Le tachicardie ventricolari infundibolari

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Le tachicardie ventricolari infundibolari
dr. Laura Vitali Serdoz, SC di
Cardiologia Azienda Ospedaliero-Universitaria
Ospedali Riuniti Trieste
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Le tachicardie ventricolari infundibolari

• Forma più frequente di tachicardie ventricolari
  idiopatiche 10 dei pz inviati per valutazione
  di tachicardie ventricolari

• RVOT
• LVOT
• Arteria polmonare
• Cuspidi Aortiche
• Origine epicardica
• Continuità mitro-aortica

80 -90 10
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Presentazione clinica

• Più frequenti nelle donne
• Esordio 20-50 anni
• Sintomi variabili, BEV/TV,se rapide
  lipotimie/sincopi
• 60-90 dei casi run TVNS monomorfe
• Occasionali BEV alternati a TV parossistiche
• Rare forme di TV incessante
• Incremento episodi (n e durata) da sforzo e
  stress
• ECG ed ecocardiogramma normali gt90
• Escludere malattia cardiaca associata (ARVD,
  sarcoidosi)

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Presentazione clinica

• 2 Forme
• da sforzo/stress emotivo
• TV ripetitive monomorfe a riposo

Sensibili allAdenosina
Gallavardin-1922
3 forma maligna
TV infundibolari sono benigne nella maggior parte
dei casi MA Linfundibolo è sede di FV idiopatica
in pz con Sindrome di Brugada, TV polimorfa
catecolaminergica e FV-TVpolimorfa idiopatica da
BEV precoci.
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Work-up diagnostico

• Escludere malattia cardiaca strutturale
• Esame obiettivo
• ECG
• Ecocardiogramma
• SAECG
• MRI
• Rara evoluzione in tachicardiomiopatia

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Fisiopatologia

• Attività triggerata Cadipendente

Acetilcolina (manovre vagali)
Adrenalina
Adenosina
Mutazioni Somatiche Gi
c-AMP mediated delayed afterdepolarizations
Arya Herz 2007
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Fisiopatologia

• Triggered activity cAMP-mediata (DADs)
• raramente ? automatismo
• Sporadici case report su rientro in cuore sano
• - Indotte da catecolamine/stimolazione in burst
  
• - Terminate con
• MSC / manovra di Valsalva
• Adenosina
• Beta-bloccanti
• Calcio-antagonisti

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ECG

• RVOT (90) pattern ECG tipico BBSn asse
  inferiore
• LVOT (10) pattern ECG tipico BBD asse
  inferiore oppure
• BBSn asse inferiore (e transizione precoce in
  V2)

Se multiple morfologie di TV o asse variabile
escludere ARVD

• Asse inferiore
• parzialmente deviato a DX (origine più
  anteriore,vicino VS)
• a SX (origine da porzione posteriore di RVOT).

• ORIENTAMENTO del CUORE nel TORACE
• POSIZIONE degli ELETTRODI

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SEDI DORIGINE

• RVOT
• - settale
• Parete libera
• A. POLMONARE
• LVOT
• settale
• Posteriore (continuità mitro-aortica)
• Anteriore (epicardio)
• SENI di VALSALVA Sn e Dx RVOT-epicardio?

Ito S, et al. JCE 2003 Tanner H, et al. JACC
2005 Sekiguchi Y, et al. JACC 2005 Iwai S, et al.
JCE 2006
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SEDI DORIGINE
- lorigine delle TV infundibolari è prevalente
in corrispondenza del tessuto muscolare
perivalvolare, fascicoli muscolo ventricolare
alla base delle cuspidi valvolari! - la stretta
vicinanza tra il tratto di efflusso e il grasso
epicardico contenente i plessi gangliari
suggerisce inoltre un ruolo non marginale del SNA
nellaritmogenesi. - ruolo dellembriogenesi
in ridotto numero di connessine nel tessuto
cardiaco del tratto di efflusso.
Screiber, Kottkamp. Curr Cardiol Rep 2010
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• 33 pts
• Transizione R/S
• V3 58
• V4-V6 17
• V1-V2 15

• Origine della TV quando si ha transizione in
  V3
• RV OT 58
• LV OT 16
• LSV 11
• CS (LAD vein) 5
• PA 5
• LV epicardium 5

sensitivity 55 specificity 38
JACC 200545418-23
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DI negativa Transizione V3

• Transizione gtV4 origine da RV OT
• specificità 100
• sensibilità 45
• Transizione ltV3 origine non da RV OT
• specificità 100
• sensibilità 38

