vascularites

1
Classification des
Vascularites

• CHU DE BATNA
• service de médecine interne

Encadré par Dr Bagazza
Réalisé par Dr merdaci
année universitaire 2018-2017
2

• PLAN
• DEFINITION
• INTERET DE LA QUESTION
• ÉPIDÉMIOLOGIE
• PHYSIOPATHOLOGIE
• CLASSIFICATION
• MANIFESTATIONS CLINIQUES / PARACLINIQUES
• LES VASCULARITES PRIMITIVES / SECONDAIRES
• PRONOSTICS
• TRAITEMENT
• CONCLUSION

3
DEFINITION
4

• Les vascularites
• - Groupe de maladies inflammatoires
  chroniques au cours desquelles la paroi des
  vaisseaux sanguins est la cible dune réaction
  immune
• Quelque soit le calibre et le type des Vx touchés
  et des mécanismes pathologiques qui en sont
  responsables.
• - Elles peuvent être
• primaires Aucune étiologie évidente
• secondaires Induction par infection,
  néoplasie, collagénoses, médicaments

5
INTERET DE LA QUESTION

• Groupe hétérogène rare des 30 formes
• Les vascularites sont classées premièrement
  selon le calibre des vaisseaux
• Les manifestations cliniques, biologiques et
  radiologiques ainsi que leur pronostic se
  different selon la vascularite .
• Difficultés diagnostiques dépond la
  démographie de patient ,tropisme dorgane, nature
  dinflamation, auto Ac .
• Chaque entité de vascularite dispose
  maintenant de critères de classification qui lui
  sont propres
• Leur gravité provient des complications
  quelles engendrent

6
ÉPIDÉMIOLOGIE
7

• Age ,sex, ethnie , Géographie
• sont des considerations importantes dans
  lepidemiologie ,dg ,pronstic de chaque
  vasculatrites
• Hérédité
• cas rares familiaux sachant que la
  génétique des vascularites est polygénique et
  complexes
• Agents infectieux
• HBV,HCV, syphilis.
• Agents environnementaux
• Activités agricoles Wegener
• Solvants organiques , tabac
• Médicaments hydralazine, inhibiteurs des
  leucotriènes, biotherapie , etc

8
From Gonzalez-Gay MA, Garcia-Porrua C
Epidemiology of the vasculitides. Rheum Dis Clin
North Am 27729750, 2001.
9
Pathogénie

• -Linfiltration leucocytaire de la paroi
  vasculaire point de départadventice, extension
  espace péri vasculaire
• -Destruction partielle ou lensemble de la
  paroi
• -La nature des ç infiltrantes variée, se
  modifie au cours de lévolution de la vascularite
• - L inflammation de la paroi vasculaire
  entraîne
• une augmentation de la perméabilité vasculaire,
  avec parfois des phénomènes hémorragiques
• une prolifération intimale avec des phénomènes de
  thrombose.
• -Cette inflammation peut aboutir à des
  anévrysmes des vaisseaux, à des ruptures avec
  des saignements,

10

• Donc les vascularites systémique comprennent
• - vascularites nécrosantes (média nécrose
  fibrinoide )
• - vascularites non nécrosantes (infiltrat
  ç géantes destruction étendue de la lamina
  élastique)

11
PHYSIOPATHOLOGIE
12

• Les mécanismes pathogéniques des vascularites
  sont classés schématiquement en 3 types

13

• Formation des complexes immuns circulants
• Le mécanisme daction comme dans la maladie
  sérique
• La déposition de complexes immuns circulants sur
  la paroi vasculaire produit un afflux de PNN
  facilité par le pouvoir chimiotactique de
  certaines amino-vasoactives et fractions du
  complément C5a
• Les PNN activé libèrent leurs enzymes lysosomales
  et induisent la nécrose de la paroi

