LA PATHOLOGIE NASO-SINUSIENNE 3

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LA PATHOLOGIE NASO-SINUSIENNE 3
IFSI
Docteur Delalande Service ORL Hôpital Pasteur
Colmar
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PLAN DU COURS

• 1ère partie Anatomie, physiologie
• 2ème partie Techniques dexamen
• 3ème partie Sémiologie
• 4ème partie Pathologies (suite)

3
La pathologie nasosinusienne

• La polypose nasosinusienne
• Les tumeurs bénignes et malignes
• Les épistaxis
• La pathologie du cavum

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Les tumeurs bénignes

• Kystes du maxillaire sup
• Soit kystes dorigine dentaire
• Soit kystes sous muqueux
• Ostéomes
• Nombreuses tumeurs bénignes des fosses nasales
• Angiofibromes de la cloison. (épistaxis)
• Fibromes nasopharyngiens (voir cavum)
• .

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Les tumeurs bénignes

• Leur traitement sera
• soit la surveillance comme souvent pour
• les kystes sous muqueux,
• Les ostéomes
• Soit lexérèse chirurgicale par des voies dabord
  adaptées.

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Ex améloblastome du sinus maxillaire
7
Papillome inversé
8
Les tumeurs bénignes

• Pour assurer une guérison, lexérèse doit être
  complète surtout dans les 2 exemples précédents .
  
• Les voies dabord seront souvent endoscopiques,
  mais sont aussi parfois les mêmes que dans les
  cancers

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Les tumeurs malignes cancers

• Les plus fréquents
• . Adénocarcinome de lethmoïde
• . Carcinome épidermoïde naso-sinusien
• Nombreuses autres histologies
• . Mélanome malin (surtout cloison)
• . Esthésio-neuro-blastome
• . Lymphomes Malins Non Hodgkiniens (LMNH).

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Les tumeurs malignes

• SIGNES REVELATEURS
• . signes unilatéraux persistants attention !
• Épistaxis, obstruction nasale, déformations
  faciales, etc
• Les signes sont dune grande banalité.
• . caractère tenace des douleurs faciales,
• . caractère récent et rapidement évolutif des
  signes,
• . complications endocrâniennes et ophtalmo,
• . adénopathies satellites cervicales, voire
  métastases.

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Les tumeurs malignes

• Cest la biopsie qui oriente vers lune ou
  lautre histologie et qui permet une prise en
  charge adaptée
• On prend lexemple de ladénocarcinome de
  lethmoïde

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L'ETHMOÏDE
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EPIDEMIOLOGIE (1)
Adénocarcinome ethmoïde

• Tumeurs malignes de l'ethmoïde
• 0,2 à 0,8 de tous les cancers
• 2,5 à 3 des cancers des VADS
• dont 50 d'adénocarcinomes.

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EPIDEMIOLOGIE (2)
Adénocarcinome ethmoïde

• 70 des adénocarcinomes
• étiologie professionnelle
• surtout dans le "bois"
• Relation statistique
• fait physio-pathologique.

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EPIDEMIOLOGIE (3)
Adénocarcinome ethmoïde

• GB 1969, déclarée maladie professionnelle
• F 1981, tableau 47
• actuellement
• qqsoit type histologique
• qqsoit localisation sinusienne
• Risque relatif par rapport à population générale
  
• 5 à 1000 x supérieur chez travailleurs bois.

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EPIDEMIOLOGIE (4)
Adénocarcinome ethmoïde

• Durée d'exposition moyenne 26 ans (1-50 ans)
• Postes de travail
• ponçage
• tournage bois
• polissage
• Causes tanins bois tanins cuir.

particules gt 5 µm nez PS qd particules lt
5 µm bronches
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DIAGNOSTIC (1)
Adénocarcinome ethmoïde

• Tardif Extension massive Evolution à bas
  bruit

Exophtalmie Diplopie Cécité Paralysie oculomotrice
90 Obstruction Epistaxis Rhinorrhée Anosmie
Douleur Déformation Hypoesthésie V2
ADP cervicales
Métastases exceptionnelles au diagnostic.
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DIAGNOSTIC (2)
Adénocarcinome ethmoïde
meilleur examen Nasofibroscopie
Scanner peu parlant au début.
Aucun examen n'a fait preuve d'efficacité dans le
dépistage
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Classification TNM (1)
Adénocarcinome ethmoïde

• T1 limité à la muqueuse ethmoïdale, os intact
• T2 étendue à la cavité nasale
• T3 étendue à la partie antérieure orbite
• T4 extension intracrânienne
• et /ou
• . orbitaire (dont le sommet)
• . sinus sphénoïdal ou frontal
• . peau du nez.

