Guarigione clinica e guarigione

1
Guarigione clinica e guarigione
personaleVerso servizi di salute mentale
Recovery-orienteddi Simone Bruschetta e
Raffaele Barone
2
Guarigione clinica della schizofreniaEstrema
variabilità degli esiti

• Nel confronto fra i diversi individui
• Fra diversi gruppi di individui (in differenti
  contesto storici e socio-culturali)
• Allinterno di ciascun individuo (tenendo conto
  delle differenti dimensioni dellesito clinico,
  funzionale, sociale, ecc.)
• Davidson McGlashan, 1997

3

• 20-25
• decorso sfavorevole
• 50-65
• decorsi eterogenei,
• ma con recupero significativo
• 20-25
• completa guarigione

4
Guarigione ClinicaGli studi sullesito a lungo
termine della schizofreniaPERCENTUALI DI GUARITI
O SIGNIFICATIVAMENTE MIGLIORATIFollow-up da 22 a
37 anni
Bonn
9 studi in diverse aree del mondo, dal 1975 al
2001, su complessivi 2888 pazienti
5
Guarigione ClinicaGli studi sullesito a lungo
termine della schizofreniaPERCENTUALI DI GUARITI
O SIGNIFICATIVAMENTE MIGLIORATIFollow-up
INFERIORI a 10 anni
1910 1920 1930 1940 1950
1960 1970 1980 1990
Hegarty et al., 1994
6
Guarigione ClinicaGli studi sullesito a lungo
termine della schizofreniaPERCENTUALI DI GUARITI
O SIGNIFICATIVAMENTE MIGLIORATIFollow-up da 22 a
37 anni
Bonn
9 studi in diverse aree del mondo, dal 1975 al
2001, su complessivi 2888 pazienti
7
Decorso significativamente più favorevole nei
Paesi in via di sviluppo(Studi OMS)
8

• Lesito sfavorevole nella schizofrenia non è
  necessariamente una componente della storia
  naturale del disturbo, quanto piuttosto il
  risultato dellinterazione fra lindividuo ed il
  suo contesto sociale ed economico
• Warner, 2007

9
Uso di farmaci antipsicotici ed esiti (Studi
OMS)
PAZIENTI IN TRATTAMENTO
ESITI FAVOREVOLI
PAESI IN VIA DI SVILUPPO
PAESI SVILUPPATI
10
Guarigione ClinicaGli studi sullesito a lungo
termine della schizofreniaPERCENTUALI DI GUARITI
O SIGNIFICATIVAMENTE MIGLIORATIFollow-up
INFERIORI a 10 anni
Introduzione dei farmaci antipsicotici
1910 1920 1930 1940 1950
1960 1970 1980 1990
Hegarty et al., 1994
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Quanto sono efficaci i farmaci antipsicotici?

• La vasta e convincente utilità clinica dei
  farmaci antipsicotici ha apportato dei
  cambiamenti rivoluzionari nella psichiatria
  moderna. Essi mostrano unefficacia notevole,
  anche se sono essenzialmente dei palliativi.
• Lefficacia antipsicotica è più evidente nelle
  sindromi acute. La mancanza di motivazione e
  della capacità di vivere in modo indipendente
  rimangono delle sfide irrisolte anche con i
  farmaci di ultima generazione
• Baldessarini, 2001

12
Chicago Follow-up Study Follow-up 20 anni
Pazienti SENZA antipsicotici
di pazienti in recovery
Pazienti in trattamento con antipsicotici
Harrow et al., 2012
13
Disturbi dansia e Disturbi depressivi

• Solo la metà dei pazienti risponde agli
  antidepressivi e solo un terzo ottiene la piena
  remissione dei sintomi
• Rush et al., STARD Report, 2006

14
(No Transcript)
15
Confronto di efficacia fra antidepressivi,
psicoterapia, placebo e nessun trattamento
MIGLIORAMENTO
NESSUN TRATTAMENTO
FARMACI PSICOTERAPIA PLACEBO
Kirsch, 2010
16
Confronto di efficacia (riduzione dei sintomi)
fra antidepressivo Sertralina, Erba di San
Giovanni e placebo
Jonas, JAMA 2002
17
Probabilità di remissione da un episodio di
depressione maggiore. Confronto fra attività
fisica a casa, attività fisica in palestra,
antidepressivo Sertralina e placebo
Blumenthal et al., 2007
18
Se
SEMBRA CHE LA SUA DEPRESSIONE SIA GUARITA SOLO
GRAZIE AL PLACEBO
FANTASTICO! ME NE DIA UNA DOSE DOPPIA LA PROSSIMA
VOLTA!
19
Antipsicotici vs. Placebo?

