CANCERS RADIO-INDUITS

1

• CANCERS RADIO-INDUITS
• J.M. COSSET Institut Curie, Paris

2
CANCERS RADIO-INDUITS (1)

• Introduction
• Premières observations
• Explosions atomiques
• Irradiations médicales
• Travailleurs du nucléaire
• Tchernobyl
• Populations autour des installations nucléaires
• Conclusions

3
Cancers radio-induits (2)

• Introduction
• Description factuelle des cancers radio-induits
• Le problème des extrapolations (aux faibles et
  très fortes doses) ne sera pas détaillé ici

4
Cancers radio-induits (3)
Premières observations 1902 Frieben
premier cas de cancer cutané sur radiodermite
(technicien de 33 ans qui testait les tubes à
rayons X... sur sa main)
5
Cancers radio-induits (4)

• Premières observations
• Premières décennies du siècle les pionniers de
  la radiologie paient un lourd tribut, en terme de
• leucémies / myélodysplasie
• cancers cutanés (essentiellement)

6
Cancers radio-induits (5)

• Premières observations
• Lexemple de la famille CURIE
• Marie Curie meurt en 1934, non de leucémie, mais
  probablement danémie réfractaire ou de
  myélodysplasie...
• Irène Joliot-Curie meurt en 1956 de
  lacutisation dune leucémie myéloïde chronique

7
(No Transcript)
8
(No Transcript)
9
Cancers radio-induits (6)

• Premières observations
• Les médecins radiologistes
• 1944 les leucémies représentent
• 4,6 des causes de décès chez les radiologistes
• 0,4 chez les autres médecins...

10
Cancers radio-induits (7)

• Premières observations
• Le monument Roentgen érigé en 1936 aux
  martyrs des radiations
• 169 noms gravés
• On en rajoute 191 en 1959...
• La France, avec 65 noms, a payé le plus lourd
  tribut

11
(No Transcript)
12
Cancers radio-induits (8)

• Premières observations
• Les mineurs
• La Maladie des Montagnes faisaient des ravages
  bien avant la découverte des rayons X et de la
  radioactivité
• En 1879, on découvre quil sagit de cancers du
  poumon
• 1913 42 des décès colligés chez les mineurs
  entre 1875 et 1912 sont liés à un cancer
  broncho-pulmonaire

13
Cancers radio-induits (9)

• Premières observations Les mineurs (suite)
• Le rôle du radon est suspecté dès 1921
• Ce rôle sera confirmé par la suite la courbe de
  lincidence des cancers en fonction de la dose,
  est linéaire (étude sur 68.000 mineurs et 1,2
  millions de personnes-années dobservation)
• Rôle favorisant du tabagisme associé

14
Le radon  domestique  responsable de cancers
du poumon ?

• Voir Lubin ( Int.J Cancer 2004)
•  Risk of lung cancer and residential radon in
  China  
• Suggests that   long-term radon exposure at
  concentrations found in many homes increases lung
  cancer risk 

15
Cancers radio-induits (10)

• Premières observations
• Les peintures au radium
• chez 1700 peintres de cadrans luminescents, 48
  décès par ostéosarcomes mandibulaires
• Augmentation très significative de cette tumeur
  spontanément fort rare...

16
Cancers radio-induits (11)

• Explosions atomiques
• 6 août 1945 Hiroschima
• 9 août 1945 Nagasaki
• 1947 création de lAtomic Bomb Casualties
  Commission (ABCC)
• 1990 se transforme en Radiation Effect
  Research Foundation RERF (avec un budget de
  20 millions de dollars et 400 personnes
  employées)

17
Cancers radio-induits (12)

• Explosions atomiques Les Leucémies
  86.000 personnes surveillées de 1950 à 1985
• 156 leucémies attendues
• 231 observées (excès absolu 75 cas)

18
Cancers radio-induits (13)

• Les explosions atomiques Les leucémies la
  chronologie
• excès observé dès 2 - 3 ans
• pic à 8 - 10 ans
• Diminution du risque ensuite

19
Cancers radio-induits (14)

• Les explosions atomiques
• Les leucémies la dose
• Dans la série 1950-1985 rien de significatif au
  dessous de 200 mSv
• Courbe dose-effet concave vers le haut
  (fonction quadratique ou linéaire quadratique
  ??)

20
Cancers radio-induits (15)

• Les explosions atomiques Les tumeurs solides
  (1950-1985) - 3 groupes
• Augmentation certaine du risque oesophage,
  estomac, colon, poumon, sein, myélome
• Augmentation probable vessie, utérus, ovaires,
  SNC
• pas daugmentation détectée rectum, foie,
  prostate, lymphomes (sauf myélome)

21
Cancers radio-induits (16)

• Les explosions atomiques
• Tumeurs solides Dans la série 1950-1985
• 6581 cas attendus
• 6887 observés (excès absolu 306 cas)

22
Cancers radio-induits (17)

• Les explosions atomiques
• Tumeurs solides chronologie
• Temps de latence plus important que pour les
  leucémies
• Décroissance du risque à très long terme pour les
  sujets irradiés jeunes
• Pas de décroissance pour les autres...