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Classification TNM (2)
Adénocarcinome ethmoïde
21
IRM
Adénocarcinome ethmoïde
Cerveau œil G.
T4 adénocarcinome
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EVOLUTION
Adénocarcinome ethmoïde

• Locale
• Peu de métastases ganglionnaires ou viscérales
• Attention, un patient traité
• ne peut pas être considéré comme guéri à 5 ans,
  car il existe des métastases tardives.

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TRAITEMENT
Adénocarcinome ethmoïde
CHIRURGIE Radiothérapie externe le plus
souvent, double voie d'abord (ORL
Neurochir) puis reconstruction des 3 plans.
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LORS d'un EXAMEN ORL
Adénocarcinome ethmoïde
Nasofibroscopie Biopsie de toute zone
douteuse.
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SURVEILLANCE APRES TTT d'un adénocarcinome (1)
Adénocarcinome ethmoïde
TDM post-op à 3 mois TDM tous les 6 mois pdt 5
ans puis annuellement.
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SURVEILLANCE APRES TTT d'un adénocarcinome (2)
Adénocarcinome ethmoïde
IRM si . lyse osseuse . comblement sphénoïdal .
atteinte endo crâne . atteinte apex orbitaire
Contrôle rapproché TDM et IRM à 3 mois si aspect
limite.
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PREVENTION (1)
Adénocarcinome ethmoïde

• A L'EMBAUCHE
• écarter des postes à risques
• ATCD sinusites chro
• VISITES PERIODIQUES
• x 1 /an chez médecin travail
• rechercher symptomatologie unilatérale
• Après arrêt exposition x 1 /an Méd.
• généraliste
• (délai de prise en charge 30 ans (1996)).

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PREVENTION (2)
Adénocarcinome ethmoïde

• PREVENTION TECHNIQUE (1)
• . Port obligatoire masque individuel
• . Port vêtements spéciaux
• . Hygiène corporelle.

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PREVENTION (3)
Adénocarcinome ethmoïde

• PREVENTION TECHNIQUE (2)
• . Evacuation des poussières
• . Prise d'aspiration branchée directement sur
  outil
• . Acheminement poussières -- gt conduits étanches
• . Conditionnement des sciures sac étanches.

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PREVENTION (4)
Adénocarcinome ethmoïde

• PREVENTION TECHNIQUE (3)
• . Atmosphère humide
• . Locaux aérés mais sans courant d'air
• . Balayage se fait après humidification des
• locaux et après départ des ouvriers
• . Automatisation des postes dangereux.

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DEPISTAGE PRÉCOCE
Adénocarcinome ethmoïde

• Il est important dinformer du risque les
  travailleurs exposés cest le rôle du médecin
  du travail, de lORL.
• Le dépistage repose sur l'interrogatoire et
  l'examen ORL approfondi /- scanner en cas de
  symptôme.

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DEPISTAGE PRÉCOCE
Adénocarcinome ethmoïde

• Le patient doit consulter dès lapparition de
  symptômes persistants au niveau nasal.
• LORL devra alors mettre en œuvre un bilan
  complet avec en particulier
• une fibroscopie des fosses nasales
• et au moindre doute un scanner

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DEPISTAGE PRÉCOCE
Adénocarcinome ethmoïde
Le bénéfice d'une endoscopie nasale
systématique, dune radiographie (ou scanner)
régulière chez les travailleurs du bois NON
PROUVÉ.
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DEPISTAGE PRÉCOCE
Adénocarcinome ethmoïde

• en conclusion
• Importance de linterrogatoire des patients
  consultant pour une symptômatologie nasale
• Sur la profession systématiquement
• Sur les signes fonctionnels pour les travailleurs
  du bois qui consultent pour des signes ORL.