• Le evidenze disponibili sembrano dimostrare che
  la risposta al placebo negli studi sulla
  schizofrenia sono simili per dimensioni, qualità
  e impatto, a quelli osservati nella depressione.

Kinon et al., 2011
20
Effetti del placebo nellattivazione di
trasmissioni nervose mediate dai recettori degli
oppioidi Benedetti et al., 2005
21
A cosa è dovuto leffetto placebo?

• Le evidenze finora accumulate indicano che
  leffetto placebo è un autentico fenomeno
  psicosociale, attribuibile allinsieme del
  contesto terapeutico.
• Questo contesto psicosociale è costituito sia
  dal paziente stesso che dalle sue interazioni con
  il medico e lambiente di trattamento.
• Finniss et al., Lancet, 2010

22
Fattori terapeutici in psicoterapia
Lambert, 1992
23
I fattori placebo nella valutazione di
efficacia degli interventi riabilitativi

• In molti casi il team che applica lintervento
  innovativo è guidato da un giovane ricercatore
  entusiasta, fortemente motivato al successo del
  nuovo programma che si va testando,
  confrontandolo con un trattamento standard.
• Ma, in confronto, lintervento standard è offerto
  da unanziano psichiatra che usa la stessa
  pratica da trentanni mentre sogna solo di andare
  in pensione e come avvelenare il direttore del
  suo ospedale.
• In queste circostanze, il fatto che il nuovo
  intervento sia risultato più efficace di quello
  standard non autorizza a ritenere che i suoi
  vantaggi siano generalizzabili!
• Hemsley Murray, 2000

24
Riassumendo

• Esito più favorevole nei paesi in via di sviluppo
  (dove luso dei farmaci è molto limitato)
• Limitata efficacia dei farmaci rispetto al
  placebo (cioè alle risorse personali e al
  contesto psicosociale)
• Peso prevalente dei fattori terapeutici
  aspecifici (indipendenti dalle tecniche) in
  psicoterapia e nei programmi riabilitativi

25
Ne consegue

• Una quota fondamentale, che può arrivare all80,
  dei processi di guarigione dei disturbi
  psichiatrici sembra essere indipendente dallo
  specifico intervento tecnico, ma è piuttosto
  determinata da
• Risorse interne allindividuo
• Attivazione e potenziamento di tali risorse
  interne in seguito allinstaurarsi di una
  relazione di aiuto
• Fattori culturali, sociali, economici

26
I Processi di guarigione in psichiatria
Interventi tecnici (terapie)
Interventi tecnici (terapie)
Fattori interni allindividuo e in relazione al
contesto psicosociale
Risorse interne allindividuo in relazione al
contesto psicosociale
27
John S. Strauss
28
Quando, seduto sul pavimento del soggiorno, ho
iniziato a riesaminare tutte le elaborazioni
grafiche relative ai soggetti inclusi nella
ricerca, sono rimasto affascinato dalle cifre e
dalla meravigliosa precisione Ma non riuscivo a
riconoscervi le persone che avevo intervistato e
conosciuto. Non ero più in contatto con loro
29
Riflettendo sul decorso del disturbo e osservando
i grafici sparsi sul pavimento, mi sentivo
sconcertato e mi rendevo conto che, più di ogni
altra cosa, andava perduta la singola persona,
con la sua specifica volontà Mi resi conto
allora che si trattava di due diverse dimensioni
quella della persona, con la sua ricca e profonda
esperienza umana e quella del mondo dei dati,
con la sua attendibilità e validità.
30

