Hipercalemia n

1
Hipercalemia não oligúrica em RN de extremo baixo
peso(Non-oliguric hyperkalemia in extremely low
birth weight infants)

• Yonsei Med J 54(3)696-701, 2013
• Kwak JR, Gwon M, Lee JH, Park MS, Kim SH
• Korea
• Luisa Carolina Miranda Mendonça
• R3 Neonatologia HRAS/HMIB/SES/DF
• Coordenação Dra. Fabiana Márcia A. de Moraes
  Altivo
• 25/05/2013
• www.paulomargotto.com.br

2
Consulte este artigo Integral!

• Non-oliguric hyperkalemia in extremely low birth
  weight infants.
• Kwak JR, Gwon M, Lee JH, Park MS, Kim SH.
• Yonsei Med J. 2013 May 154(3)696-701

3
INTRODUÇÃO

• A hipercalemia é um distúrbio eletrolítico
  frequentemente observado em prematuros menores de
  28 semanas durante os primeiros dias de vida
• A hipercalemia que se desenvolve na ausência de
  oligúria e da oferta de potássio é conhecida como
  hipercalemia não oligúrica (NOHK)
• Em prematuros extremos o início precoce da NOHK é
  comum e pode causar várias complicações
• Embora acredita-se que eles podem tolerar bem a
  hipercalemia severa, ela pode causar arritmia
  cardíaca fatal, leucomalácia periventricular,
  hemorragia cerebral e até morte repentina

4
INTRODUÇÃO

• A incidência da NOHK varia de 0 a 60, e esta
  diferença pode estar relacionada a diferentes
  grupos populacionais e aos diferentes valores
  usados para definir hipercalemia
• Apenas a prematuridade extrema tem sido relatada
  como fator de risco primário para a NOHK
• Este artigo tem como objetivo descrever as
  manifestações clínicas, indicadores bioquímicos
  precoces e fatores de risco associados a NOHK em
  prematuros extremos

5
MATERIAIS E MÉTODOS

• Estudo retrospectivo
• Revisão de prontuário de recém-nascidos (RN) com
  menos de 1000g
• UTI neonatal do Hospital Universitário Ajou
• Período janeiro de 2009 a junho de 2011
• RN com anomalias congênitas foram excluídos
• Todos os RN começaram a receber flúidos sem
  eletrólitos após passagem de cateter umbilical
  venoso. O Na foi adicionado após a primeira
  diurese e o K após 72h de vida

6
MATERIAIS E MÉTODOS

• Dados coletados Idade gestacional (IG), peso de
  nascimento, Apgar, sexo, mortalidade, uso de
  corticóide antenatal, tocotraumatismo
• Registro de Síndrome do desconforto
  respiratório, persistência do canal arterial , ,
  arritmias, enterocolite necrosante e retinopatia
  da prematuridade
• 2h de vida pH, Na e K
• 24h de vida pH, Na, K, Ca, fosfato
• 72h de vida pH, Na, K, Ca, fosfato, Uréia,
  Creatinina e albumina

7
MATERIAIS E MÉTODOS

• Em todos os casos os seguintes dados foram
  registrados suplementação de aminoácidos, peso
  diário, uso de dopamina, cateter umbilical
  arterial, quantidade de líquido, diurese
• Portadores de NOHK
• RN com potássio sérico maior que 7mmol/L durante
  as primeiras 72h de vida com diurese maior que
  1ml/kg/h

8
RESULTADOS

• 75 prematuros extremos preencheram os critérios
  do estudo (38 masculinos e 37 femininos)
• 26,7 - diagnóstico de NOHK desses 85 foram nas
  primeiras 48h de vida
• Houve uma diferença significativa na IG (menor no
  grupo com NOHK) e uso de corticóide antenatal
  (menor no grupo NOHK)) entre o grupo com NOHK e o
  sem NOHK. As outras características não
  apresentaram diferenças significativas
• As características demográficas entre os grupos
  estão nas tabelas 1, 2 e 3

