Pathologie Tumeurs hpatiques

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PathologieTumeurs hépatiques

• Cours intégrés de gastro-entérologie, hépatologie
  et voies biliaires

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Plan cours de pathologie hépato-pancréatique

• Hépatite et cirrhose
• Tumeur hépatiques
• Classification des tumeurs hépatiques
• Métastases hépatiques
• Carcinome hépatocellulaire
• Carcinome cholangiocellulaire
• Hépatoblastome
• Angiosarcome
• Hyperplasie nodulaire focale
• Adénome hépatocellulaire
• Hémangiome
• Échinococcose
• Pathologie des voies biliaires et du pancréas

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Classification des tumeurs hépatiques

• Tumeurs primaires (5)
• Tumeurs secondaires (90)
• 18x plus fréquent que tumeur maligne primaire
• métastases de carcinomes dorigines divers
• lymphomes, leucémies (NHL 55 à lautopise)
• métastases de sarcomes (34 à lautopsie)
• Lésions pseudo-tumorales (5)
• kystes biliaires
• échinococcose (E. granulosus, E. alveolaris)
• nodule macro-régénératif (14 hépatopathies
  chroniques)
• hyperplasie nodulaire focale
• hyperplasie nodulaire régénérative
• hamartome biliaire (complexe de Von Meyenburg)
• pseudotumeur inflammatoire
• péliose hépatique

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Métastases hépatiques origine
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Métastases hépatiques présentation

• Présentation clinique
• Symptomatologie variable asymptomatique (50 des
  autopsies)
• Ictère très variable, en partie dépendant de la
  localisation primaire (côlon gt poumon)
• Pathogenèse
• hématogène veine porte, artère hépatique
• ascite
• Présentation macroscopique
• Masse unique volumineuse /- nodules satellites
  côlon
• Nodules multiples poumons, seins, pancréas
• Ombilication centrale (nécrose centrale)
• Présentation microscopique
• selon la tumeur primaire
• parfois diagnostique (immunohistochimie peut
  aider)

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Tumeurs primaires du foie
épithéliales
non épithél.
hyperplasie nodulaire focale
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HCC incidence
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HCC épidémiologie

• Incidence variabilité géographique
• ? prévalence hépatite B et C
• en augmentation dans les pays industrialisés
• Âge relation inverse avec lincidence
• Mozambique 50 patients lt30 ans
• Etats Unis âge moyen 50 ans
• Sexe hommes gtgt femmes
• régions à basse incidence 41
• régions à haute incidence 81

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HCC facteurs étiologiques

• Hépatite virale chronique HBV et HCV
• Alcool
• Carcinogènes
• tabac
• mycotoxines aflatoxines (Aspergillus flavus)
• nitrosamines
• autres pesticides, solvants,.... (?)
• Maladies métaboliques
• hémochromatose (Fe)
• M. Wilson (Cu)
• déficience en alpha1 anti-trypsine

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HCC et cirrhose

• Résultat final de diverses pathologies hépatiques
  
• HCC cirrhose relation complexe
• cirrhose précancérose
• Risque dépend de létiologie de la cirrhose OH
  ltlt HBV
• Nest pas nécessaire pour le développement dun
  HCC
• Mécanismes
• augmentation de la sensibilité aux carcinogènes
• diminution de lefficacité de la réparation du
  DNA
• probabilité (renouvellement cellulaire augmenté)
• Lésions précancéreuses
• nodule macrorégénératif
• dysplasie hépatocellulaire

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Mécanismes oncogéniques des virus hépatitiques
HBV et HBC
HBV
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HCC intégration virale

• Intégration virale
• Fréquente, généralement après la phase de
  réplication
• Distribution au hasard, pas de site préférentiel
• 2 protéines transactivantes dont HBx
• activation oncogènes C-myc, N-myc, C-fos
• inactivation p53 , Rb
• effets sur réparation DNA, cycline D1, kinases ?
• augmentation dexpression facteurs de croissance
  et leur récepteurs
• Remarque aflatoxine B1 gt transversion GgtT codon
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Mécanismes oncogéniques de lalcool