• Qualche anno dopo durante uno studio di
  follow-up che prevedeva interviste ripetute, una
  paziente mi disse Dottore, ma perché non mi
  chiede mai cosa faccio io per aiutare me stessa?
• Sto ancora cercando di rispondere compiutamente a
  questa domanda.
• La paziente stava sollevando la questione della
  soggettività.
• Non considerava sé stessa unicamente una vittima
  della sua malattia, un oggetto i cui sentimenti e
  le cui azioni fossero irrilevanti al fine di
  misurare il peggioramento o il miglioramento.
  Stava chiedendo perché io, noi operatori della
  salute mentale, non includiamo questi aspetti
  soggettivi nelle nostre teorie, nelle nostre
  azioni, nella ricerca.
• Strauss, 2008

31
In salute mentale, queste due dimensioni
influenzano non solo le nostre idee, ma anche
lanalisi dei dati raccolti incidono su ciò che
notiamo, tralasciamo, eliminiamo. Ma in realtà
si tratta di due aspetti di un unico universo.
Il nostro compito non consiste nello scegliere
luno o laltro, ma nel confrontarci con entrambi
gli aspetti, che, congiunti, ci aiutino a capire
cosa stiamo tentando di studiare, curare,
prevenire Strauss, 1998
32
Psicopatologia

• Vissuto soggettivo

• deliri
• allucinazioni
• disorganizzazione del discorso verbale
• grave disorganizzazione del comportamento
  presenza di sintomi negativi,
• appiattimento affettivo
• Alogia
• Avolizione
• disturbi dell'attenzione
• DSM-IV-TR, 2000

• perdita del senso di sé, sostituito dallidentità
  di paziente psichiatrico
• perdita di potere, di scelta e di valori
  personali
• perdita di senso, di ruolo sociale
• perdita di speranza, con rinuncia e ritiro
• Spaniol et al., 1997

33
Recovery clinica
Recovery personale

• Almeno per 2 anni
• Totale remissione dei sintomi
• Lavoro a tempo pieno o part-time
• Vita indipendente senza assistenza
• Vita sociale (relazioni con amici)
• Liberman et al., 2002

• Acquisizione/restituzione di potere e controllo
  sulla propria vita
• Essere connessi relazioni interpersonali e
  partecipazione alla vita sociale normale
• Ricostruzione di unidentità positiva (nonostante
  la malattia e la disabilità)
• Tew et al. 2011

34
Recovery Personale

• Non è necessariamente il ritorno a uno stato
  precedente alla malattia
• Piuttosto, è il forgiarsi un nuovo modo di vivere
  sotto il proprio controllo, sula base di un
  rinnovato senso di auto-efficacia
• Recovery è superare il trauma di avere una
  psicosi, le conseguenze dei trattamenti, la
  perdita delle capacità e delle opportunità di
  accesso ad attività che hanno un valore personale
  per il paziente
• Il mutuo-aiuto e lauto aiuto possono essere
  fondamentali e confermare reciprocamente
  lautostima
• La speranza è una componente essenziale
• Richiede uno sforzo sistematico, che comprende
  lassunzione del rischio, piuttosto che il suo
  evitamento sistematico
• Il diritto di sbagliare è parte integrante del
  processo
• Implica uno spostamento del focus dal modello del
  deficit da rimediare ai punti di forza da
  incrementare
• E perfettamente complementare e integrata alla
  recovery clinica e alla psichiatria evidence-based

35
Recovery Personale

• La recovery personale può essere descritta quindi
  come un funzionamento normale
• Io lavoro, e ciò mi prende una gran parte del
  tempo e delle energie, forse troppo Sono sposata
  e questa è una grande cosa, proprio centrale E
  poi le cose che ci sono da fare ogni giorno,
  fare la spesa, pulire la casa, pagare le
  bollette, trovare i soldi per andare avanti

36
Recovery nei Servizi

• Vi sono delle conoscenze ed una consapevolezza
  fondamentale che vanno sviluppate per muoversi
  verso pratiche centrate sulla persona
• Sostenere lutente nel riprendere il controllo e
  recuperare ciò che è stato perduto diritti,
  ruoli, decisioni, responsabilità, potenzialità,
  supporto
• Programmare dispositivi di inetrventi ed attività
  che sostengono gli utenti nei contesti di reali

