ACIDOSIS METAB

1
ACIDOSIS METABÓLICA

• Sus fundamentos basicos...
• Dr. Jorge Oscar Gonzalez
• Hospital Santojanni y el Hospital Pirovano
• D.F., México

www.reeme.arizona.edu
2
Definición

• Alteración clínica que coexiste con caida de Ph
  de Co3H y de Co2 armonica

www.reeme.arizona.edu
3
Fisiopatologia el Co3H

• H HCo3 H2CO3 CO2 H2O
  

www.reeme.arizona.edu
4
Resulta obvio que la forma de generar acidosis
metabólica sera

• Aumentar los hidrogeniones
• o
• Disminuir el bicarbonato
• esto es llevar la reacción a la
• IZQUIERDA

www.reeme.arizona.edu
5
LA RESPUESTA ORGANICA....

• 1 Amortiguación extracelular
• 2 Amortiguación intracelular
• 3 Compensación respiratoria
• 4 Excreción renal de sobrecarga ácida

definitivo
www.reeme.arizona.edu
6
Ejemplo con cuentas...

• Se sabe que
• H24x Pco2 / Co3-H
• para Pco2 40 y Co3H 24
• la H sera 40 nanoEq/L.

www.reeme.arizona.edu
7
Ahora supongamos que le agregamos a este sistema
12 mEq de H por cada litro de LEC.Si el
bicarbonato amortiguara esta sobrecarga su
concentracion caeria a 12mEq/lsuponiendo que la
Pco2 se mantuviera constante H 24 x 40/12
o sea 80 es decir Ph 7.10 pero no tenemos este
Ph , se mantuvo menos ácido...( 7.30 mas o
menos)Por qué?
www.reeme.arizona.edu
8
Una perspectiva interesante ...Esta supuesta
carga ácida se amortigua a nivel intracelular ,
en primera instancia intercambiada con K y luego
proteinas , fosfatos y carbonatos oseos que
neutralizan entre el 55 a 60 del total.
www.reeme.arizona.edu
9
Es decir de los 12 mEq/l de H 7.2 Meq/l se
amortiguan a nivel intracelular.Con esto nos
queda12-7.2 4.8 mEq/l , que reducen el
bicarbonato hasta 19.2 mEq/lH 24 x 40/19.2
osea 50 es decir PH 7.30
www.reeme.arizona.edu
10
En el curso de las siguientes 2 hs...Los
quimioreceptores centrales y perifericos aumentan
la ventilación alveolar , disminuyendo la Pco2 y
aumentan el Ph acercandolo a la normalidad , este
mecanismo puesto en juego a las 2 hs alcanza su
maximo desarrollo al cabo de 12 a 24 hs. El
aumento predominante es en volumen mas que en
frecuencia respiratoria y generan la respiración
de Kussmaul.
www.reeme.arizona.edu
11
En la acidosis metabólica la pco2 disminuye 1.2
mmhg por cada 1 mEq/l que cae el bicarbonato e
plasmaLa compensación respiratoria reduce en
grado a la acidemia pero dura solo unos dias.
www.reeme.arizona.edu
12
La razon...

• La caida de la Pco2 genera una disminución en la
  reabsorción de Co3H generando bicarbonaturia que
  sumada a la causa primera desencadenate de la
  acidosis la perpetua.
• Estaria relacionado con un cambio en el Ph
  intracelular de las celulas tubulares renales
  inducido por la hipocapnia prolongada

www.reeme.arizona.edu
13
Ojo la hipocapnia solo protege de la acidemia en
el agudo.
www.reeme.arizona.edu
14
Excrecion renal del hidrogeno

• La dieta o mejor dicho su metabolismo diario
  generan de 50 a 100 mEq de Hque tienden a
  eliminarse por orina .
• Como?
• Reabsorción del Co3H- filtrado
• Secreción de la carga ácida diaria.

www.reeme.arizona.edu
15
La carga ácida se elimina por la secreción de
protones desde la celula tubular hacia el
lumen.Estos hidrogeniones se unen a
amortiguadores urinarios o al NH3
www.reeme.arizona.edu
16
H HPO4 H2PO4- H NH3
NH4
www.reeme.arizona.edu
17
En general