• Pas de carcinogène direct
• Inducteur du cytochrome P-450 microsomal
• activation métabolique de carcinogènes
  (aflatoxine)
• Destruction hépatocytaire
• augmentation du renouvellement hépatocytaire
• cirrhose
• Autres effets
• inhibition réparation DNA
• stimulation intégration virale
• prévalence hépatite B plus grande

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HCC clinique

• Paucisymptomatique
• gt diagnostic tardif
• baisse de lEG, perte pondérale
• douleurs hypochondre droit
• ictère
• rupture avec hémorragie abdominale (Asie,
  Afrique)
• Laboratoire
• Perturbation tests hépatiques
• Augmentation alpha-foetoprotéine
• 75 HCC
• faux positifs (20-400 ng/ml) hépatites,
  traumatismes hépatiques, tumeurs du sac vitellin
  des gonades
• faux négatifs petites tumeurs (diamètre minimal
  2-3 cm pour 500 ng/ml)
• Imagerie US, CT, IRM, angiographie

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HCC diagnostic

• En règle générale
• IRM
• dosage alpha-foetoprotéine
• Parfois
• ponction-biopsie hépatique

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HCC macroscopie

• Distribution
• unifocale (massive) une masse plus ou moins
  volumineuse remplaçant un lobe
• multifocale (multinodulaire) nodules multiples
  disséminés dans tout le foie
• diffuse multitude de petits nodules remplaçant
  le parenchyme hépatique
• Aspect
• plus pâle que le parenchyme avoisinant
• parfois verdâtre (bile)

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HCC photo macro
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HCC microscopie

• Architecture
• trabéculaire (sinusoïdal)
• acinaire (pseudoglandulaire)
• solide (compacte)
• Cytologie
• aspect monotone semblable à des hépatocytes
• stéatose, glycogène
• corps de Mallory, inclusions virales
• Invasion vasculaire
• Immunohistochimie
• alpha-foetoprotéine (lt 50)
• Hep Par 1

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Carcinome hépatocellulaire
20
(No Transcript)
21
(No Transcript)
22
(No Transcript)
23
(No Transcript)
24
(No Transcript)
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HCC carcinome fibrolamellaire

• Variante rare de HCC
• Histologie travées de cellules tumorales
  séparées par des plages de fibrose
• Âge adultes jeunes (20-40 ans)
• Sexe hommes femmes
• Facteurs étiologiques
• inconnus
• pas dassociation avec hépatite virale, cirrhose
• Pronostic nettement meilleur que HCC ordinaire
  (60 à 5 ans versus 50 à10 mois)

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HCC évolution

• Dissémination
• 50 métastases à lautopsie
• hématogène (plus fréquente)
• poumons
• autres organe
• lymphogène
• extension directe aux organes voisins (moins
  fréquent)
• intraabdominale, ascite (rare)
• Décès
• cachexie
• insuffisance hépatique
• hémorragie gastro-intestinale (varices
  oesophagiennes9
• rupture tumorale avec hémorragie massive (rare)

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HCC prognostic

• Mauvais moyenne de 10 mois
• Facteurs pronostics
• Grade
• 1 (meilleur) à 4 (pire)
• basé sur larchitecture et la cytologie
• Stade
• TNM T1 à T4, N0 à N1, M0 à M1
• basé sur lextension tumorale
• Types histologiques particuliers
• carcinome fibrolamellaire meilleur pronostic
• Autres
• résection chirurgicale complète
• âge jeune favorable
• absence de cirrhose

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CCC épidémiologie

• Distribution géographique plus homogène à
  lexception Asie Sud-Est
• Âge 50-60 ans
• Sexe hommes femmes 1 1

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CCC pathogenèse

• Pas de lien avec
• hépatite virale
• cirrhose
• Parasites
• Cloniorchis siniensis, Opisthorchis viverrini
• localisation Asie Sud-Est
• hôtes intermédiaires mollusques, poisson
• Carcinogènes nitrosamines, Thorotrast
• Lithiases biliaires
• Anomalies arbre biliaire
• RCUH et cholangite sclérosante