37
I contributi fondamentali- evidenze basate sulle
pratiche -

• Il sapere proviene dallesperienza vissuta del
  superamento e della gestione dei problemi di
  salute mentale 
• Mettere in discussione le pratiche degli
  operatori e incentivare le pratiche collaborative
  e democratiche
• Mettere in discussione le pratiche esclusivamente
  fondate su ristretti criteri evidence-based

38
Sfide- organizzazione rigida dei servizi e
focalizzazione sulla malattia -

• Da pazienti fruitori di trattamenti a persone
• Da operatori professionali a operatori che
  mostrano confidenza, empatia e familiarità
• Da modelli e metodi a scelta e vita quotidiana
• Dal potere delle prove di efficacia al potere
  delle persone
• Da Governo clinico a tempo, disponibilità e
  negoziazione
•  

39
Recovery come ri-orientamento

• Un insieme di valori che offrono un alternativa
  allapproccio dei servizi basato sul
  mantenimento e sulla stabilizzazione
• Individuazione delle barriere che una persona
  sperimenta come connesse alla disabilità e
  lavorare insieme a lei per minimizzarne limpatto
  sulla sua vita
• Cercare o creare ambienti di vita che favoriscano
  lincremento dellautostima, della fiducia, e
  dellaccettazione di sé
• (Derek Turner, UK)
•  

40
Recovery come ri-orientamento

• Recovery è la risposta a un sistema che è
  soddisfatto del paradigma del mantenimento e
  della stabilizzazione, a sua volta basato su un
  modello biochimico, che finisce per mantenere i
  pazienti in una condizione di dipendenza dalla
  competenza professionale delloperatore.
• Recovery si riferisce al fatto che lutente è
  lesperto della sua malattia.
• Recovery è uno strumento per il cambiamento
  organizzativo
• (Derek Turner, UK)

41
Questioni frequenti per gli operatori (Davidson)

• Un altro carico di lavoro sulle spalle di
  operatori già sovraccarichi? (oltre a tutto ciò
  che già facciamo, ci si aspetta che ci occupiamo
  anche di recovery?)
• Unaltra di quelle cose per cui non ci sono
  abbastanza risorse (un altro compito non
  finanziato. Non abbiamo abbastanza risorse per
  quello che cerchiamo di fare, come possiamo fare
  di più?)

42

• Come si concilia la recovery con tutto ciò che si
  suppone stiamo già facendo ? (tempo fa cera la
  doppia diagnosi, poi levidence-based, adesso la
  recovery. E domani?)
• In realtà non cè niente di nuovo.
  (Perché tutta questa agitazione? Si tratta di
  cose che tutti già facciamo.)
• Come fai a riparare una macchina mentre la stai
  guidando?
  

43
Un assunto comune

• Alla base di queste preoccupazioni, cè lidea
  che recovery è qualcosa che noi dovremmo fare. Il
  carico, qualsiasi esso sia, è prima di tutto su
  di noi operatori

E se invece recovery fosse qualcosa che la
persona (il paziente) ha bisogno di fare per sè
stesso?
44
Recovery è. . .

• ciò che una persona con malattia mentale fa per
  gestire la sua malattia
• . . . mentre continua a perseguire i propri sogni
  e obiettivi
• . . . mentre si costruisce o si ricostruisce una
  vita sicura, dignitosa, significativa nella
  comunità in cui decide di vivere
• . . . mentre continua a occuparsi delle
  conseguenze di avere un disturbo mentale

45
Di conseguenza, occorre una divisione del lavoro

• Se recovery è ciò che la persona con un disturbo
  mentale fa,
• lassistenza orientata alla recovery è ciò che
  gli operatori della salute mentale possono
  offrire a sostegno degli sforzi che per conto
  proprio la persona fa per iniziare e portare
  avanti il suo percorso di recovery

46
Sviluppare nuove competenze

• Per le persone con disturbi mentali, ciò richiede
  un ribaltamento di prospettiva dal liberarsi
  dalla malattia o dallessere guariti dalla
  malattia, a imparare a vivere con essa, gestirla,
  e ad avere una vita piena malgrado essa.
• Per gli operatori e per i servizi, ciò richiede
  un analogo ribaltamento dal prendersi cura
  delle persone allincrementare laccesso a tutte
  le opportunità di vivere, lavorare e partecipare
  alla vita sociale, offrendo il supporto in vivo
  affinchè esse approfittino al meglio di tali
  opportunità.