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Conclusion les cancers nasosinusiens
pathologies graves avec risque vital Signes
fonctionnels invalidants Interventions mutilantes
peu sur le plan esthétique (cicatrices peu
visibles), bcp sur le plan fonctionnel .
anosmie . modification de la voix . absences
dhumidification gt croûtes nauséabondes .
communication bucco-nasale.
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La pathologie nasosinusienne

• La polypose nasosinusienne
• Les tumeurs bénignes et malignes
• Les épistaxis
• La pathologie du cavum

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Les épistaxis

• Définition hémorragie issue des fosses nasales
• Cest un signe très fréquent
• Couvre des réalités différentes allant du plus
  banal aux problèmes gravissimes

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Les épistaxis

• Démarche clinique
• Diagnostic positif facile
• Diagnostic différentiel réduit
• Origine pharyngée ou digestive
• Plaie de la pyramide nasale ou de la face
• Diagnostic de gravité important
• Hémostase
• Enquête étiologique

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Les épistaxis Diagnostic de gravité

• Il suit immédiatement le diagnostic positif et
  permet de reconnaître 3 tableaux cliniques
• Épistaxis bénigne de 90 des cas
• Saignement peu abondant , unilatéral
• Patient en bon état
• Cède le plus souvent à une compression digitale
• Les épistaxis récidivantes

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Les épistaxis Diagnostic de gravité

• Épistaxis grave selon limportance ou le
  terrain.
• Saignement antérieur et postérieur abondant,
  prolongé, souvent bilatéral
• Pâleur, hypotension, tachycardie remplissage
• Ne cédant pas spontanément
• Hospitalisation fréquente
• État général volontiers altéré

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Les épistaxis Diagnostic de gravité

• Importance du terrain
• Âge
• Antécédents médicaux
• Prise de médicaments anticoagulants,
• Antécédents de traumatismes
• Antécédents chirurgicaux
• Etc

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Les épistaxis lhémostase

• Le premier travail de linfirmière
• Rassurer, installer correctement le patient, tête
  en avant
• Faire moucher
• Tenter une compression digitale
• Prise de tension, pouls
• prévenir rapidement le médecin en cas de facteur
  de gravité

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Les épistaxis lhémostase

• Si ces premières mesures naboutissent pas, il
  faut envisager une hémostase
• Épistaxis bénigne coalgan, tampon résorbable

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Les épistaxis lhémostase

• Épistaxis grave
• Prévoir anesthésie locale des fosses nasales par
  xylocaïne naphazoline
• Préparer un tamponnement antérieur
• Mèche sèche,
• Mèche grasse,
• Algostéril
• Mérocel
• Si échec, possibilité dutiliser une sonde à
  ballonnet

45
Les épistaxis lhémostase

• Le mèchage antérieur sonde à ballonnet

46
Les épistaxis lhémostase avec les sounds à
balonnets
47
Les épistaxis lhémostase

• Les autres possibilités dhémostase
• Irrigations de la fosse nasale à leau chaude
• Le tamponnement postérieur
• Lhémostase endoscopique
• Les embolisations

48
Les épistaxis lhémostase par tamponnement
postérieur
49
Les épistaxis lenquête étiologique

• Débute dès laccueil par linterrogatoire qui
  oriente vers une étiologie
• Causes locales
• trauma, tumeurs, infections
• hypertrophie tache vasculaire (enfants)
• Causes générales
• Traitement anticoagulant, traitement antiagrégant
  plaquettaire, HTA
• maladie de Rendu-Osler

50
Maladie de rendu Osler
51
La pathologie nasosinusienne

• La polypose nasosinusienne
• Les tumeurs bénignes et malignes
• Les épistaxis
• La pathologie du cavum

52
Le cavum

• Définition cest le rhinopharynx
• Situé en arrière des 2 fosses nasales
• Forme dentonnoir dont le fond est représenté par
  les choanes
• La sémiologie est essentiellement nasale
• doù son rattachement au cours nez et sinus

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Le cavum

• Zone de passage aérien entre les fosses nasales
  en haut et loropharynx en bas
• Situé profondément dans la face en rapport
• avec la base du crâne en haut
• Larc antérieur de latlas en arrière
• Les espaces para-pharyngés latéralement.