9
Tabela 1-Características Perinatais, Morbidades e
Mortalidade
Table 1. Perinatal Characteristics, Morbidities,
and Mortality
Tabela 1 NOHK group (n20) Non-NOHK group (n55) p value
Gestational age (wks) 25113 26421 0.019
Birth weight (gram) 758143 797132 0.278
Apgar score 1 min 2 (2-3) 2 (2-3) 0.414
Apgar score 5 min 3.5 (3-5) 3 (3-4) 0.395
Male 50 (10/20) 50.9 (28/55) 0.944
Antenatal steroid 25 (5/20) 66.6 (36/54) 0.001
Severe bruise at birth 15 (3/20) 21.8 (12/55) 0.514
Arrhythmia 5 (1/20) 3.6 (2/55) 0.790
Mortality within 72 hrs 20 (4/20) 20 (11/55) 1.000
Mortality, total 30 (6/20) 27.2 (15/55) 0.816
RDS 100 (20/20) 90.9 (50/55) 0.163
PDA 52.6 (10/19) 62.5 (30/48) 0.458
IVH grade II 25 (5/20) 10.9 (6/55) 0.127
NEC stage 1b 20 (4/20) 27.2 (15/55 ) 0.522
BPD 55 (11/20) 38.1 (21/55) 0.193
ROP stage II 35 (7/20) 43.6 (24/55) 0.502
10
Tabela 2-Uso de Aminoácidos, Cálcio, Dopamina e
Cateter arterial umbilical
NOHK group (n20) Non-NOHK group (n55) p value
value Use of amino acid 85 (17/20) 76.3 (42/55) 0.419
Start of amino acid supplementation primene ( of infants at hrs from birth hr 24/48/72/72-) 4/2/7/4 5/22/10/5 0.472
Use of calcium supplementation 95 (19/20) 78.1 (43/55) 0.089
Start of calcium supplementation ( of infants on day from birth day 0/1/2/3-) 2/15/2/0 0/36/5/2 0.141
Use of dopamine 90 (18/20) 83.6 (46/55) 0.491
UAC 100 (20/20) 83.6 (46/55) 0.054
491 Start of dopamine infusion ( of infants on day from birth day 0/1/2-) 17/1/0 41/4/1 0.743
11
Tabela 3-Terapia flúida, diurese e alteração de
peso
NOHK group (n20) Non-NOHK group (n55) p value  
Amount of fluid therapy (cc/kg/day
Day 0 74.4915.23 74.4315.42 0.998
Day 1 87.7918.58 87.4319.20 0.947
Day 2 101.8825.92 97.6628.39 0.595
Urine Output (cc/kg/hr)
  Day 0 2.411.00 2.601.35 0.574
Day 1 4.331.77 4.651.33 0.461
Day 2 5.501.64 4.841.77 0.194
Weight loss ( of birth weight)
Day 0 2.493.39 1.073.67 0.165
Day 1 5.375.62 5.166.01 0.901
Day 2 8.257.64 8.787.56 0.810
12
RESULTADOS

• A única variável que mostrou significância para
  fator de risco foi o não uso de cortícóide
  antenatal(análise multivariada mostrouOdds ratio
  de 9,24 com intervalo de confiança a 95 de
  1,7-47,82)
• Quanto aos indicadores bioquímicos, a dosagem de
  pH, fósforo, Creatinina e albumina não mostraram
  significância entre os grupos
• O fósforo (com 24 hs de vida) foi maior no grupo
  com NOHK (P0.024)
• Com 72s de vida, os RN com NOHK apresentaram
  maiores níveis séricos de sódio (p0.011) e uréia
  (p0.010) e menores níveis de cálcio (p0.033).
  Veja na tabela 4.

13
Tabela 4-Indicadores bioquímicos
NOHK group (n20) Non-NOHK group (n55) p value
Potassium at birth (mmol/L) 4.11.1 4.00.5 0.607
24 hrs 7.20.8 5.71.0 0.000
72 hrs 5.21.9 4.61.2 0.120
Sodium at birth (mmol/L) 138.52.9 139.82.7 0.087
24 hrs 135.95.1 135.74.6 0.375
72 hrs 147.86.6 142.96.3 0.011
pH at birth 7.260.06 7.220.16 0.233
24 hrs 7.320.06 7.330.12 0.723
72 hrs 7.330.08 7.310.10 0.409
Calcium (mg/dL)
24 hrs 6.71.6 6.61.1 0.640
72 hrs 7.60.7 8.21.0 0.033
Phosphorous (mg/dL)
24 hrs 7.51.6 6.51.5 0.024
72 hrs 5.11.6 4.71.5 0.432
BUN (mg/dL)
72 hrs 36.712.5 27.212.2 0.010
Creatinine (mg/dL)
72 hrs 1.30.4 1.10.3 0.147
Albumin (g/dL)
72 hrs 2.90.5 3.00.4 0.658  
14
DISCUSSÃO