47
Elaborare un modello di Servizi Recovery-oriented
attraverso la trasformazione

• Non cè modo di creare un sistema di assistenza
  guidato dallutente senza che gli utenti lo
  guidino effettivamente. Esso richiede un
  approccio collaborativo basato sulle cose a cui
  le persone in recovery danno valore e di cui
  hanno bisogno.

48

• Il nostro compito non è solo di alleviare la
  sofferenza della persona
• E anche di aiutare la persona a vivere
  (piuttosto che a sopravvivere)

49
Ridefinire la trasformazione

• Le persone che sono considerate carichi per il
  sistema, cominciano ad essere viste come le più
  grosse risorse di quel sistema.

50
Le persone in recovery

• sono la fonte primaria per identificare i punti
  di forza e tracciare la strada
• sono la posta in gioco più alta quella che ha
  più da guadagnare e più da perdere nel processo
• possono essere lantidoto più efficace contro
  lo stigma e la discriminazione
• hanno un forte desiderio di restituire e
  hanno molto da offrire (energie, idee, sostegno)

51
Ma come possono sapere i nostri pazienti cosa è
necessario che cambi?

• Quando si tratta di fare diagnosi e curare le
  malattie, o valutare e rimediare i deficit, la
  competenza è nostra.
• Quando si tratta di vivere una vita piena nella
  comunità, ogni persona ha diritto di decidere che
  tipo di vita vuole vivere, e di avere la
  competenza per sapere ciò che gli serve per
  fare ciò.

52

• Trasformazione non significa fare più cose di
  quelle che già stiamo facendo
• ma significa fare di più le cose che funzionano
  bene e fare diversamente quelle che non
  funzionano bene.
• Le persone con un disturbo mentale possono
  essere già in recovery il nostro compito e
  sostenerle nei loro sforzi.
• Sostenere la recovery è il nostro lavoro
  quotidiano.

53
Strasformazioni dei servizi per una Inclusione
attiva delle persone in recovery

• Le persone in recovery sono attivamente e
  significativamente coinvolte in tutti gli aspetti
  decisionali dellorganizzazione, anche quelli
  apicali
• Le persone in recovery hanno opportunità ottimali
  di scelta informata e decisioni che riguardano il
  loro progetto terapeutico.
• Le persone in recovery sono regolarmente invitate
  a condividere le proprie storie con altri utenti
  del servizio, nonchè di offrire formazione.
• Lo staff incoraggia gli individui ad esercitare
  le loro responsabilità e a dare significativi
  contributi al proprio progetto terapeutico e al
  sistema nel suo complesso.
• Le persone in recovery sono rimborsate per il
  tempo che essi prestano nella pianificazione,
  nellimplementazione, o nella valutazione dei
  servizi e nelle attività di formazione.

54
Trasformazione dei servizi a Livello di sistema

• La soddisfazione verso il servzio deve venire
  valutata di routine e usata regolarmente per
  pianificare e attuare miglioramenti
• Le pratiche costrittive non sono ammesse e
  ritiene gli operatori responsabili dellofferta
  di strumenti per ottonere scelte libere e
  consapevoli
• Persone in recovery vengono introdotte nel
  servizio con qualifiche e compiti diversi e a
  loro adatti
• Linclusione di persone in recovery va di pari
  passo con lo sviluppo di servizi offerti da pari
  che funzionano in modo indipendente, anche se con
  modalità di collaborazione, da quelli degli
  operatori
• La scelta delle persone in recovery di rivelarsi
  come tali è del tutto libera, ed è vista al
  massimo come un modo di contrastare lo stigma
• La valutazione del percoso della persona è un
  processo continuo e non si limita
  allosservazione dei sintomi e della
  stabilizzazione
• I dati sulla soddisfazione vengono resi pubblici