23
Cancers radio-induits (18)

• Les explosions atomiques
• Tumeurs solides la dose
• rien de significatif au dessous de 200-500 mSv
• Relation dose-effet compatible avec une relation
  linéaire

24
Cancers radio-induits (19)

• Les explosions atomiques
• Les données les plus récentes (Pierce 1996)
• Par rapport aux séries précédentes
• 5 années de suivi supplémentaire
• 10.000 survivants non pris en compte précédemment
• Méthode danalyse différente

25
Cancers radio-induits (20)

• Les explosions atomiques Pierce 1996
  Les leçons à tirer (Bard, Laurier et Tirmarche
  1996)50 ans après, encore un excès de décès par
  cancer
• tumeurs solides 25 des décès en excès dans
  les 5 dernières années
• Leucémies seulement 3 cas en excès dans les 5
  dernières années

26
Cancers radio-induits (21)

• Les explosions atomiques Pierce 1996
  Les leçons à tirer (suite)
• Coefficients de risque relatif (RR) très proches
  des précédentes évaluations
• Diminution du RR avec le temps pour les irradiés
  avant l'âge de 10 ans
• Leucémies Relation dose-effet toujours non
  linéaire pas de recherche dune dose seuil...

27
Cancers radio-induits (22)

• Les explosions atomiques Pierce 1996
  Les leçons à tirer (suite et fin)
• Pour les tumeurs solides, le niveau le plus
  faible au dessus duquel une relation
  significative entre dose et effet peut être
  observée est de 50 mSv (rôle probable de
  laugmentation de la puissance statistique)
• Ce chiffre a fait l'objet de sérieuses
  controverses dans la littérature...

28
Dernière révision dosimétrique ( DS02, Preston,
Radiat.Res. 2004)

• Effect of recent changes in atomic bomb survivor
  dosimetry on cancer mortality risk estimates.
• The data used here extend the last reported
  follow-up for solid cancers by 3 years, with a
  total of 10,085 deaths, and extends the follow-up
  for leukemia by 10 years, with a total of 296
  deaths. For both solid cancer and leukemia,
  estimated age-time patterns and sex difference
  are virtually unchanged by the dosimetry
  revision.

29
Dernière révision dosimétrique ( DS02, Preston,
Radiat.Res. 2004)

• The apparent shape of the dose response is
  virtually unchanged by the dosimetry revision,
  but for solid cancers, the additional 3 years of
  follow-up has some effect. In particular, there
  is for the first time a statistically significant
  upward curvature for solid cancer on the
  restricted dose range 0-2 Sv.

30
Cancers radio-induits (23)

• Les explosions atomiques
• Une augmentation du risque de certaines tumeurs
  (surtout thyroïde et leucémies) a aussi été
  observée après les essais américains
• du Pacifique (Iles Marshall)
• du Névada

31
Cancers radio-induits (24)
Cancers liés aux irradiations médicales

• 1/ Les irradiations à visée diagnostique
• Doses délivrées en général très faibles
• Très peu de données publiées
• Peu dimplication des radiodiagnosticiens en
  radioprotection jusquà une date récente...

32
Cancers radio-induits (25)
Cancers liés aux irradiations médicales

• 2/ Les irradiations à visée diagnostique
• Boice (1991) rapporte une augmentation
  significative du taux de cancers du sein après
  radioscopies répétées pour tuberculose (mais
  doses importantes)

33
Cancers radio-induits (26)
Cancers liés aux irradiations médicales

• 1/ Les irradiations à visée diagnostique
• - le THOROTRAST
• suspension doxyde de thorium
• utilisé comme produit de contraste
• jusquaux années 50
• Fixation foie et moelle osseuse induction de
  cancers du foie et de leucémies
• Etude danoise récente 55 de cancers du foie
  après 50 ans (!)

34
Cancers radio-induits (27)
Cancers liés aux irradiations médicales

• 1/ Les irradiations à visée diagnostique
• la MAMMOGRAPHIE
• en cas de prédisposition génétique au cancer du
  sein, le risque serait plus élevé, (mais ce point
  reste actuellement discuté)
• Même avec les hypothèses les plus pessimistes,
  les calculs montrent que les bénéfices de la
  mammographie excèdent (et de loin) les risques !

35
Cancers radio-induits (28)
Cancers liés aux irradiations médicales

• 2/ Les irradiations thérapeutiques daffections
  non cancéreusesTrès utilisées jusquaux années
  50-60, dans de multiples indications
• Plus rares actuellement Malformations
  artério-veineuses, adénomes hypophysaires,
  dégénérescence maculaire liées à lâge (?),
  curiethérapie endo-vasculaire pour prévenir les
  resténoses après angioplastie (?)