• A hipercalemia é um distúrbio frequente e
  transitório do prematuro extremo, com pico máximo
  entre 12 e 24h de vida
• Pode estar relacionada a pequena excreção de K
  pela urina, liberação de K pelas células lesadas
  em hematomas ou falha na bomba Na /K ATPase (K
  vai para o extracelular)
• A incidência encontrada neste estudo está de
  acordo com a literatura
• Prematuros extremos podem ter uma menor maturação
  da bomba de Na /K ATPase, o que pode ser uma
  explicação plausível para a NOHK

15
DISCUSSÃO

• O uso de corticóide antenatal foi
  SIGNIFICATIVAMENTE MENOR no grupo com NOHK
• Segundo dados da literatura, o uso de corticóide
  antenatal reduz o risco de hemorragia
  periventricular, Síndrome do desconforto
  respiratório e NOHK e é efetivo na prevenção de
  hipercalemia por aumentar a atividade da bomba
  Na /K ATPase (Omar et al)
• Alguns estudos demonstraram risco de arritmias em
  RN com NOHK, porém este estudo não mostrou
  diferença significativa entre os dois grupos, o
  que pode ser explicado pelo diagnóstico e
  tratamento precoce e pela tolerância do miocárdio
  a hipercalemia nesses prematuros extremos.
• De Luca e Paolillo relataram ausência de
  arritmias nestes RN, mesmo com potássio sérico
  de 11mEq/L

16
DISCUSSÃO

• Não foi encontrado associação com peso de
  nascimento, hemorragia periventricular (grau
  II), Apgar, sexo, hematomas, Síndrome do
  desconforto respiratório, persistência do canal
  arterial, enterocolite necrosante, retinopatia da
  prematuridade, fluidoterapia, diurese, uso de
  aminoácido e dopamina. Porém outros estudos
  mostram associação com a NOHK.
• Os prematuros com NOHK tiveram um AUMENTO
  SIGNIFICATIVO do fósforo sérico nas primeiras
  24h, e redução do Ca sérico e aumento do Na e
  da uréia nas primeiras 72h
• Fukuda mostrou que hipocalcemia é mais comum em
  PT com K maior que 7mmol/L.
• Iijima et a. mostrou uma correlação negativa
  entre K e Ca entre 12-24h, concluindo que a
  NOHK pode ser atenuada mantendo níveis de Ca
  normais pela administração profilática de cálcio
  precocemente.
• Porém, neste estudo não foi encontrado diferença
  estatística significante na administração do Ca
  entre portadores e não portadores de NOHK.

17
DISCUSSÃO

• As limitações deste estudo incluem um grupo
  desigual e pequeno
• Mais pesquisas com um número maior de prematuros
  com NOHK são necessárias para um maior
  entendimento
• Conclui-se que a NOHK não é uma complicação rara
  em prematuros extremos, mais comum em menores IG
  e naqueles que não receberam corticóide antenatal
• Portanto, um maior uso de corticóide antenatal e
  controle rigoroso de distúrbios eletrolíticos
  devem ser considerados afim de prevenir a
  ocorrência de NOHK em prematuros extremos

18

• Abstract
• Purpose
• It is to examine clinical manifestations, early
  biochemical indicators, and risk factors for
  non-oliguric hyperkalemia (NOHK) in extremely low
  birth weight infants (ELBWI).
• Materials and Methods
• We collected clinical and biochemical data from
  75 ELBWI admitted to Ajou University Hospital
  between Jan. 2008 and Jun. 2011 by reviewing
  medical records retrospectively. NOHK was defined
  as serum potassium 7 mmol/L during the first 72
  hours of life with urine output 1 mL/kg/h.
• Results
• NOHK developed in 26.7 (20/75) of ELBWI. Among
  NOHK developed in ELBWI, 85 (17/20) developed
  within postnatal (PN) 48 hours, 5 (1/20)
  experienced cardiac arrhythmia and 20 (4/20) of
  NOHK infants expired within PN 72 hours. There
  were statistically significant differences in
  gestational age, use of antenatal steroid, and
  serum phosphorous level at PN 24 hours, and serum
  sodium, calcium, and urea levels at PN 72 hours
  between NOHK and non-NOHK groups (p-value
  lt0.050). However, there were no statistical
  differences in the rate of intraventricular
  hemorrhage, arrhythmia, mortality occurred,
  methods of fluid therapy, supplementation of
  amino acid and calcium, frequencies of umbilical
  artery catheterization and urine output between
  the two groups.
• Conclusion
• NOHK is not a rare complication in ELBWI. It
  occurs more frequently in ELBWI with younger
  gestational age and who didn't use antenatal
  steroid. Furthermore, electrolyte imbalance such
  as hypernatremia, hypocalcemia and
  hyperphosphatemia occurred more often in NOHK
  group within PN 72 hours. Therefore, more use of
  antenatal steroid and careful control by
  monitoring electrolyte imbalance should be
  considered in order to prevent NOHK in ELBWI.