14

• Production des ANCA
• - Les ANCA sont des auto anticorps dirigés
  contre le cytoplasme des PNN, plus précisément
  contre les composants des granules de sécrétion
  et des lysosomes des PNN, qui sont capables
  dactiver ces cellules et dinduire des lésions
  nécrotique.
• La methode de détection des ANCA repose sur un
  test immunofluorescence indirecte sur les PNN
  fixés par lalcool
• - on distingue alors
• Cytoplasmic ANCA / Anti PR3 protéinase
• Perinuclear ANCA / Anti MPO myéloperoxydase

15

• -

cANCA
pANCA
Frequency of antineutrophil cytoplasmic antibody
(ANCA) reactivity in associated vasculitic
conditions, RPGN, rapidly progressive
glomerulonephritis.
16

• c-ANCA et Wegener 90
• p-ANCA et syndrome de Churg et Strauss ou
  polyangéite microscopique 50
• p-ANCA et PAN (périartérie noueuse) 10
• atypique-ANCA et autres RCUH, Crohn,
  angéites non nécrosantes, connectivites, HIV,
  CBP et certains médicaments

17

• Pathogénie de Lymphocyte T / Formation des
  granulome
• -cest la caractéristique des vascularites
  granulomateuses

18
Potential Mechanisms of Vessel Damage
in Vasculitis Syndromes
19
CLASSIFICATION
20

• La classification est un outil indispensable
  pour décrire les vascularites et de mieux
  comprendre leur pronostic et leur traitements
• La plupart des classifications prennent en compte
  des critères cliniques et histologiques (Le
  calibre des vaisseaux atteints et le mécanisme
  de latteinte vasculaire)
• la première description dune vascularite a été
  la périartérite noueuse (PAN) par A. Küssmaul et
  K. Maïer en 1866

21
Considerations in the Classifications of Systemic
Vasculitis

• Size of predominant blood vessels affected
• Epidemiologic features
• Age - Sex - Ethnic background
• Pattern of organ involvement
• Pathologic features
• Granulomatous inflammation
• Immune complex deposition versus
  pauci-immune histopathology
• Linear staining along glomerular basement
  membrane
• Presence of ANCA, anti-GBM antibodies, or
  rheumatoid factor in serum
• Demonstration of a specific associated infection
  (hepatitis B / C)

22

• Classification de Zeek
• -en 1952, Cest le 1 er système de
  nomenclature sommaire qui comprenait les 5
  entités ,
• (1) angiite dhypersensitivité
• (2) angiite allergique granulomateuse
  (Churg-Strauss syndrome)
• (3) arterite rheumatique
• (4) Périartérite noueuse
• (5) Artérite à cellules géantes

23

• The First and Second Chapel -Hill Consensus
  Conferences (CHCC) on Nomenclature
• La 1 ere en 1994 , CHCC a permis de mieux
  classer la plupart des vascularites
• qui repose sur des critères basés sur le
  calibre et le type des vaisseaux touchés par
  chacune des vascularites et pas sur
  lintrication des facteurs pathogéniques ou des
  éléments immunologiques

24
Type de vascularites selon la nomenclature de
Chapel Hill (1994) Vascularites de
l'aorte et des gros troncs Maladie de Horton
Artérite de Takayasu Vascularites
des artères de moyen calibre Périartérite
noueuse Maladie de Kawasaki Vascularites de
petits vaisseaux Microvascularites associées aux
ANCA Granulomatose de Wegener Micropolyangéite
Angéite granulomateuse de Churg et Strauss
Microvascularites sans ANCA Purpura rhumatoide
Vascularite cryoglobulinémique(mixte
essentielle) Vascularite glomérulaire médiée par
anti-MBG Maladie de Behçet
25

• La 2 aire , a publié 2013
• - introduire nouvelle nomenclature
• Granulomatose de Wegener ( Granulomatose
  avec Polyangiite)
• Sd Churg Strauss (Granulomatose Eosinophilic
  avec Polyangiite)
• - ils ont ajouté de nouvelles catégories
• Vascularites de taille de vaisseau variable
• Vascularites limitées à un organe
• la vascularite lupique- la vascularite
  rhumatoide
• les vascularite secondaires