36
Cancers radio-induits (29)
Cancers liés aux irradiations médicales

• 2/ Les irradiations thérapeutiques daffections
  non cancéreuses
• La SPONDYLARTHRITE ANKYLOSANTE
• 14.000 patients
• Irradiés sur le rachis en totalité
• Dose 2 à 6 Gy
• Fréquence globale des leucémies x 5
• Le risque augmente avec la dose

37
Cancers radio-induits (30)

• Cancers liés aux irradiations médicales
• 2/ Les irradiations thérapeutiques des affections
  non cancéreuses
• HYPERTROPHIE THYMIQUE de lenfant
• Indication fréquente jusquaux années 50
• Détection dune augmentation du risque de cancers
  de la thyroïde
• Plus récemment augmentation de lincidence des
  cancers du sein dans ces cohortes

38
Cancers radio-induits (31)

• Cancers liés aux irradiations médicales
• 2/ Les irradiations thérapeutiques daffections
  non cancéreuses
• PATHOLOGIES BENIGNES DU SEIN (Mattson 1995)
• 3090 femmes
• Irradiées pour lésions bénignes du sein
• Entre 1925 et 1961
• Dose moyenne 5,8 Gy
• Augmentation du risque de cancer du sein
• Relation paraissant linéaire entre dose et
  incidence

39
Cancers radio-induits (32)

• Cancers liés aux irradiations médicales
• 2/ Les irradiations thérapeutiques daffections
  non cancéreusesLA TEIGNE (tinea capitis)
• Problème particulièrement étudié en Israël (Ron
  1988)
• 17.000 enfants irradiés entre 1949 et 1960 en
  Israël
• Dose moyenne à lencéphale 1,5 Gy
• Risque de tumeurs cérébrales x 8,4
• Forte corrélation avec la dose reçue

40
(No Transcript)
41
Cancers radio-induits (33)

• Cancers liés aux irradiations médicales
• 2/ Les irradiations thérapeutiques daffections
  non cancéreusesLA TEIGNE (tinea capitis)
• Expérience tunisienne irradiation jusquaux
  années 60
• Détection dune haute fréquence de cancers
  étendus du cuir chevelu en territoire irradié

42
(No Transcript)
43
Cancers radio-induits (33-1)

• Cancers liés aux irradiations médicales
• 2/ Les irradiations thérapeutiques daffections
  non cancéreuses
• Les angiomes cutanés 14 351 enfants traités
  en Suède entre 1920 et 1965 , par Radium, Rayons
  X ,applicateurs Beta ou faisceaux délectrons.
• ...Statistically significant increase risk for
  breast cancer, thyroïd cancer and intracranial
  tumours.
• Abstract 12, S6, 2nd Estro Meeting for
  non-malignant diseases, Radiother Oncol , Vol 71,
  Suppl 1 , April 2004

44
Cancers radio-induits (34)

• Cancers liés aux irradiations médicales
• 3/ Radiothérapie des tumeurs malignes
• Problème des cancers radio-induits après
  irradiation ... de cancers prise de conscience
  récente
• car nécessitait
• de grandes séries de patients
• suivies très longtemps...

45
Cancers radio-induits (35)

• Cancers liés aux irradiations médicales
• 3/ Radiothérapie des tumeurs malignes
• Pour certains cancers (guérissables), le
  risque a pu être évalué
• Le modèle La Maladie de Hodgkin

46
(No Transcript)
47
(No Transcript)
48
(No Transcript)
49
(No Transcript)
50
Cancers radio-induits (36)

• Cancers liés aux irradiations médicales
• 3/ Radiothérapie des tumeurs malignes
• Maladie de Hodgkin base de données
  internationale (IDHD) 14.707 patients
• 2,8 fois plus de tumeurs secondaires observées
  quattendu dans une population de même structure
  dâge et de sexe

51
Cancers radio-induits (37a)

• Cancers liés aux irradiations médicales
• 3/ Radiothérapie des tumeurs malignes
• Maladie de Hodgkin expérience de lIDHD
• Les leucémies secondaires surtout liées à la
  chimiothérapie (moutarde à lazote)
• Les tumeurs solides secondaires surtout liées à
  létendue de lirradiation

52
Cancers radio-induits (37b)

• Cancers liés aux irradiations médicales
• 3/ Radiothérapie des tumeurs malignes
• Maladie de Hodgkin quelques RR (Risques
  Relatifs)
• Cancers broncho-pulmonaires 1,9 à 7,7
• Cancers du sein 1,4 à 4,1
• Cancers de la thyroïde 2,4 à 68
• Cancers digestifs 1,2 à 10 (linite plastique
  )
• Tumeurs osseuses 4,5 à 106 etc...