19
Referências (em forma de links!)

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23
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Margotto
24
USO DO CORTICOSTERÓIDE PRÉ-NATAL VISÃO DO NEONATOLOGISTAAutor(es) Paulo R. Margotto

• BALANÇO HIDRELETROLÍTICO
• Quanto ao balanço hidroeletrolítico no RN abaixo
  de 1000g estudo realizado em 1999 e em setembro
  de 2000 por Omar e cl evidenciaram que nos RN
  cujas mães usaram esteróide apresentaram menor
  perda insensível de água (devido ao aumento da
  maturação das células epiteliais da pele), menor
  hipernatremia, maior diurese e natriurese, maior
  reabsorção do líquido pulmonar fetal devido ao
  aumento da atividade da Na-K-ATPase, levando ao
  aumento da expansão do extracelular, ajudando a
  prevenir a hipernatremia e previne a hipercalemia
  não oligúrica pela estabilização da membrana
  celular que resulta em diminuição da saída de K
  do intracelular para o extracelular. A
  hipercalemia pode levar a arritmias cardíacas e a
  lesões cerebrais.

25
Vejamos outras explicações para a HIPERCALEMIA
NOS RECÉM-NASCIDOS PRÉ-TERMOS EXTREMOS
Esta hipercalemia no pré-termo extremo é mesmo
oligúrica?
SUPORTE CARDIOVASCULAR NO RECÉM-NASCIDO PRÉ-TERMO EXTREMOAutor(es) Martin Kluckow (Austrália). Realizado por Paulo R. Margotto     
26

• Segundo Martin Kluckow (Austrália), no 3
  Simpósio Internacional de Neonatologia, (Rio de
  Janeiro - 31/8 a 1/9/2002)
• A hipercalemia no RN pré-termo extremo pode ser
  uma das complicações do baixo fluxo sanguíneo
  sistêmico (FSS).

27

• Medidas longitudinais do fluxo sangüíneo
  sistêmico (FSS) demonstram queda do FSS nas
  primeiras 6-12 horas após o nascimento,
  freqüentemente menos do que a metade do normal,
  com um retorno gradual ao normal por volta de
  24-48 horas de vida.
• Este baixo FSS nem sempre é reconhecido pela
  avaliação da pressão arterial.

28

• Restabelecimento do FSS
• Uso de inotrópicos
• Adaptação do miocárdio às condições pós-natais.
• Cerca de 30 dos pré-termos têm uma evidência de
  baixo débito ventricular, devido
• presença de ductus arteriosus
• ventilação mecânica c/ pressão positiva, pode
  diminuir o retorno venoso e, assim, diminuir o
  débito cardíaco.
• Débito Cardíaco (DC) baixo é raro após
  2º dia de vida.

29

• A identificação e o apropriado tratamento da
  redução do FSS pode prevenir algumas das
  complicações da prematuridade, entre os quais a
  hemorragia intraventricular (HP/HIV) e a
  hipercalemia.

30
Hipercalemia e baixo fluxo Sanguíneo

• Ocorre em 30 nos RN extremamente prematuros
• RN com oligúria, particularmente nas primeiras
  horas 24 horas, são os de maior risco
• A hipercalemia pode resultar de um aumento da
  carga de K, diminuição da secreção renal de K
  ou um desvio de íons K do intra para o
  extracelular, além da redução da taxa de
  filtração glomerular ou disfunção tubular.

31

• O termo hipercalemia não oligúrica tem sido usado
  para descrever RN que apresentam hipercalemia sem
  redução no fluxo urinário nos primeiros 2-3 dias
  de vida (Gruskay e cl. J Pediatr 1988
  113381-6).
• O débito urinário diminui apenas nas primeiras 24
  h e depois a diurese se estabelece (2-3 dias de
  vida). É possível que esta fase oligúrica inicial
  não seja detectada por muitos estudos.