26
Names for Vasculitides Adopted by the 2012
International Chapel Hill Consensus Conference on
the Nomenclature
27
(No Transcript)
28
Classification by blood vessel size
29
Critères de classification

• The American College of Rheumatology Criteria
• -en 1990, ACR a établi des critères de
  classification (a ne pas être utilisés comme
  critères diagnostiques)
• - très largement utilisés
• - basés sur des données cliniques et
  paracliniques qui sont les plus caractéristiques
  , pour mettre des définitions opérationnelles
• -ils permettent de différencier les
  différentes maladies avec une bonne sensibilité
  et spécificité
• -pour faciliter les études épidémiologiques,
  thérapeutiques ou de recherche fondamentale de
  chaque vascularite

30

• Il ya 07 entités des critères de classification
  (GPA, GEPA, PAN, Artérite à cellules géantes,
  maladie de Takayasu, vascularite à IgA et
  vascularite dhypersensibilité)
• Mais, il existe dautres critères de
  classification ciblés sur une pathologie donnée
  largement utilisés. par example

31

• Artérite de Takayasu Critères de Sharma et coll.
  ( Critères reposant sur l'avis d'experts)
• Périartérite noueuse
• Algorithme de lAEM (Différencie une PAN de
  GPA, PAM /GEPA) Critères du GFEV (Différencie
  une PAN dautres vascularites ,Sensibilité et
  spécificité modérées )
• Maladie de Kawasaki Critères de l AHA (
  Potentiellement difficilement applicable aux
  populations adultes)
• Granulomatose avec polyangéite /Wegener
• Critères ACR modifiés ( Modifications
  des critères ACR Différencie une GPA dautres )
• Algorithme de lAEM (Différencie une GPA
  de PAM, GEPA/PAN)

32

• Polyangéite microscopique Algorithme de lAEM
  (Différencie une PAM de GPA, GEPA et PAN)
• Granulomatose éosinophilique avec polyangéite
  /Churg-Strauss
• Critères de Lanham et coll.(Critères
  reposant sur l'avis d'experts
• Algorithme de lAEM ( Différencie la
  GEPA de GPA, PAM ou PAN
• Critères de Cottin et coll.
  (Différencie GEPA de lasthme éosinophilique avec
  manifestations systémiques)
• Maladie de Behçet Critères de lISG Meilleure
  spécificité ,
• 
  Critères de lICBD Meilleure sensibilité
• cryoglobulinémie Critères de De Vita et
  coll.
• Vascularite à IgA /purpura rhumatoïde
• Critères de Michel et coll.
  (Différencie la vascularite à IgA de la
  vascularite d'hypersensibilité

33
EMEA Algorithm for classification of vasculitis
34
MANIFESTATIONS CLINIQUES
-APPROCHE DIAGNOSTIQUE DES VASCULARITES
SYSTEMIQUES Professeur Emmanuel Andrès, Clinique
Médicale B, Hôpitaux Universitaires de Strasbourg
- --www.vasculitis.org.uk
35
(No Transcript)
36

• Signes généraux
• -Altération de létat général amaigrissement
  modéré ou ressemblant à une cachexie néoplasique,
  anorexie, asthénie
• -Une fièvre allant de la simple fébricule à la
  fièvre élevée avec frissons mimant des décharges
  septiques (fièvre infectieuse)
• Signes articulaires
• -Des arthralgies asymétriques, touchant
  essentiellement les grosses articulations ,
  volontiers inaugurales et migratrices
• -Des arthrites rarement, non destructrices.