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Le cavum

• 1 choanes
• 2 orifice tubaire
• 3 bourrelet tubaire
• 4 pli pharyngostaphylin
• 5 fossette de Rosenmüller
• 6 voile du palais
• 21 plan du voile du palais

55
La pathologie du cavum

• La pathologie infectieuse
• Rhinopharyngites aigues
• Rhinopharyngites chroniques
• Les végétations adénoïdes
• La pathologie tumorale
• Bénigne
• Maligne

56
La pathologie du cavum

• La rhinopharyngite aigue
• Définition
• Cest linfection aigue de lamygdale pharyngée
• Cest le plus souvent une infection virale

57
La pathologie du cavum

• La rhinopharyngite aigue
• Pathologie excessivement fréquente chez lenfant
• Cest alors une maladie dadaptation nécessaire à
  son développement immunitaire
• cest le caractère compliqué , ou récidivant qui
  est un problème médical

58
La pathologie du cavum

• Clinique de la rhinopharyngite aigue
• Fièvre modérée
• Obstruction nasale
• Rhinorhée antérieure et ou postérieure
• Parfois gène à lalimentation chez le petit
  enfant
• Ganglions cervicaux
• Absence dautre cause à létat fébrile
• Absence de complication.

59
La pathologie du cavum

• Le diagnostic de la rhinopharyngite aigue
• Il est clinique
• Pas dendoscopie
• Pas de biologie
• Pas de radiologie
• Pas de prélèvements

60
La pathologie du cavum

• Le traitement de la rhinopharyngite aigue
• Il est symptomatique
• Pas dantibiothérapie
• Lavages de nez
• Traitement de la douleur
• Traitement de lélévation thermique excessive

61
La pathologie du cavum

• Lévolution de la rhinopharyngite aigue
• En labsence de complication, évolution spontanée
  favorable en 3 à 8 jours.
• Les complications possibles
• Régionales
• Adénite suppurée
• Ethmoïdite aigue
• Otites aigues ,

62
La pathologie du cavum

• Les complications possibles
• Générales
• Complications de la fièvre avec éventuellement
  des convulsions hyperthermique, déshydratation,
  etc..
• Remarque le traitement de la fièvre chez
  lenfant nest indiqué que
• si elle est mal supportée
• ou chez les enfants à risque de convulsions
  hyperthermiques

63
La pathologie du cavum

• Les rhinopharyngites chroniques de ladulte
• Clinique
• Rhinorhée postérieure
• Sur restes de VA visibles dans le cavum
• Muqueuse du cavum inflammatoire
• Facteurs étiologiques
• Terrain,
• Tabac
• Rgo

64
La pathologie du cavum

• Les rhinopharyngites récidivantes Concernent
  les enfants
• Sont très souvent en rapport avec le problème des
  végétations adénoïdes
• Toujours rechercher les facteurs favorisants
• Allergie
• Tabagisme passif
• Vie en collectivité
• Déficit en fer, immuno-dépression
• RGO

65
La pathologie du cavum

• Les végétations adénoïdes
• Définition hypertrophie de lamygdale
  pharyngée.
• Situation sur la paroi postéro-supérieure du
  cavum

66
La pathologie du cavum

• Clinique des VA
• Rhinopharyngites répétées
• Obstruction nasale chronique, respiration buccale
• Rhinorhée chronique
• Voix modifiée rhinolalie fermée
• Ronflements nocturnes
• Toux chronique
• Otites récidivantes ou séro-muqeuses
• Ganglions cervicaux, etc..

