomectomie transvésicale Adénome gt 60gr

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Traitement chirurgical

• Résection endoscopique
• petit adénome lt 60 gr
• Problème déjaculation rétrograde

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Traitement chirurgical

• Incision trigono-cervico-prostatique
• Sujet jeune avec un petit adénome scléreux (lt40
  gr) gênant et redoutant léjaculation rétrograde
• Sujet âgé en mauvais état général porteur dun
  petit adénome

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Indications thérapeutiques

• Patient peu symptomatique surveillance
• Patient modérément symptomatique TT
  médicamenteux
• HBP compliquée ou ne répondant pas au TT médical
  chirurgie en tenant compte des caractéristiques
  du patient et de la prostate

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Traitement chirurgical

• Indiqué si
• RVC
• Infections urinaires récidivantes
• Hématurie macroscopique
• Calculs vésicaux
• Gros diverticules
• Important résidu post mictionnel
• Insuffisance rénale

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Le Cancer de la prostate
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Modalités diagnostiques

• Combinaison TR PSA
• Echographie endorectale non indiquée dans le
  dépistage (faible valeur prédictive positive)

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PSA et diagnostic du cancer prostatique

• Marqueur de pathologie prostatique et non de
  cancer
• PSA élevé nimplique pas un cancer prostatique
• Valeur seuil 4 ng/ml controversée
• Tendance actuelle à faire baisser ce seuil au
  prix de réaliser des biopsies prostatiques
  inutiles

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Densité du PSA, Vélocité du PSA, PSA libre
Améliorent la spécifié du PSA

• Densité du PSA PSA/ Volume prostate Nl lt
  0,15
• Vélocité du PSA doit être lt 0,75 ng/ml/an
• PSA libre/ PSA total gt25 ? HBP
• lt 15 ? KP !!

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Biopsies prostatiques
50-59 ans gt 2,5 60-70 ans gt 4
PSA
Taux de PSA et/ou TR anormal
KP ?
Zones suspectes Biopsies randomisées
Echo. endorectale Biopsies prostatiques
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Indications de la biopsie prostatique

• Espérance de vie gt10 ans
• TR anormal avec ou sans PSA élevé
• PSA élevé

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Traitement du cancer prostatique localisé

• Expectative armée
• Prostatectomie radicale
• Radiothérapie externe
• Brachythérapie

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Expectative armée

• Justificatif
• Risque dADK prostatique tout au long de la vie
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• Risque de mort par ADK prostatique tout au long
  de la vie dun homme 3

Sakr et al. Eur Urol 1997
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• Usage du PSA
• 1/3 patients traités par prostatectomie
  radicale ont une tumeur de faible volume (lt0.5
  ml) et de bas grade peu
  probable que ce cancer tue ces malades

Horan et al BJU Int 2000
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• Expectative armée minimiser les risques de
  surtraiter les patients porteurs de cancers non
  significatifs
• Premiers signes de progression traitement

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Indications de la surveillance

• Pt1c, PSA densité lt0.15 ng/ml/cm3
• Critères négatifs
• Gleason 7
• Un Gleason 4 ou 5
• 3 carottes biopsiques positives (/12)
• gt50 ADK sur une carotte

Carter et al J Urol 2002
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Surveillance (armée)

• PSA PSAL TR / 6 mois
• EER biopsie / an (12 carottes)

Carter et al J Urol 2002
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Indications dune intervention thérapeutique

• Découverte à la biopsie
• Gleason 7
• Un Gleason 4 ou 5
• 3 carottes biopsiques positives (/12)
• gt50 ADK sur une carotte

Carter et al J Urol 2002
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Prostatectomie radicale

• Traitement de référence
• A ciel ouvert rétropubienne / périnéale
• Laparoscopique
• Complications saignement plaie rectale -
  incontinence - impuissance

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Radiothérapie externe

• Résultats à 10 ans comparables à la
  prostatectomie radicale
• Radiothérapie conformationelle doses plus
  élevées, efficacité plus élevée, effets
  secondaires réduits

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Brachythérapie

• Patients avec un pronostic favorable
• PSA lt 10ng/ml
• Gleason 6
• Stade Pt2a
• Complications RVC, fistule uréthrorectale,
  diarrhé, tenesmes, rectorragies, hémospermie,
  trouble érectiles

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Cryochirurgie

• Azote liquide ou Argon
• Sondes introduites en transpérinéal
• Contrôle par échographie endorectale
• Réchauffage uréthral

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Traitement du cancer prostatique localement avancé

• Prostatectomie radicale
• Radiothérapie externe
• Hormonothérapie

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Hormonothérapie

• Castration chirurgicale
• Castration chimique ( analogues LHRH)
• Continue
• intermittente

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Problème de léchappement hormonal

• Elévation continue du taux de PSA avec un taux de
  testostéronémie très faible
• Pronostic fâcheux survie lt20mois
• Taxanes paclitaxel docétaxel
• Association docétaxel prédnisone
• Réduction du PSA de 50
• Amélioration de la survie

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Cancer de la prostate et métastases osseuses

• Biphosphonates
• Réduction de la symptomatologie douloureuse
• Réduction du risque de fractures osseuses
• Radiothérapie systémique
• Strontium
• Samarium

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La prostatite aigue
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• Inflammation prostatique dorigine bactérienne
• Douleurs pelviennes ou sus-pubiennes
• BM, dysurie, Pollakiurie, RVC
• Fièvre, frissons
• Traitement ATB

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Conclusions

• HBP Problème de santé publique
• Importante répercussion économique
• Prise en charge codifiée Consensus
• Implication de la médecine générale

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Conclusions

• PSA révolution dans le dépistage du cancer de la
  prostate mais risque de surtraitement des petits
  cancers
• Prostatectomie radicale traitement de référence
  dans le cancer localisé
• Cancer évolué Hormonothérapie