37

• signes cutanés
• Purpura vasculaire déclive, infiltré (càd
  palpable), polymorphe , le signe important est
  le caractère nécrotique
• Livedo racemosa ou reticularis (les petits
  vaisseaux superficiels sont visibles sous la
  peau sous forme dun filet à mailles /-
  larges)
• Nodosités sous-cutanées nodules, nouures
• Urticaire moins fugace, moins prurigineux,
  polymorphe.
• Devant une urticaire, toujours penser à
  une vascularite dautant plus que le patient ne
  se gratte pas et que lurticaire est
  chronique et récidivante.
• Ulcérations, gangrène, phlébite superficielle
  (très évocateur).
• Autres papules, vésicules, bulles

38
(No Transcript)
39

• signes musculaires
• fréquente à lorigine de myalgie
  ,fatigabilité musculaire , parfois une myosite
  modérée surajoutée
• Latteinte rénale (gravité)
• Néphropathies vasculaires (HTA,
• Néphropathie glomérulaire (Pr -uré, hematuré ,
  Sd nephroti..
• Insuffisance rénale aiguë et chronique
• Latteinte respiratoire
• Toux traînante, dyspnée , asthme rebelle ,
  hémoptysies, hémorragie alvéolaire, SDRA
  opacités pulmes , Pleurésies.

40

• Signes neurologiques (gravité)
• Polynévrites, mono ou multinévrites.
• Céphalées, AVC, paralysies des nerfs crâniens.
  opacités du SNC au TDM cérébral
• Méningite aseptique.
• Latteinte digestive
• diarrhée, et dlr abdominal,
  hémorragies digestives, perforations ,parfois
  Sd ischemique

41

• Signes cardio-vasculaires
• IDM, péricardites, myocardites, endocardites
  (Libmann-Sachs)
• Claudication révélant une artérite, ischémie
  des membres , gangrène
• Phlébites superficielles ou profondes
• ORL sinusites , surdité , épistaxis , Nécrose
  du septum nasal, chondrite, sténose trachéale
• Signes ophtalmiques uveite , sclérite,
  atteinte rétinienne , ischémie optique

42
Les signes cliniques selon la taille des Vx
43

• EXAMENS COMPLÉMENTAIRES
• -Examens non spécifiques (FNS, CRP, VS
• -Recherche dune atteinte des organes cibles
• -Recherche dun agent étiologique
• -Eléments du diagnostic positif de vascularite
  (ANCA, C3 ,C4 , CH50, Lartériographie .)

44

• -Eléments de diagnostic histologique , 4
  éléments principaux (inconstants)
• nécrose fibrinoïde qui est un facteur de
  gravité car elle correspond à une angéite
  nécrosante
• réaction inflammatoire /- polymorphe, /-
  granulomateuses
• cicatrice fibreuse
• thrombus

45
Diagnostic tests used in evaluation of suspected
vasculitis
46
Algorithm for the approach to a patient with
suspected diagnosis of vasculitis
Harrison's Principles of Internal Medicine (19th
Ed)
47
Vascularites primitives
48
Artérite à cellules géantes
maladie de horton
Vascularites des vaisseaux de gros calibre

• Artérite granulomateuse touchant
  principalement laorte et/ou ses majeurs
  branches ,surtout les carotides / vertebrales (
  temporale est la plus atteint)
• fréquemment associée à une pseudo-polyarthrite
  rhizomélique ( Polymyalgia Rheumatica).
• incidence 6.9 - 32.8 per 100,000
• Sex ratio F H
• lage moy 50 ans

49

• signes cliniques
• Symptom
  Frequency ()
• Headache
  76
• Weight loss
  43
• Fever
  42
• Fatigue
  39
• Any visual symptom
  37
• Anorexia
  35
• Jaw claudication
  34
• Polymyalgia rheumatica
  34
• Arthralgia
  30
• Unilateral visual loss
  24
• Bilateral visual loss
  15
• Vertigo
  11