53
Cancers radio-induits (38)

• Cancers liés aux irradiations médicales
• 3/ Radiothérapie des tumeurs malignes
• Maladie de Hodgkin Tumeurs solides secondaires
• La dose dirradiation Les doses élevées
  (30-40 Gy) paraissent plus carcinogènes que
  les doses faibles (10-20 Gy), pour le
  poumon, le sein et la thyroïde, dans des
  articles récents

54
Cancers radio-induits (39)

• Cancers liés aux irradiations médicales
• 3/ Radiothérapie des tumeurs malignes
• Maladie de Hodgkin Tumeurs solides secondaires
• Cofacteurs en cause
• chimiothérapie associée
• Tabagisme () (surtout pour le cancer
  broncho-pulmonaire)

55
Cancers radio-induits (40)

• Cancers liés aux irradiations médicales
• 3/ Radiothérapie des tumeurs malignes
• Maladie de Hodgkin Tumeurs solides secondaires
• Rôle de lâge ()
• Risque relatif pour le cancer du sein secondaire
• au delà de 30 ans 4,4
• 20 - 29 ans 17
• moins de 20 ans 38
• Dans une série pédiatrique, le RR atteint 75 !

56
Cancer du sein après MDH voir Travis et al.,
JNCI, 2005, 97 (19)

•  For an HL survivor who was treated at age 25
  years with a chest radiation dose of at least 40
  Gy without alkilating agents, estimated
  cumulative absolute risk of breast cancer by age
  35, 45 and 55 years were 1.4 , 11.1 , and 29.0
  , respectively  

57
Cependant

• Le risque de cancer secondaire du sein semble
  plus important après radiothérapie pour Maladie
  de Hodgkin quaprès irradiation d autres cancers
  de lenfant susceptibilité particulière au
  cancer du sein secondaire chez les patients
  atteints de Hodgkin ??
• Guibout et al. , JCO 2005

58
Cancers radio-induits (41)

• Cancers liés aux irradiations médicales
• 3/ Radiothérapie des tumeurs malignes
• Maladie de Hodgkin Tumeurs solides secondaires
• Rôle du suivi ()
• Excès de risque rarement détectable avant 10 ans
• Ne diminue pas après 20-25 ans...

59
Cancers radio-induits (42)

• Cancers liés aux irradiations médicales
• 3/ Radiothérapie des tumeurs malignes
• La radiothérapie du cancer du sein
• Quelques sarcomes radio-induits en territoire
  irradié
• Augmentation des cancers broncho-pulmonaires
  après irradiation de la chaine mammaire interne
  risque x 3 chez non fumeuses x 33
  chez fumeuses (Neugut 94)
• Le risque de cancer du sein controlatéral reste
  très discuté...

60
Cancers radio-induits (43)

• Cancers liés aux irradiations médicales
• 3/ Radiothérapie des tumeurs malignes
• Irradiation corporelle totale (ICT) avant greffe
  de moelle osseuseRegistre international (IBMTR
  1997)
• 19.229 malades
• Risque de tumeurs solides x 2,1 après ICT
• Mais intervalle de confiance 95 0,6-7,5...
• Le risque augmente significativement avec la dose

61
Cancers radio-induits (44)

• Cancers liés aux irradiations médicales
• 3/ Radiothérapie des tumeurs malignes
• Cancer de prostate Etude de Brenner, 2000
• 51 584 patients irradiés
• 70 539 patients opérés
• Radiothérapie associée à une faible mais
  significative augmentation du risque de tumeur
  solide secondaire (6, p 0,02)
• Essentiellement K vessie et rectum
• Avec plus de 10 ans de recul
• le risque est de 1/70 patients traités

62
Cancers radio-induits (44 bis)

• Cancer de la prostate
• Pickles et Phillips, Radiother.Oncol. 65,145-151,
  2002
•  Overall there was no significant difference
  between observed and expected cancer rates  in
  the group of patients treated by irradiation
• Dans le détail
• Augmentation des cancers coliques et des sarcomes
  dans le groupe RT
• Augmentation des cancers de la vessie et des
  testicules dans le groupe non-RT

63
ICRP/ICRU task group work in progress Second
cancers after radiotherapy

• A large amount of clinical data are now
  available for example
• On Hodgkin s disease
• - 14,000 Patients in the International database (
  1990)
• - 32,591 in the Dores cohort ( 2002)
• With a large number of papers focussing on the
  children problem ( Bathia 1996 and 2003 )

64
Second cancers after radiotherapy

• On breast cancer
• 32,800 patients in the EBCTCG ( 2005)
• 16,705 patients in the Institut Curie study ( in
  Press)
• On prostate cancer
• 141,761 patients in the 1997 Neuguts cohort
• 122,153 patients in the 2000 Brenners study
• 237,775 patients in the 2006 Kendalls study

65
Second cancers after radiotherapy

• On testicular cancers
• - 40,576 patients ( Travis 2006)
• On uterine cervix cancers
• - 86,193 patients ( Kleinermann 1995)
• On ovarian cancers
• - 32,251 patients ( Travis 1996)
• Radiotherapy all sites
• - More than 31,000 patients ( Dörr 2002)
• Only to mention those ones .

66
Second cancers after radiotherapy

• The review of the more recent data on second
  cancers occurring after radiotherapy ( and
  diagnostic exposures in some series ) actually
  confirms the usual clinical experience ,
• according to which the majority of second
  induced cancers occur in or close to the
  high-dose treatment volume ( Hall, IJRO 2006).