55
Superare la dipendenza istituzionale

• Più che essere attribuibile unicamente alla
  disabilità del paziente, la dipendenza
  istituzionale sembra essere un fenomeno
  interattivo, relazionale, alimentato anche dai
  pregiudizi e dalla mentalità degli operatori e
  dallorganizzazione dei servizi
• Nordt, 2006 Fakhoury et al., 2005

56
La dipendenza istituzionale

• Nella relazione operatore-utente vi sarebbe il
  costante rischio della seduzione narcisistica
  loperatore si sente sempre più indispensabile
  alla sopravvivenza fisica e psichica del
  paziente il paziente gratifica loperatore
  mantenendosi in una posizione di dipendenza,
  auto-squalificandosi. (Sassolas, 2007)
• Superare la dipendenze istituzionale significa
  rivalutare le opinioni degli utenti sulle persone
  con le quali condividere gli affetti (relazioni),
  sul posto in cui vivere (casa) e sulle modalità
  attraverso le quali mantenersi (lavoro)

57
Studi sulle opinioni degli utenti

• Per ciò che riguarda il posto in cui vivere, le
  persone con disabilità psichiatrica non
  differiscono dal resto della popolazione,
  preferendo vivere in unabitazione stabile,
  sicura e dignitosa, piuttosto che in una
  struttura residenziale
• Tanzman, 1993 Srebnik et al, Goldfinger, 1999
  Forchuk et al, 2006

58
Studi sulle opinioni degli utenti

• Dagli studi sul punto vista degli utenti emerge
  sempre più chiaramente che gli esiti desiderati
  dai pazienti differiscono notevolmente dagli
  esiti perseguiti dai servizi
• Lasalvia et al., 2007 Ruggeri et al., 2007

59
Labitazione indipendente con supporto
flessibile(Supported housing)

• Il modello basato sullabitazione indipendente
  con supporto flessibile ed individualizzato,
  associato ad una reperibilità 24h, è stato
  valutato in merito allefficacia ed accreditato
  come best practice negli USA ed in Canada
• Rigway Rapp, 1997 Public Health Agency of
  Canada,1997 SAMHSA, 2003

60
Il ruolo chiave dellabitazione

• Vivere la condizione di una persona a casa
  propria costituisce di per sé un potente impulso
  ai processi di recovery, in quanto
• - è la risposta ad un bisogno fondamentale e
  universale
• - accresce il senso di controllo e la
  responsabilità personale sullambiente
• - restituisce al paziente radicamento stabile e
  appartenenza al territorio
• - permette ai servizi la riabilitazione in vivo
  e la negoziazione dei bisogni di supporto

61
Sostegno abitativoresidenzialità e domiciliarità

• Va riconosciuto come strategico il ricorso al
  sostegno di tipo domiciliare, con personale
  specializzato, negli abituali contesti abitativi
  dellutente, al fine di prevenire e ridurre il
  ricorso frequente alla residenzialità e favorire
  le dimissioni di quei pazienti che hanno
  riacquistato le capacità relazionali e di
  autonomia personale necessarie a vivere nella
  comunità locale.
• Il Dipartimento di salute mentale deve promuovere
  diverse forme di sostegno abitativo in
  integrazione con i Piani di Zona, in raccordo con
  gli Enti Locali, limpresa sociale, le reti
  associative.

62
Sostegno abitativoresidenzialità e
domiciliarità (2)

• Vanno riconosciute, valorizzate e promosse tutte
  quelle esperienze che si possono indicare come
  sostegno abitativo, ovvero gruppi-appartamento e
  case famiglia che rispondono ai bisogni di
  inclusione sociale con una attenzione al
  reinserimento lavorativo.
• Vanno valorizzate le risorse - anche relazionali
  - messe a disposizione dallutente nella
  convivenza (da tre a cinque componenti), tese a
  riguadagnare la propria autonomia e la propria
  autodeterminazione.
• Va privilegiata la presenza di operatori
  qualificati a fascia oraria, flessibile e
  finalizzata ai bisogni individuali degli utenti.