• 10 a 40 mEq de H acidez titulable
• 30 a 60 mEq en forma de NH4
• La excreción libre de H es muy baja , un PH 4.5
  en orina eliminaria 0,05 mEq/l

www.reeme.arizona.edu
18
La excreción neta de ácido varia inversamente con
respecto al PH extracelular y esta relacionado
con de la acidificación proximal y distal.En
el tubulo esto se da por 4 mecanismos
www.reeme.arizona.edu
19
Mecanismos

• Aumento del intercambio luminal Na
  H
• Aumento de la actividad de la bomba H/ ATPasa
• Aumento de la actividad del cotransportador
  Na/3HCO3- de la membrana basolateral para
  retornar bicarbonato a la circulación.
• Aumento de la producción de NH4 a partir de
  glutamina.su excreción puede superar los 250
  mEq/dia en caso de acidosis grave

www.reeme.arizona.edu
20
Para mas adelante En la cetoacidosis diabetica
los aniones de de cetona en orina (ß-
hidroxibutirato) actua como amortiguador urinario
, aumentando la excreción de acidez titulable en
hasta 50 mEq/dia esto representa hasta 500mEq/dia
en la acidosis metabolica grave.
www.reeme.arizona.edu
21
Como se puede generar acidosis metabolica?

• 1 - Incapacidad renal de excretar carga ácida
• 2 - Aumento de la carga ácida
• 3 - Disminución del bicarbonato por perdida

www.reeme.arizona.edu
22
Hablemos un poco de tipos y utilidades de los
gaps
www.reeme.arizona.edu
23
Gap aniónico,Anión Gap o Anión restante, son
todos sinónimos y habla de la diferencia
existente entre el sodio(Na) ,algunos incluyen
al potasio(K), menos el cloro (Cl-)
bicarbonato(CO3H-).Su valor normal va de 10 a 14
mEq/L
www.reeme.arizona.edu
24
OJO

• HIPOALBUMINEMIA baja 1grs ,baja 2,5 mEq/l e3l gap
• caida de los cationes no mensurados , Ca2,Mg2
  aumentan el Gap
• aumento de los aniones no cuantificados

www.reeme.arizona.edu
25
delta Gap/delta Co3H

• Na -( Cl- Co3H- A.Gap) Equilibrio Donnan

www.reeme.arizona.edu
26
Hemos dicho que una acidosis metabolica se
caracteriza por descenso del bicarbonato o
ganancias de ácidos , sea como sea la cantidad de
cargas a los lados de la igualdad estaran
equilibradas
www.reeme.arizona.edu
27
Sus posibilidades1ºdelta gap delta
bicarbonato acidosis con gap aumentado
,normalmente coexiste con normocloremia2ºdelta
gapgtdelta bicarbonato o bien no existe
disminución de este ,habia alcalosis metabolica
previa o concomitante y cursa con hipocloremia
www.reeme.arizona.edu
28
3ºdelta gap lt delta bicarbonato,acidosis
metabólica hipercloremica ,en este caso
delta cloro delta gap sera a
delta bicarbonato4ºGap normal con delta
bicarbonato a delta cloro , acidosis metabólica
hipercloremica
www.reeme.arizona.edu
29
Gap disminuido aumento de cationes
no mensurados
hipercalcemia hipercalemia
hipermagnesemia intoxicacion con litio
mieloma multiple(IgG catiónica)
www.reeme.arizona.edu
30
Algunas cositasVariables como el volumen de
distribución del elemento que altera el tamaño
del gap o el catión en cuestión ,asi como tamaño
de LEC yLIC en el momento o el clearence organico
para la substancia alteran las interpretacionesun
ej. Lo constituye la Cetoacidosis
diabeticaPERDÓN...
www.reeme.arizona.edu
31
UNA PREGUNTA

• 1los estoy matando?
• 2estan entediendo algo?
• 3no estan entendiendo nada?
• SIGO...

www.reeme.arizona.edu
32
GAP anionico urinario (Na K) - Cl- con
acidificación conservada y en acidosis
metabólicaSu valor es negativo aproximadamente
de -20 a -50 mEq/leste concepto es de mucha
utilidad para el diagnostico de las ATR
hipercloremicas
www.reeme.arizona.edu
33
Gap osmolar Osm medida -Osm calculadasu valor
es lt 10 - 15 mOmsm/lOsm Calculada (Na x
2)Gluc/18 Urea/6
www.reeme.arizona.edu
34
Cuando existe una substancia/s con poder osmótico
hay aumento del gap osmolar
www.reeme.arizona.edu
35
ETIOLOGIASSe las suele clasificar en 2 grupos
según el Gap
www.reeme.arizona.edu
36
www.reeme.arizona.edu
37
www.reeme.arizona.edu
38
www.reeme.arizona.edu
39
www.reeme.arizona.edu
40
Tratamiento