Modified from Smetana GW, Shmerling RH
50
ophthalmoscopic appearance of the acute phase of
anterior ischemic optic neuropathy seen in
patients with giant cell arteritis and loss of
vision. The optic disc is pale and swollen, the
retinal veins are dilated, and several
flame-shaped hemorrhages and a cotton-wool
spot (retinal infarct) are visible
CT angiogram showing giant cell arteritis causing
abrupt narrowing of segments of the left
subclavian (arrowhead) and axillary (double
arrowheads) arteries
Temporal artery biopsy, showing segmental
inflammation, including lymphocytes, histiocytes
and multinucleated giant cells
51
ACR criteria for the classification of GCA
3/5
52
2 .Artérite de Takayasu

• Artérite granulomateuse touchant principalement
  laorte et ses majeur branches
• Incidence 1.22.6 per 1,000,000
• 80-90 Les femmes jeunes (15 25 ans) ,
  surtout les asiatiques

PET -CT FDG in the aorta and subclavian vessels
53
signes cliniques
Source G Kerr et al Ann Intern Med 120919,
1994.
54
Angiogram showing bilateral renal artery
stenosis. A large left colic branch of the
inferior mesenteric artery provides
collateral circulation to the gut.
.(A) Aortic arch angiogram showing reduced flow
of contrast material into the great vessels (B)
Cross-sections of the right carotid artery. (C)
Histologic appearance in active Takayasu aortitis
(destruction and fibrosis)
55
ACR classification criteria for TA
56
1. Périartérite noueuse
Vascularites des vaisseaux de moyen calibre

• Vascularite nécrosante des artères de moyen et
  petit calibre sans glomérulophrite, ni
  vascularite des artérioles,capillaires et
  veinules
• incidence 1 per 1.000,000
• Sex ratio is 11
• toute les âges de la vie mais lage moy 40-60
  ans
• Lassociation de la PAN au HBV est clairement
  établie et présente dans 10 des cas de PAN

Polyarteritis nodosa, associated with segmental
fibrinoid necrosis and thrombotic occlusion
57
Harissons textbook Source From TR Cupps, AS
Fauci The Vasculitides. Philadelphia, Saunders,
1981.
58
signes cliniques

• Les signes généraux sont très fréquents
  altération de létat général avec un
  amaigrissement souvent important, fièvre
• Atteinte musculaires/ articulaires douleurs
  diffuses ou localisées à certains segments de
  membre
• Atteinte neurologique Les neuropathies
  périphériques sont très suggestives , topographie
  distale, dinstallation rapide, touchant les
  membres inférieurs

59

• Atteinte cutanée purpura vasculaire, nodules,
  livedo racemosa ou reticularis, lésions
  ulcéronécrotiques et gangreneuses

• Latteinte rénale
• -Les néphropathies vasculaires sont les plus
  caractéristiques se manifestant par une HTA
  sévère ou maligne, une protéinurie minime,
• -les lésions glomérulaires sont la conséquence
  de lischémie

Arteriogram of polyarteritis nodosa demonstrating
multiple microaneurysms in the renal circulation
60
AMG gt 4 Kg
Livédo réticularis
Douleur ou sensibilité testiculaire
Myalgie diffuse, faiblesse musculaire ou sensibilité des MI
Mono- ou polyneuropathie
Pression diastolique gt à 90 mm Hg
Insuffisance rénale (urée gt 400mg/l ou créatinémie gt 15mg/l
Marqueurs sériques de lhépatite B (Ag HBS ou Ac anti-HBS)
Anomalies artériographiques( anévrismes et ou occlusions des artères viscérales)
Biopsie dune artère de petit ou de moyen calibre montrant la présence de PN dans la paroi artérielle.
Chez un sujet atteint de vascularite, la présence de 3 des 10 critères ci-dessus permet le classement comme PAN avec une sensibilité de 82,2 et une spécificité de 86
61
2. Maladie de Kawasaki

• Vascularite intéressant les vaisseaux de gros,
  moyen et petit calibre associée à un syndrome
  lympho-cutanéomuqueux.
• Atteinte fréquente des artères coronaires .
  Aorte et veines peuvent être atteintes
• incidence 10/100,000 surtout les asiatiques
  (japan ).
• Survient chez lenfant ( 80 lt5 ans) ,