67
Second cancers after radiotherapy

• Actually, most available clinical data are
  unable to detect any increase of a second cancer
  risk in areas located far away from the beams (
  when compared with either the general population,
  or non-irradiated patients of the same kind.).
• So, when some models calculate a doubling of
  the risk (with IMRT for example) in those areas,
  it would mean zero ( or a very minor risk ?) x 2,
  resulting in either zero ( or a doubling of a
  very minor risk ?).

68
Second cancers after radiotherapy

• - This important point should be kept in mind
  when comparing different techniques of
  irradiation
• while it is certainly relevant to try to
  calculate the risks linked to the irradiation at
  low doses of large volumes located far away from
  the beams,
• it appears to be at least equally important to
  focus on those areas receiving appreciable
  doses ( MP Little, Int J Radiat Biol, 77, 6,
  745-760 2001), close to the irradiated fields.

69
Second cancers after radiotherapy

• Those clinical data also emphasize the role of
  age,
• with children being much more sensitive to the
  carcinogenic effect of ionizing radiations than
  adults.

70
Second cancers after radiotherapy

• - Another important point is that the relative
  risks tend to be lower in the medical series than
  in the Japanese A-Bomb survivors ( MP Little,
  2001).
• - A similar observation has also been reported by
  Preston (2002) and Rubino ( 2003).
• - The fractionation /protraction of most of the
  therapeutic irradiations, contrasting sharply
  with the extremely brief irradiation linked to
  the atomic bombs, might explain, at least in
  part, such a discrepancy.

71
Second cancers after radiotherapy

• - Other clinical data suggest that the risk of
  second cancer could be different from one
  ( primary) cancer type to another,
• - Maybe due to a specific susceptibility of
  some cancer patients this is particularly true
  for some pediatric cancers, but maybe not only (
  see also ICRP 79 ).

72
Cancers radio-induits (45)

• Cancers liés aux irradiations médicales
• 3/ Radiothérapie des tumeurs malignes
• Limpact des tumeurs secondaires radio-induites
  
• Ce risque doit être pris en compte dans la
  stratégie thérapeutique en cancérologie
• Réduction des volumes irradiés et des doses
  (dans la mesure du raisonnablement possible...)
• risque déjà inclus dans la stratégie pour la
  Maladie de Hodgkin et pour les cancers de
  lenfant .

73
Cancers radio-induits (46)

• Travailleurs du nucléaire
• Dose reçues ont pu varier de quelques mSv à
  plusieurs centaines de mSv
• Débit de dose très différent de celui des
  explosions atomiques...

74
Cancers radio-induits (47)

• Travailleurs du nucléaire
• Difficultés danalyses
• 1/ Nombre élevé dindividus nécessaire
• 2/ Suivi rigoureux et prolongé (temps de latence)
• 3/ Cofacteurs carcinogènes possibles (tabac,
  alcool, carcinogènes chimiques...)
• 4/ Biais liés au recueil des données
• 5/ Précision et fiabilité dosimétrique ? (
  irradiation médicale parallèle non prise en
  compte)
• 6/ Problèmes méthodologiques

75
Cancers radio-induits (48)

• Travailleurs du nucléaire
• Données disponibles en 1992Mortalité par cancer
  inférieure à celle de la population de référence
  (healthy worker effect)
• hétérogénéité selon les sites
• Suggestion dun lien entre irradiation et
  leucémie, myélome et cancer prostatique

76
Cancers radio-induits (49)

• Travailleurs du nucléaire
• 1994 - 1995 Publication de la série du
  C.I.R.C. (Cardis et al) Mortalité par cancer
  étudiée chez
• 95.673 travailleurs du nucléaire
• aux USA, UK et Canada

77
Cancers radio-induits (50)

• Travailleurs du nucléaire
• Analyse du CIRC
• Leucémies (LLC exclue)
• Corrélation significative (p 0,046) avec la
  dose cumulée reçue par les travailleurs (Mais
  cette corrélation nest plus significative pour
  les doses inférieures à 400 mSv)

78
Cancers radio-induits (51)

• Travailleurs du nucléaire
• Analyse du CIRC
• Tumeurs solides
• 31 types de cancers étudiés
• Une corrélation significative entre dose et
  mortalité par cancer na été retrouvée que pour
  le myélome multiple (p 0,037)

79
Cancers radio-induits (51b)

• Travailleurs du nucléaire
• Cardis et al. , BMJ,2005,331,77-80
• 407 391 workers with a total follow-up of 5.2
  millions person years
• ERR for cancers (other than leukemia) 0.97
  per Sv ( CI 0.14 -1.97 )
• ERR for leukemia ( excluding CLL) 1.93
  per Sv ( CI lt0 8.47 )

80
Cancers radio-induits (51c)

• Cardis et al. , BMJ,2005,331,77-80
•  Our estimate suggest that a cumulative exposure
  of 100 mSv would lead to a 9.7 ( 1.4 to 19.7
  ) increased mortality from all cancers excluding
  leukemia The corresponding figure is 19 ( but
  non significant lt0 to 84.7 ) for mortality
  from leukemia excluding CLL We estimate that
  1-2 of deaths from cancer ( including leukemia
  ) among workers in this cohort may be
  attributable to radiation. 