• Clasicamente a la acidemia se la trato con
  bicarbonato , en la actualidad se estudian otras
  alternativas Carbicab y el THAM.(trometamina ,
  aminoalcohol inerte)
• No obstante el tratamiento debe ser
  etiopatogenico , LA CAUSA.
• El bicarbonato se reserva para momentos extremos .

www.reeme.arizona.edu
41
Podemos dividir a las ac. Metabólicas según los
aniones responsables

• 1 Combustibles, Cetoacidosis y acidosis
  lactica
• No combustibles, intoxicaciones e Insuficiencia
  renal

www.reeme.arizona.edu
42
Parrafo aparte , si vamos a usar bicarbonato la
situación sera acidosiss severa ph
7.10-7.20.Para coregir hay que conocer el
deficit ,ya hemos visto que cada ph tiene su PCo2
y esta relación da el bicarbonato
www.reeme.arizona.edu
43
Algunas formulitasdeficit de CO3H 0.6 x peso
x (CO3Hdeseado-CO3H medido)habitualmente da
entre 10 y 15mEq/l con función respiratoria
normal (The ICU Book P. Marino)
www.reeme.arizona.edu
44
Otras alternativas Se corrige sobre el Exeso de
base cantidad de CO3H Eb x 0.3 x peso
corporal magro (Carlos Lobesio)
www.reeme.arizona.edu
45
O Bien por Henderson - HasselbalchH 24 x
PCo2/HCO3ej a 7.20 le corresponden 63 mEq/L
de H, teniendo una CO2 de 20 mm hg nos da casi 8
mEq/l de bic., esta formula infravalora el
requerimiento pues no cuento con la disminución
de la hiperventilación (Rose? Post)
www.reeme.arizona.edu
46
www.reeme.arizona.edu
47
www.reeme.arizona.edu
48
www.reeme.arizona.edu
49
En las que son producidas por anión no
combustible intoxicaciones e insuficiencia
renalel tratamiento sera dialitico con eventual
corrección con bicarbonato.
www.reeme.arizona.edu
50
Ac. Metabólicacon gapnormal o hipercloremicas
GENESIS
www.reeme.arizona.edu
51
Cuando hay Ac. Met. Con Gap alto a expensas de
anión combustible la eliminación renal generara
ac. Met. Hipercloremica como si se perdiera
bicarbonato, Ej. CAD.

• LO QUE VIENE ES ACIDIFICACIÓN SE ACUERDAN?

www.reeme.arizona.edu
52
www.reeme.arizona.edu
53
Su valor limite es -20. Existen dos situaciones
de posible variación
www.reeme.arizona.edu
54
Cuando existen otros aniones distintos del Cloro
, Ej penicilinas y cetoacidos.Ante esta duda
hay que calcular el Gap osmolar urinario. Si es
menor a 100 es valido
www.reeme.arizona.edu
55
www.reeme.arizona.edu
56
Cuando el el Ph urinario es gt6,7 habra que sumar
la bicarbonaturia al cloro urinario en el
calculo del gap
www.reeme.arizona.edu
57
Si el Gap es adecuadamente negativo ,se asume que
la capacidad renal de acidificar esta integra y
que la acidosis se debe a perdida de bicarbonato
renal y/o extrarrenal Ej diarreas , ATR 2, en
quien el problema esta en la reabsorción del
bicarbonato filtrado.No obstante esto si el
bicarbonato esta bajo la orina sera ácida.
www.reeme.arizona.edu
58
Con Gap urinario positivo 2 posibilidades

• pH urinario lt 5.5 falta buffer NH3/NH4 y la
  acidez depende solo de la secreción de protones.
  Se acompaña de potasio alto y sugiere deficit
  aislado de aldosterona
• Con pHurinariogt5.5 incapacidad de secretar
  protones con par amonio normal. Se acompaña de
  hipopotasemia y hace sospechar ATR distal.

www.reeme.arizona.edu
59
www.reeme.arizona.edu
60
www.reeme.arizona.edu