62
(No Transcript)
63
1. Granulomatose avec polyangéite
Wegener's Granulomatosis
Vascularites des vaisseaux de petit calibre

• Vascularite granulomateuse nécrosante qui touche
  le tractus respiratoire et la sphère ORL avec
  glomerulonephrite
• prevalence 3 per 100,000
• Sex ratio is 1 1
• toute les âges de la vie mais lage moy -40 ans
• Peut être présenter des mois des années avant
  la mise de Dg
• lassociation à une fièvre, à une dégradation
  progressive de l EG ou à une atteinte viscérale
  doivent attirer lattention

64
signes cliniques
65

• Atteinte ORL 70 à 100 des cas ,est
  généralement la plus précoce.
• rhinite, généralement sanglante, une
  sinusite et/ou
• une otite, plus rarement un granulome des
  cordes vocales ou une sténose sous-glottique

PERFORATION DU PALAIS
CT of the sinuses, showing sinusitis and
destruction of the nasal septum
Saddle nose deformity in a patient
66
Subglottic stenosis in a patient with
granulomatosis with polyangiitis
Atteinte pulmonaire 70 à 100 des cas
,parfois asymptomatique Les anomalies
radiologiques les plus caractéristiques
Computed tomography scan of a patient
with granulomatosis with polyangiitis . The
patient developed multiple, bilateral, and
cavitary infiltrates
67

• Atteinte rénale 46 à 90 des cas , Dans la
  moitié des cas est responsables dune
  glomérulonéphrite extracapillaire
• Latteinte cutanée

Ulcérations muqueuses et cutanée
68
Inflammation nasale ou orale (épistaxis, ulcérations buccales ou faciales douloureuses)
Anomalies de la radiographie pulmonaire
Sédiment urinaire anormal (hématurie microscopique ou cylindres)
Inflammation granulomateuse à la biopsie dans la paroi ou autour des artères ou artérioles
Chez un sujet atteint de vascularite, la présence de 2 des 4 critères ci- dessus permet le classement comme granulomatose de Wegener avec une sensibilité de 88,2 et une spécificité de 92
69
2. Polyangéite microscopique

• Vascularite nécrosante avec peu ou sans dépôts
  immuns caracterisée par infiltrat inflammatoire
  polymorphe, pas de granulome ,
• touche les petits vaisseaux . Les artères de
  moyen calibre peuvent être touchées
• Considérer comme une forme de PAN depuis
  longtemps
• prevalence non établi
• Légérement élevé chez lhomme
• lage moy -57 ans
• Latteinte ORL est beaucoup plus rare

70

• signes cliniques
• Latteinte rénale glomérulonéphrite
  extracapillaire est très commun dans les PAM
• Latteinte pulmonaire Capillarite pulmonaire
• - hémorragie intra-alvéolaire se traduit
  par des crachats hémoptoiques ,parfois hémoptysie
• - parfois fibrose pulmonaire progressive
• Autres atteintes

71
Furuta S, Chaudhry AN, Hamano Y, et al
Comparison of phenotype and outcome in
microscopic polyangiitis between Europe and
Japan. J Rheumatol 41325333
72
3. Granulomatose éosinophiliqueavec polyangéite
Churg Strauss Sd

• Granulomatose nécrosante et infiltration
  éosinophilique de lappareil respiratoire,
  affectée les vaisseaux de petit et moyen calibre.
• Associé avec lasthme et lhyperéosinophilie
• incidence 1 3 per 1,000,000
• Sex ratio F/M 1.2 1
• lage moy -48 ans

73

• signes cliniques
• Les signes généraux sont fréquents, et associée à
  un asthme ,doivent faire évoquer ce diagnostic
• Latteinte pulmonaire
• Lasthme survenant sur un terrain atopique et
  précède dans 95 des cas
• Infiltrats pulmonaires , Pleurésie
• la multinévrite et latteinte digestive. très
  proches de celles observées dans la PAN
• Latteinte cutanée est plus fréquente nodules
  sous-cutanés , urticaire , purpura