63
Concertazione locale e partecipazione

• Necessità di riorganizzare in modo significativo
  i rapporti tra Asl, servizi del territorio e
  comunità di riferimento.
• Considerare il territorio non più solo come uno
  spazio delimitato, cioè come un contenitore di
  problemi, ma come una comunità, quindi un
  soggetto insieme al quale ricercare soluzioni,
  agire possibilità e organizzare decisioni.
• Ogni dipartimento deve promuovere lattivazione
  di un tavolo di concertazione locale per
  lattuazione di politiche di salute mentale di
  cui è competente
• Definizione da parte della Asl di un piano di
  azione Locale per la Salute Mentale

64
Contesti di cura e spazi di vita (1)

• Lintervento clinico è per definizione
  territoriale si realizza con la famiglia e nella
  comunità di appartenenza della persona
  sofferente, nella partecipazione ai processi di
  costruzione da parte del soggetto del personale
  spazio di vita in queste due dimensioni.
• Questo punto di vista critica luso di singoli
  approcci terapeutici come efficaci in sé e quindi
  una organizzazione essenzialmente ambulatoriale
  in servizi di salute mentale comunitari.
• La sofferenza psichica può essere considerata
  alla stregua di un restringimento dello spazio di
  vita di un paziente. I sintomi psicopatologici
  avrebbero essenzialmente la funzione di
  proteggere tale spazio di vita, che, benchè
  ristretto resta lunico che nella condizione di
  crisi permette al paziente di continuare a vivere

65
Contesti di cura e spazi di vita (2)

• Quanto più è grave la sofferenza mentale che una
  persona sperimenta tanto più bisognerà attivare
  risorse in ambiti diversi.
• Il paziente individuare e mettere in atto le
  misure terapeutiche
• il sostegno familiare al fine di far comprendere
  meglio la natura del disturbo ricostruendo un
  senso di competenza della famiglia nel sostenere
  il percorso di cura.
• Rete affettiva.
• Rete sociale ambito lavorativo, agenzie sociali

66
Dispositivi terapeutici comunitari

• Contesti nei quali il paziente vive, lavora, si
  cura e si relaziona, abitati da gruppi di persone
  (operatori, familiari, pazienti ecc) che
  condividono la titolarità e la responsabilità del
  progetto terapeutico
• Un contesto di vita-cura può essere definito
  dispositivo terapeutico comunitario in presenza
  di
• -una teoria di riferimento e un linguaggio
  condiviso
• -unorganizzazione del lavoro che dia spazio alla
  narrazione collettiva della storia
  clinico-sociale del paziente e alla riflessione
  sulla relazione tra tutti i soggetti coinvolti

67
Dispositivi terapeutici comunitari(2)

• -una metodologia improntata alla condivisione
  democratica del potere decisionale sul
  trattamento
• -un progetto interculturale, pluri-istituzionale
  e multimodale in grado di incidere
  contemporaneamente sul nucleo familiare e sul
  contesto comunitario di riferimento del paziente
• -intenzione clinica di costruire un campo mentale
  comunitario che funzioni come campo gruppale,
  cosa che richiede a ciascun operatore clinico una
  continua ri-negoziazione del proprio ruolo in
  rapporto ai sempre nuovi bisogni del paziente e
  al mutare delle richieste della comunità sociale

68
La comunità che cura

• Loperatore clinico deve
• -contribuire a co-costruire intorno al paziente
  un gruppo di professionisti, di familiari e di
  cittadini con cui condividere la titolarità della
  presa in carico
• -disporre di riferimenti teorici in grado di
  orientarlo sulle implicazioni sociali
  delloperare quotidiano per poter continuare a
  pensare
• -riferirsi costantemente a un progetto
  terapeutico personalizzato, partecipando al
  monitoraggio della sua realizzazione e alla
  valutazione dei risultati in rapporto agli
  obiettivi

69
La comunità che cura (2)

• Il gruppo di lavoro trans-disciplinare,
  inter-istituzionale e multi-culturale che opera
  nei vari contesti della comunità locale per farsi
  carico della sofferenza mentale, confrontandosi
  con tutte le variabili in gioco,possiamo
  definirlo come la comunità che cura
• La comunità che attiva efficaci processi di cura
  non può che produrre lo sviluppo della comunità
  in senso di prevenzione e promozione della salute
  mentale per tutto il contesto urbano