JACC 200545418-23
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A Total QRS duration(ms) B R-wave duration (ms) C
R-wave amplitude (mV) D S-wave amplitude (mV)
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QS V1-2 Trans. gtV4
rS V1-2 Trans. V3-4
V1
V2
V3
V4
V5
rS V1-2 Trans. V2-3
V6
rS V1-2 Trans. V1-2
Ouyang F JACC 2002
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• 80 pz con OT VT
• ECG della TV pre-ablazione correlato al sito
  di ablazione efficace
• 88 pz con OT VT
• Algoritmo applicato in modo prospettico x
  valutarne laccuratezza nel predire la sede della
  TV

JCE 2003141280-6
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(No Transcript)
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(No Transcript)
18
(No Transcript)
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ECG Come orientarsi
BBdx endocardio LVOT
Asse inferiore
BBsn
1) Transizione V3-V4 RVOT V2-V3 LVOT o
cuspidi aortiche 2) Durata R/QRS
V1-2 lt50 RVOT gt50 LVOT o cuspidi
aortiche 3) Ampiezza R, V1-2 lt30 RVOT
Picco R/nadir S gt30 LVOT o cuspidi aortiche
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• - 18 pz con TV polimorfa o VF
• da PVC (RVOT)
• 21 pz con TV monomorfa
• da RVOT

Prematurity index 0.7 Sensibilità
91 Specificità 44 VPP 59, VPN 84
J Cardiovasc Electrophysiol. 2012
May23(5)521-526
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Un PI minore MA non un Cl minore è correlato
a innesco di TVp/FV
Ruolo intervallo RR cicli sinusali precedenti
Attivazione polimorfa? Conduzione caotica legata
a blocchi funzionali o conduzione ritardata
legati a firing rapido da attività triggerata o
microrientro
Igarashi, J Cardiovasc Electrophysiol. 2012
May23(5)521-526
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17 ARVD 42 RVOT-TV
JACC 2011
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(No Transcript)
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• ECG in RS --gt caratteristiche tipiche per ARVD
  (1/3 dei pz T negative)
• Ecocardiogramma normale! ( 50 falsi negativi)
• MRI ha falsi positivi difetti in sedi disparate
  del VD, lontane da sede
• di ablazione efficace criteri MRI sono
  cambiati negli ultimi 10 aa, molti
• studi senza late-enhancement
• Adenosina è utile le ARVD-VT non sensibili
• ARVD-VT multiple morfologie
• Meccanismo da rientro legato ai rallentamenti di
  conduzione per sostituz
• fibro-adiposa
• I Ritardi di conduzione e origine parete libera
  lontana da sistema His-
• Purkinje sono alla base di gt durata QRS, notch,
  transizione tardiva in T
• da ARVD.

DD ARVD-VT e RVOT -VT
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TV infundibolari e Farmaciterapia profilattica

• Beta-bloccanti 1 scelta 25-50
• Ca-antagonisti diltiazemverapamil 20-30
• Effetto sinergico con beta-bloccanti
• Antiaritmici IA chinidina 25-50
• Antiaritmici IC flecainide, propafenone 25-50
• Classe III sotalolo, amiodarone 50

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Ablazione transcatetere

• Quando?

• Episodi frequenti o incessanti
  (farmaco-resistenti?)
• pazienti motivati a non assumere farmaci
• (frequenza dei sintomi?)

Efficacia in acuto 90-95 Recidive 10
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Morfologia tipo BBSin e asse inferiore ad origine
da RVOT Sintomatica e refrattaria alla terapia
farmacologica
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SEF Durante mappaggio nel tratto di efflusso del
ventricolo destro si osserva massimo anticipo
rispetto allonset del QRS in regione settale
tratto medio-sottovalvolare (anticipo massimo -32
msec rispetto al QRS di superficie). Sul canale
di mappaggio unipolare morfologia QS dellEGM.
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SEF ED ABLAZIONE In tale sede durante erogazioni
a radiofrequenza incremento dellaritmia da
irritazione del focus fino a scomparsa
dellaritmia stessa.
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SEF ED ABLAZIONE ECG finale ad 1 ora
dallerogazione ritmo sinusale in assenza di
recidive aritmiche. Si conclude la procedura.
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ARTERIA POLMONARE
Arya Herz 2007
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CUSPIDI AORTICHE
Arya Herz 2007
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APPROCCIO EPICARDICO
Arya Herz 2007
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VENA CARDIACA MAGNA
Arya Herz 2007
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• Grazie per lattenzione!!

Furushima JCE 2011