74
Comarmond C, Pagnoux C, Khellaf M, et al
Eosinophilic granulomatosis with polyangiitis
(Churg-Strauss) clinical characteristics and
long-term followup of the 383 patients enrolled
in the French Vasculitis Study Group cohort.
Arthritis Rheum 65270281, 2013
75
critères de lACR (1990)
Asthme
Eosinophilie sanguine à 10
ATCD dallergie
Infiltrat pulmonaire labile
Douleur ou opacité sinusienne
Présence déosinophiles extravasculaires à la biopsie
Chez un sujet atteint de vascularite , la présence de 4 des 6 critères ci-dessus permet le classement comme syndrome de Churg et Strauss avec une sensibilité de 85 et une spécificité de 99,7.
76
Vascularite avec anti-membrane basale
glomérulaire

• affecté les capillaires glomerulaires , les
  capillaires pulmonaires, ou les deux (maladie
  de Goopasture ) avec déposition des Ac
  anti-basement membrane
• Signes cliniques Insuffisance rénale (HTA
  tardive) - atteintes pulmonaires (37 ) (Dyspnée
  , Hémoptysie )

Linear deposition of I C as seen by
immunofluorescence microscopy ,
Alvéolite hémorragique diffuse
77
Vascularite à IgA purpura rhumatoïde / Henoch
Schonlein Purpura

• Vascularite avec dépôts dIgA affectant les
  petits vaisseaux.
• Atteint typiquement la peau, le tube digestif et
  le rein (glomérules). Arthralgies et arthrites
  fréquentes
• incidence 20.4 /100,000 lenfant ,
• 4 - 1.3 /100,000 adults
• L age moy 16 ans

78

• signes cliniques
• Purpura vasculaire
• Arthralgies
• GN
• Ischémie intestinale
• Orchite
• Examens complémentaires
• IgA , Biopsie

Purpuric lesions on the legs/abdomen of a patient
with HenochSch?nlein purpura
Skin biopsy showing leucocytoclasis in a patient
with IgA vasculitis
79
Criteria for the Classification of
Henoch-Sch?nlein Purpura
80
Vascularite cryoglobulinémique

• Vascularite avec dépôts des Cryoglobulines
  monoclonal ou polyclonal precipitable au froid
  , affectant les petits vaisseaux .
• La peau et le rein (glomérules) sont souvent
  atteints.
• Lincidence n a été etabli
• Sex ratio F/H is 3 1
• 5 des patients avec HCV chronic déveloperont
  la cryoglobulinemie ,( 90 des cas causé par
  hepatite C).

81

• signes cliniques
• Purpura, Arthralgies, asthénie (triade de
  Meltzer)
• GN lt40 .
• Polynévrite , Raynaud

82
Vascularite urticarienne hypocomplémentémique

• Vascularite accompagnée durticaire et
  dhypocomplémentémie, touchant les vaisseaux de
  petit calibre,
• Caractérisé par d atteinte cutané (urticaire
  avec brulure,prurit/-,dlr modérée,
  hyperpigmentation) disparus 24 48h
• aussi , atteinte articulaire, glomérulaire,
  oculaire et bronchique fréquentes et présence
  danticorps anti-C1q

83

Vascularites de taille variable de vaisseau

• 1. Maladie de Behçet
• Caractérisé par des aphtes récurrentes oro-
  génital, lesions inflammatoire oculaire,
  articulaire, gastrointestinale neurologique,
• les manifestation vasculitique
  thromboangiite, thrombose, anévrysmes artérielle
  ,vascularites des petites Vx
• 2. Syndrome de Cogan
• Caractérisé par des lesions oculaire
  inflammatoire( keratite interstitialle, uveite,
  episclerite) , latteinte de loreille interne
  (surdité sensori-neurologique, dysfonction
  vestibulaire)
• les manifestation vasculitique artérite qlq
  soit la taille, aortite, valvulite M/Ao