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CCC clinique

• Symptomatologie
• tardive
• douleurs abdominales, perte pondérale
• ictère et ascite rares
• Laboratoire
• alpha-foetoprotéine normale
• CEA, Ca19-9 augmentés

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CCC morphologie

• Macroscopie
• nodule solitaire ou multinodulaire
• souvent mal délimité,  squirreux 
• couleur blanc-gris
• consistance ferme (fibrose)
• Microscopie
• adénocarcinome avec petites glandes et fibrose
  marquée
• Immunohistochimie
• CEA
• Ca19-9
• Cytokératines 7, 19 (DD côlon cytokératines 20)

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CCC macroscopie forme uninodulaire
33
CCC macroscopie forme uninodulaire mal délimitée
34
CCC macroscopie forme multinodulaire
35
CCC microscopie (1)
36
CCC microscopie (2)
37
CCC microscopie (3)
38
CCC évolution et pronostic

• Dissémination
• 100 métastases à lautopsie
• lymphogène (plus fréquente)
• hématogène
• 50 à lautopsie
• localisations poumons, os, surrénales,...
• carcinose péritonéale
• Pronostic très mauvais moyenne de 6 mois

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Hépatoblastome

• Tumeur de lenfant
• âge 90 avant 5 ans
• incidence
• la plus fréquente des tumeurs hépatiques
  primaires
• 1/6 du néphroblastome
• 0.2 6 des tumeurs malignes
• Sexe garçons filles 2 1
• pathogenèse ???
• Morphologie
• typiquement nodule isolé lobe droit
• multinodularité, atteinte des deux lobes assez
  fréquente
• histologie très variable embryonnaire,
  épithéliale, mésenchymateuse
• Pronostic mauvais, en moyenne 8 mois

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Angiosarcome

• Sarcome hépatique primaire le plus fréquent
• Âge 60 70 ans
• Sexe hommes femmes 3 1
• Facteurs étiologiques
• chlorure de vinyle
• Thorotrast
• arsenic
• Clinique
• hypertension portale, ictère
• douleurs abdominales
• thrombopénie, CIVD
• Morphologie
• infiltrats mal délimités, spongieux,
  hémorragiques
• espaces vasculaires tapissés par cellules
  atypiques
• Pronostic mauvais

41
Hyperplasie nodulaire focale

• Âge 30 ans
• Sexe femmes hommes 2 1
• Pathogenèse malformation vasculaire ?
• Macroscopie
• nodule solitaire 1-15 cm
• bien délimité sans capsule
• souvent lobe droit (2/3 des cas)
• cicatrice centrale caractéristique
• Microscopie
• cicatrice centrale hyaline avec vaisseaux
  malformés
• prolifération de canaux biliaires
• travées hépatocellulaires minces
• Pronostic bénin , risque dhémorragies (?)

42
HNF macrophoto
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Adénome hépatocellulaire

• Facteurs étiologiques
• contraceptifs oraux
• stéroïdes anabolisants
• maladies métaboliques
• Morphologie
• nodule généralement solitaire, parfois
  multinodulaire
• encapsulé ou non
• histologie travées hépatocytaires plus larges
  que foie normal, absence despaces portes
• hémorragies fréquentes

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Hémangiome

• Tumeur bénigne, généralement asymptomatique
• Tous âges, pas de différence entre les sexes
• Macroscopie lésions sous-capsulaires isolées,
  aplaties, lt 5cm
• Microscopie espaces vasculaires caverneux,
  parfois fibrosés.
• Complications rares
• rupture avec hémorragie abdominale
• thrombopénie
• coagulopathie de consommation

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Hémangiome microscopie (1)
46
Hémangiome microscopie (1)
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Echinococcose

• Kyste hydatique
• E. granulosus
• kyste unique 3 couches
• bon pronostic, parfois résolution spontané
• Echinococcose alvéolaire
• E. multilocularis
• mal délimité
• mauvais pronostic
• Diagnostic
• radiologique
• sérologique
• NE PAS ponctionner kyste hydatique car risque de
  choc anaphylactique

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Echinococcose macrophoto