67
Les végétations adénoides
68
HYPERTROPHIE VEGETATIONS ADENOIDES

• Proximité des orifices pharyngés de la trompe
  dEustache
• gt stagnation mucus nasal
• infections rhinopharyngées
• gt obstruction nasale
• gt mauvaise ventilation de lOM

69
La pathologie du cavum

• Les végétations adénoides
• Examen clinique
• Lexamen régional à la recherche des signes
  indirects précédents
• Rhinoscopie antérieure
• Rhinoscopie postérieure si possible
• Fibroscopie
• La radiographie du cavum /- (non recommandée de
  façon systématique)

70
La pathologie du cavum
71
La pathologie du cavum

• Le traitement des végétations adénoïdes
• Surveillance simple si la gène fonctionnelle
  est nulle ou modérée.
• Adénoïdectomie indiquée pour le confort de
  lenfant et de la famille
• Lindication est portée essentiellement sur un
  faisceau darguments cliniques et lélimination
  des facteurs généraux responsables des
  rhinopharyngites récidivantes

72
La pathologie du cavum

• Le traitement des végétations adénoïdes
• Ladénoïdectomie nest jamais obligatoire
• Les résultats ne seront pas toujours fonction du
  volume
• Importance de linfection chronique

73
La pathologie du cavum

• Ladénoïdectomie
• Geste simple, rapide (quelques secondes)
• Hospitalisation de jour
• Sous AG au bloc opératoire, avec une équipe
  complète
• Médecin anesthésiste
• Infirmière anesthésiste
• Infirmière aide opératoire
• Chirurgien ORL

74
La pathologie du cavum

• Ladénoïdectomie
• La douleur post-opératoire est réduite à quelques
  minutes le plus souvent
• Le geste est banal , mais lenvironnement
  technique et médical doit être complet et
  attentif pour dépister les rares complications
  avant quelles ne mettent en jeu la vie des
  enfants

75
La pathologie du cavum

• Les résultats de ladénoïdectomie
• Réduction des rhinopharyngites récidivantes, des
  bronchites récidivantes
• Réduction des otites séreuses ou OMA récidivantes
  
• Amélioration du confort de lenfant
• Réduction des complications et donc des besoins
  en antibiotiques

76
Adénoidectomie les curettes
77
Adénoidectomie anesthésie
78
Adénoidectomie ouvre bouche
79
Adénoidectomie curetage
80
Adénoidectomie curetage (suite)
81
Adénoidectomie massage du cavum
82
Adénoidectomie réveil aspiration
83
La pathologie du cavum

• Les tumeurs bénignes du cavum
• kystes du cavum
• Fibrome naso-pharyngien
• Les tumeurs des fosses nasales

84
Fibrome naso-pharyngien
85
Fibrome nasopharyngien

• Tumeur bénigne rare
• Insérée sur la partie supérieure de choanes
• Touche le jeune garçon à la puberté (12-20 ans)
• Grave du fait de ses complications hémorragiques
  et de son extension possible à la base du crâne

86
Fibrome nasopharyngien

• Signes cliniques
• épistaxis à répétition
• Obstruction nasale
• Examen clinique
• Tumeur violacée hypervascularisée du cavum

87
Fibrome nasopharyngien

• Conduite à tenir
• PAS DE BIOPSIE
• Bilan scanner et IRM recherchant les extensions
  profondes
• à la base du crâne
• À la fosse infra temporale

88
Fibrome nasopharyngien

• Conduite à tenir
• Organisation du traitement en milieu adapté
• Artériographie et embolisation préopératoire
• Intervention par les voies naturelles et souvent
  un abord transfacial dans les 48 heures qui
  suivent lembolisation.

89
Fibrome nasopharyngien

• Complications
• Atteintes ophtalmologiques possibles
• Risque de récidive justifiant une surveillance
  post OP attentive.

90
Polype de antro-choanal de Killian
91
Polype de antro-choanal de Killian

• Symptômes obstruction nasale chronique
• Uni puis bilatérale.
• Traitement chirurgical emportant la base
  dimplantation du polype dans le sinus maxillaire
  
• Surveillance post OP importante (risque de
  récidives)

92
La pathologie du cavum

• Les tumeurs malignes du cavum
• UCNT Undifferentiated carcinoma of the
  nasopharynx
• Cancers épidermoides /- différenciés
• Cylindromes
• Lymphomes malins non hodgkiniens
• Etc..