81
Cancers radio-induits (52)

• Tchernobyl
• Tchernobyl (chapitre incontournable)
• Lexcès de cancers de la thyroïde est reconnu et
  indiscutable (surtout chez lenfant)
• Rôle de lI 131 ? Autres radio-iodes ??
• Rôle de lirradiation externe surajoutée ?
• Rôle de la carence en iode des enfants ?
• Excès de risque absolu 4 pour 10.000 par
  Sievert par an (Beral 96)

82
Cancers radio-induits (53)

• Tchernobyl
• Leucémies Aucune augmentation na été détectée
  
• pas dexcès ?
• excès très faible non détectable dans la
  situation sanitaire actuelle ??

83
Cancers radio-induits (54)

• Tchernobyl
• Tumeurs solides (thyroïde exclue) Aucune
  augmentation na été détectée
• pas dexcès ?
• excès non détectable ?
• recul insuffisant ??

84
Cancers radio-induits (55)

• Rapport UNSCEAR 1999 Conclusions
• Mis à part l'augmentation des cancers de la
  thyroïde chez l'enfant, il n'y a aucune évidence
  d'un impact sanitaire majeur lié à l'irradiation
• Aucune augmentation de l'incidence ou de la
  mortalité pour les autres tumeurs solides n'a été
  détectée
• Le risque de leucémie n'est pas augmenté chez
  les liquidateurs ou chez les enfants
• Il n'y a aucune preuve scientifique d'une
  augmentation d'affections non malignes qui
  puisse être liée aux radiations ionisantes

85
Cancers radio-induits (56)

• Autour des installations nucléaires
• Problème soulevé en 1983 en Angleterre par une
  émission télévisée
• "foyer" de leucémie à Seascale (proche du site
  nucléaire de Sellafield, rebaptisé Windscale
  après de sérieux dysfonctionnements)

86
Cancers radio-induits (57)

• Autour des installations nucléaires
• Au milieu d'un impressionnant remue-ménage
  médiatique
• les études scientifiques confirment l'existence
  de plusieurs "foyers" ("clusters") de leucémie
• mais quelle cause ?

87
Cancers radio-induits (58)

• Autour des installations nucléaires
• Première hypothèse (Gardner 1990)
• Exposition professionnelle des pères des enfants
  leucémiques
• Hypothèse actuellement totalement abandonnée

88
Cancers radio-induits (59)

• Autour des installations nucléaires
• Seconde hypothèse
• Rôle d'un agent infectieux au sein de
  populations "migrantes"
• Hypothèse discutée, mais qui pourrait rendre
  compte d'un autre fait troublant ...

89
Cancers radio-induits (60)

• Autour des installations nucléaires
• l'augmentation de l'incidence des leucémies
  dans des sites où la construction d'installations
  nucléaires avaient été envisagée
• mais non concrétisée !...

90
Cancers radio-induits (61)

• Autour des installations nucléaires
• En 1997, des activistes écologistes auto-baptisés
  "Green Audit" réussissent à publier dans le
  British Medical Journal que le taux de leucémies
  est significativement (?) augmenté autour des
  sites nucléaires du Berkshire, nouveau "foyer"
  difficilement explicable par le niveau (très
  faible) de contamination de la région
• (Pas de suite jusqu'à aujourd'hui)

91
Cancers radio-induits (62)

• Autour des installations nucléaires
• En France, la mortalité par cancer autour des
  installations nucléaires fait l'objet d'une
  surveillance étroite de l'INSERM, avec
  publication régulière des données détaillées
• Aucun excès de mortalité par cancer solide
  ou leucémie

92
Cancers radio-induits (63)

• Autour des installations nucléaires
• Ceci rejoint les constatations des
  épidémiologistes canadiens
• Aucun excès de leucémies de l'enfant autour
  des sites nucléaires du Canada

93
Cancers radio-induits (64)

• Autour des installations nucléaires
• Le PSYCHODRAME de LA HAGUE
• 1993 première publication d'un "foyer" (?) de
  leucémie de l'enfant dans un canton proche de
  l'usine de retraitement de la HAGUE 3 cas
  observés, pour 1,2 attendus...

94
Cancers radio-induits (65)

• Autour des installations nucléaires
• Résultats compatibles tout autant
• avec un risque multiplié par 7
• qu'avec l'absence totale de risque ...

95
Cancers radio-induits (66)

• Autour des installations nucléaires
• Nouvelle publication "confirmant" le foyer en
  1995, avec extension de la polémique dans la
  grande Presse

96
Cancers radio-induits (67)

• Autour des installations nucléaires
• 1997 publication d'un nouvel article suggérant
  fortement ("there is convincing evidence") une
  liaison de cause à effet entre le "foyer" et
• la fréquentation des plages
• la consommation de poissons et de coquillages
• par les mères des enfants leucémiques

97
Cancers radio-induits (68)

• Autour des installations nucléaires
• L'affaire prend une telle ampleur que le
  Président d'un premier Comité Scientifique
  explose d'indignation dans la grande Presse et
  démissionne !