32

• Outro mecanismo potencial para a hipercalemia
  seria a redução do débito cardíaco que
  prejudicaria o fluxo renal, resultando em
  hipercalemia, seguido de recuperação nas 24 horas
  seguintes.

33

• Amostra 119 pré-termos (idade gestacional lt30
  semanas)
• Fluxo da veia cava superior (VCS) como medida do
  FSS da metade superior do corpo, não corrompido
  por shunt sistêmico à circulação pulmonar (pelo
  ductus arteriosus ou forame ovale).
• K sérico medido em cada gasometria e o débito
  urinário (pesagem de fraldas) em ml/Kg/h nas
  primeiras 48 horas de vida.
• Hipercalemia (K? 6,5mEd/l) encontrada em 17 RN.

34

• O débito urinário nas primeiras 24 h foi
  significativamente lt no grupo hipercalêmico 47
  dos RN hipercalêmicos morreram ( 8 de 17 RN)
  versus 14 dos RN normocalêmicos ( 14 dos 102 RN)
  .
• A redução do fluxo na VCS freqüentemente ocorreu
  muitas horas antes do subseqüente aumento do K
  sérico e foi associado com oligúria.
• Isto sugere que a redução do fluxo na VCS pode
  ser o reflexo da redução do fluxo sanguíneo
  sistêmico e subsequentemente, da taxa de
  filtração glomerular.

35
Hipercalemia no RN pré-termo extremo uma das complicações do baixo fluxo sanguíneo sistêmico Autor(es) Martin Kluckow (Austrália). Realizado por Paulo R. Margotto

• Associação entre hipercalemia e hemorragia
  intraventricular (HIV)
• Os RN com maior nível de K foram os que mais
  tiveram HIV grau 2 ou mais.
• - A HIV e a hipercalemia são ambos consequência
  de um estado precedente de baixo fluxo sanguíneo
  sistêmico.

36
Hipercalemia e Hemorragia intraventricular

• Kluckow e cl, 2002Baixo Fluxo veia cava superior
  (BFVCS)
• 126 RN lt 30 sem ( IG média 27 sem peso médio
  991g
• - HIV precoce 9 RN com 5 h ( 3 com BFVCS)
  5 e 12 h BFVCS
• 8 parto vaginal
• - HIV tardia 18 RN ( 13 de 14 com graus 2 4
  BFVCS antes
• Em todos , BFVCS
  observado antes da HP / HIV
• - A severidade da HIV severidade /
  duração do BFVCS
• - a HIV altamente associada com BFVCS e
• ocorre assim que a perfusão melhora

Margotto,PR
37
Tratamento da hipercalemia
Hidratação venosa no recém-nascido distúrbio hidreletrolíticoAutor(es) Paulo R. Margotto, Ana Maria C.Paula

• Objetivo evitar níveis de K que ameaçam a vida.
• Screening de eletrólitos com 6hs para RN lt 26
  semanas
• Prevenir perda de líquido excessiva, evitando a
  desidratação falência renal ( usar
  ambiente umidificado)

38
Tratamento da hipercalemia

• gluconato de cálcio evitar arritmias cardíacas
• glicose insulina regular
• salbutamol EV ou nebulização contínua (resultados
  não muito claros para estes RN).

39
Hipercalemia em recém-nascidos de muito baixo peso incidência e fatores associadosAutor(es) Nader PJH e Procianoy RS. ApresentaçãoAkalenni Quintela Bernardino, Mauro Bacas

• A incidência de hipercalemia em RNPT PNlt1250g e
  IGlt 32sem é de 38,5
• Não houve diferenças significantes entre os 2
  grupos com relalão aos fatores renais e não
  renais pesquisados
• 50 dos RNPT que apresentaram Kgt6,7mEq/L havia
  alteração ao ECG
• Apesar de não ter sido alvo do estudo, o
  mecanismo de hipercalemia não oligúrica é por
  deficiência da Na-k-ATPase
• RNPT IG lt 32sem sejam monitorizado os níveis de
  K nas primeiras 72h de vida pelo risco de
  arritmias cardíacas

40
OBRIGADA!
Drs. Paulo R. Margotto, Fabiana Márcia A. Moraes
Altivo, Luisa C. Mendonça, Bárbara Lalinka de
Bilbao Basilio