93
La pathologie du cavum

• Les tumeurs malignes du cavum
• Exemple du carcinome indifférencié
• Fréquence variable selon les populations
• Asie du sud
• Maghreb
• Touche les sujets jeunes, hommes surtout
• Pas de tabac, ni dalcool
• Infection virale (Ebstein Barr)

94
carcinome indifférencié du cavum

• Clinique
• Signes banals, tardifs, trompeurs
• Y penser si le terrain sy prète
• Céphalées, obstruction nasale, épistaxis
  récidivantes
• Adénopathies cervicales
• Atteinte des nerfs crâniens
• Otite séro-muqueuse

95
carcinome indifférencié du cavum

• Examen clinique
• Rhinoscopie postérieure ulcération et / ou
  tumeur
• Les signes de lextension régionale à rechercher
  
• Recherche de signes de métastases

96
carcinome indifférencié du cavum

• Examens complémentaires
• Scanner et IRM
• Biopsie
• RX thorax, pulmonaire
• Échographie abdominale
• Scintigraphie osseuse

97
carcinome indifférencié du cavum (TNM)

• Tx La tumeur primitive ne peut être évaluée
• T0 Pas de tumeur décelable
• Tis Carcinome in situ
• T1 Tumeur limitée à un seul site du nasopharynx
• T2 Extension tumorale aux tissus mous de
• loropharynx et/ou à la fosse nasale
• T2a sans extension parapharyngée
• T2b avec extension parapharyngée
• T3 Invasion tumorale des structures osseuses
• et/ou des sinus maxillaires
• T4 Tumeur avec extension intracrânienne et/ou
• atteinte des nerfs crâniens, de la fosse sous-
• temporale, de lhypopharynx ou de lorbite

98
carcinome indifférencié du cavum (TNM)

• Nx Les adénopathies régionales ne peuvent être
  évaluées
• N0 Pas dadénopathie régionale métastatique
• N1 Adénopathie(s) métastatique(s)
  unilatérale(s), lt ou égale à 6 cm dans la plus
  grande dimension, au dessus du creux
  sus-claviculaire (NB les adénopathies situées
  sur la ligne médiane sont considérées comme
  homolatérales)
• N2 Adénopathies métastiques bilatérales,lt ou
  égale à 6 cm dans la plus grande dimension, au
  dessus des creux sus-claviculaires
• N3 Adénopathie(s) métastatique(s)
• N3a gt 6 cm
• N3b au niveau du creux sus-claviculaire

99
carcinome indifférencié du cavum (TNM)

• Mx Renseignements insuffisants pour classer des
  métastases à distance
• M0 Pas de métastases à distance
• M1 Présence de métastase(s) à distance

100
carcinome indifférencié du cavum (T3) scanner
101
carcinome indifférencié du cavum (T3) scanner
102
carcinome indifférencié du cavum

• traitement
• Fait appel à la radio-chimiothérapie selon des
  protocoles adaptés au stade de la maladie
• Assez bonne sensibilité au traitement
• Chirurgie en général que pour les reliquats
  ganglionnaires.

103
carcinome indifférencié du cavum

• EVOLUTION
• Récidives locales
• Récidives ganglionnaires
• Métastases os, poumons, foie
• Survie 40 à 3 ans, 30 à 5 ans.

104
La pathologie du cavum

• Les tumeurs malignes
• du cavum
• Lymphome malin non
• hodgkinien

105
Orientation diagnostique devant une OBSTRUCTION
NASALE (1)

• Hypertrophie de la muqueuse
• rhinites, sinusites
• Déformation
• pyramide, cloison, cornets
• Contenu anormal
• polypose, tumeurs

ADULTES
106
Orientation diagnostique devant une OBSTRUCTION
NASALE (2)

• NNé
• atrésie des choanes
• Nourisson tumeurs
• Kystes dysembryoplasique, gliome
• Enfant
• Hypertrophie VA, corps étrangers

ENFANTS
107
VOCABULAIRE
. Septoplastie . Rhinoplastie .
Septo-rhinoplasie . Turbinectomie inférieure
bilatérale . Méatotomie moyenne .
Ethmoïdectomie . Ponction de sinus drain de
Lemoyne drain dAlbertini . Réduction de
fracture des OPN . Voie Para-Latéro-Nasale.
108
Conclusion

• Chapitre complexe sur le plan anatomique, mais
  aussi comme toujours en ORL couvrant aussi bien
  des pathologies médicales que chirurgicales et
  ouvrant un très vaste éventail de pathologies.
• FIN