98
Cancers radio-induits (69)

• Autour des installations nucléaires
• Sont alors crées deux comités
• Un comité radio-écologique (A.Sugier)
• Un comité épidémiologique (A.Spira)

99
Cancers radio-induits (70)

• Autour des installations nucléaires
• Après deux années de travail, ces comités
  rendent leurs rapports
• Radio-écologie les niveaux (extrêmement
  faibles) de contamination sont très loin d'être
  en mesure d'entraîner un risque quelconque
• Epidémiologie pas d'excès de leucémie sur les
  10 dernières années

100
Cancers radio-induits (71)

• Autour des installations nucléaires
• Alors que les articles alarmistes avaient frôlé
  le nombre de 400,
• ces rapports rassurants seront à peine repris
  dans la Presse...

101
Cancers radio-induits (71 bis)

• Publications récentes de J.Boice et al.
• Cancer incidence and mortality near two former
  nuclear materials processing facilities in
  Pennsylvania
• Health physics , 2003, 85, 6, 678-690 and 691-700

102
Cancers radio-induits (71 ter)

• J.Boice 2003 Incidence
• Overall, no increase in cancer risk could be
  attributed to living near the two nuclear
  materials processing facilities

103
Cancers radio-induits (71 - 4)

• J.Boice 2003 Mortalité
• Deaths from all cancers combined were not
  increased
• RRs of cancer mortality before the facilities
  operated (1950-1964), during plant operations
  (1965-1980) and after plant closure (1980-1995)
  were similar 0.96,0.95,0.98,respectively .
• For childhood leukemia mortality, the RRs
  before start-up was 1.02 , while during
  operations and after closure , the relative risks
  were lower 0.81 and 0.57 , respectively

104
White-Konig et al., Brit.J.Cancer, 2004

• Leucémies à proximité des installations
  nucléaires (29 sites) , France, 1990-1998
• Attendus 729 cas
• Observés 670 cas
• - No comment

105
Cancers radio-induits (72)

• CONCLUSIONS
• Les cancers radio-induits existent nous les
  avons rencontrés... au travers de plusieurs
  centaines de publications

106
Cancers radio-induits (73)

• CONCLUSIONS
• Risque accru de cancers solides au dessus de 50
  mSv à haut débit
• Risque accru de leucémies au dessus de 200-400
  mSv à moyen ou bas débit
• Au dessous de ces doses QUID ?

107
Voir la position des Académies françaises des
Sciences et de Médecine

• Rapportée en 2005 par M.Tubiana dans un
  éditorial de lIJRO
• Vol.63, N2, 317-319, 2005
• Remise en cause en règle du modèle linéaire sans
  seuil .

108
Cancers radio-induits (74)
CONCLUSIONS

• Plutôt que de chercher à démontrer labsence ou
  lexistence dun seuil
• Ne vaudrait-il pas mieux travailler sur
  lacceptabilité du risque ?

109
Cancers radio-induits (75)
CONCLUSIONS

• Les fortes doses (dizaines de Sieverts) étaient
  espérées moins carcinogènes (compétition mort
  cellulaire-mutagénèse)
• Mais Données récentes 30 - 40 Gy paraissent
  plus carcinogènes que 10-20 Gy...

110
Cancers radio-induits (76)
CONCLUSIONS

• Retenir le rôle de lâge à lirradiation les
  sujets jeunes sont (beaucoup) plus sensibles à
  linduction de cancers par irradiation

111
Cancers radio-induits (77)
CONCLUSIONS

• Même si des données complémentaires sont
  attendues avec impatience, ce qui est dores et
  déjà connu peut (et doit) avoir un impact positif
  en pratique clinique et professionnelle

112
Cancers radio-induits (78)
CONCLUSIONS

• Le respect des limites de dose
• la suppression des examens inutiles en radiologie
• labandon des irradiations pour lésions bénignes
• lintégration du risque de cancer secondaire en
  radiothérapie
• doit permettre de faire diminuer de façon
  drastique le risque de cancer radio-induit

113
Cancers secondaires aprèsirradiation pour cancer
prostatique

• Jean-Marc COSSET
• Institut Curie et Comité 3 de la CIPR

114
Risque de second cancer après traitement ( quel
quil soit...) pour cancer prostatique

• Globalement , ce risque est très faible...
• Surtout, il parait inférieur à ce que lon attend
  dans une population sans cancer prostatique, de
  même structure dâge et de sexe !!

115
Kleinermann, NCI monogr., 1985

• A étudié les seconds cancers dans une série du
  Connecticut de 18 135 patients atteints de cancer
  prostatique
• Il trouve un déficit de 15 de seconds
  cancers par rapport à la population générale
  1053 versus 1241 attendus RR 0,85 ( 95
  IC 0,80-0,90 )

116
Kleinermann, NCI monogr., 1985

• Ce déficit est surtout lié à une diminution des
  cancers respiratoires ( RR0,7) et des cancers
  digestifs ( RR0,8)
• Par contre , le taux de leucémie secondaire est
  significativement augmenté RR2,2
• Les raisons de ce déficit de seconds cancers
  solides ... have not been explained ...

117
Osterlind NCI monogr., 1985

• Série danoise de 19 886 patients avec un cancer
  prostatique
• 594 seconds cancers observés, pour 1 176 attendus
  ( RR 0,51 )
• Déficit significatif de cancers de la lèvre, des
  bronches et de la sphère gastro-intestinale

118
Levi , Cancer 1999

• Série Suisse de 4503 cas de cancers prostatiques
• 380 seconds cancers observés pour 534 attendus (
  SIR 0,7 , IC 95 0,6-0,8 )
• Déficit significatif pour les cancers
  bronchiques, ORL, oesophagiens et pancréatiques
  ...
• Tentatives dexplication Selection of the
  population, under-registration of second tumors,
  reduced surveillance in elderly men with prostate
  carcinoma ... ( ? ? ) ...

119
Quid du rôle de lirradiation ?

• Movsas , IJRO 1998
• Référence les taux de seconds cancers trouvés
  dans la cohorte de cancers prostatiques du
  Connecticut ( 18 135 patients voir
  Kleinerman ci-dessus )
• 1053 seconds cancers / 18 135 patients ( tous
  traitements confondus ) 5,8
• 31 seconds cancers / 543 patients irradiés dans
  cette cohorte 5,7
• No increased risk of developing a second
  primary cancer following prostate irradiation ...
  

120
Données de Movsas semblent confirmées par les
travaux de Johnstone ( J.Urol. 1998) et de
Thellenberg ( J.Urol. 2003)

• - Dans leur très grande majorité, les secondes
  tumeurs surviennent en dehors des volumes
  irradiés
• - Dans leur très grande majorité, elles
  surviennent dans les trois ans suivant
  lirradiation
• Thus strongly suggesting that they were NOT
  caused by radiation

121
Ces données paraissent donc rassurantes , mais ...

• Neugut , Cancer 1997 ( Cohorte du NCI )
• Analyse 34 889 malades irradiés pour cancer
  prostatique, et les compare à 106 872 malades
  traités sans irradiation
• A 8 ans , le risque de cancer de vessie parait
  augmenté après irradiation ( RR 1,5 , IC 95
  1,1-2,0 )
• Pas daugmentation du risque dautre cancer
  secondaire, en particulier du rectum ...

122
Brenner, Cancer 2000

• Série américaine 51 584 malades irradiés pour
  cancer prostatique , comparés à 70 539 malades
  traités par chirurgie seule
• Augmentation faible , mais statistiquement
  significative, du risque de tumeurs solides
  secondaires 6 ( p 0,02 )
• Augmentation liée aux cancers de vessie, du
  rectum , des bronches et aux sarcomes en
  territoire irradié pas daugmentation des
  leucémies ( ce point en désaccord avec Kleinerman
  voir plus haut - )

123
(No Transcript)
124
(No Transcript)
125
(No Transcript)
126
Pickles , ASTRO 2002 et Radiother. Oncol. , 2002

• Série Canadienne de 9 890 patients irradiés pour
  cancer prostatique et de 29 371 patients traités
  sans irradiation
• Globalement, aucune différence entre les taux
  attendus et observés de cancers secondaires dans
  les deux groupes
• Mais augmentation du risque de cancer
  secondaire de vessie et des testicules dans le
  groupe SANS radiothérapie ( ?? en totale
  contradiction avec les études précédentes ...)
• Et augmentation du risque de cancer colorectal
  dans le groupe irradié ...

127
Au total , pour lirradiation externe

• Données de la littérature assez contradictoires
• Soit pas daugmentation du risque de cancers
  secondaires après irradiation
• Soit augmentation not dramatic ( Neugut
  1997 ) de certains cancers ( rectum ?, vessie ? )
• Conclusions assez logiques du fait
• De la moindre sensibilité à la carcinogénèse
  radio-induite des sujets âgés
• Du délai nécessaire au développement des cancers
  radio-induits ...

128
Et la curiethérapie prostatique ?

• Deux cas rapportés dans la littérature ...
• - Yur Dakul un cancer du rectum survenant 11
  ans après une curiethérapie de prostate rapport
  de cause à effet discutable ...
• - Miller cancer EPIDERMOÏDE de prostate 10 ans
  après une curiethérapie lhistologie atypique,
  la survenue en territoire irradié, le délai ,
  peuvent suggérer un rapport de cause à effet
  (??)...
• 
  A suivre !! ...

129
Conclusions

• Les cancers secondaires après irradiation des
  cancers prostatiques sont au mieux inexistants et
  au pire très rares ...
• Ils ne peuvent en aucun cas représenter un
  argument pour rejeter une indication
  dirradiation externe ou de curiethérapie

130
(No Transcript)
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(No Transcript)
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