84
Vascularites limitées à un organe

• - Vascularite touchant artères et/ou veines
  de nimporte quelle taille mais naffectant quun
  seul organe et sans argument pour une vascularite
  systémique par ailleurs

85

• Vascularite leucocytoclasique cutanée
• - appelée anciennement angiite
  dhypersensitivité
• - Caractérisé par présence des dépots de CI
  dans les petites Vx cutanées sans vascularites
  systémiques ou glomerulonephrite
• -doit être éliminer les vascularites cutanées
  induit par les mdcts

Criteria for the Classification of
Hypersensitivity Vasculitis
86

• Vascularite primitive du système nerveux central
  
• 
  PACNS
• -limitée au cerveau, corde spinale, et
  leptomeningé.
• -predominance chez la femme (2.5 cas /milion)
• -Confirmée par la biopsie tissulaire,
  langiographie cerebrale ,IRM , PL ( GB 250
  E/mm et prot gt500 mg . GR )
• - mauvaise pronostique

87
Vascularites Secondaires

• Sont des vascularites systémiques causées par
  des infections , connectivites, neoplasies, mdcts
  et autres
• Touchent surtout les petites Vx
• Latteinte cutané est la plus fréquente
• Dg dépend Bx tissulaire

88
Vascularites associées à des maladies systémiques

• Vascularite rhumatoïde
• 15 - 31 des patients avec PR , incidence
  12.5 per million
• M F
• Developé par PR seropositive avec manifestations
  extra articulaire
• signe de gravité 40 décédé aprés 5 ans
• Scott and Bacons criteria pour diagnosic
  vascularite rhumatoïde (adapted from Turesson /
  Jacobson 2004)

89

• Vascularite lupique
• 150 des patients , surtout LES chronique
  depuis longtemps ou debut précoce
• M F
• Pathogenesie inflammatoire par déposition
  endothelial des CI et thrombotique
• Caractérisé par des Manifestations Pulmonaires ,
  Neurologiques ( 5070 des cas) et lésions
  cutanées ,parfois pancreatite, coronarite

90

• Vascularite due a maladie de Sjogren ,sarcoidose,
  spondyloarthropathies Séronegative , maladie lie
  a Ig 4 .

91
Vascularites associées à une cause probable

• Vascularite cryoglobulinémique associée au virus
  de l'hépatite C
• Périartérite noueuse associée au virus de
  l'hépatite B
• Aortite syphilitique
• Vascularites médiées par les complexes immuns
  secondaires à un médicament
• Vascularites associées aux ANCA secondaires à un
  médicament
• Vascularites associées à une néoplasie.

92

• linfection
• L association de linfection avec les
  vascularites est trés fréquente
• Plusieurs Mechanismes
• - Type III or reaction de CI
• - Type IV ,
• - Regulation immune Anormale (HIV),
• - Invasion directe de cellule endothelial
• - Cytokines comme TNF ,IL

Adapted from Pagnoux et al
93
Infection et vascularite Adapted from Somer and
Finegold
94
médicaments Principaux médicaments inducteurs
de vascularite systémique

• Médicaments inducteurs de vascularite à ANCA
• Hydralazine
• Minocycline
• Propylthiouracile
• Cocaïne coupée au lévamisole
• Allopurinol
• Sulfasalazine ,D-pénicillamine ,Sels d'or
• Médicaments inducteurs de vascularite systémique
• Biothérapies (Anti-TNFa ,Anti-IL6 ,
  Anti-CD20 ..
• Statines
• Antibiotiques (Pénicilline,Macrolides,Quinidine
• Diurétiques thiazidiques
• Psychotropes (Clozapine,Thioridazine,Phénytoine
• Isotretinoïne

95

• néoplasie
• Pattern of vasculitis occurring in association
  with malignancy

96
DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIELLE
97

• Maladie Systemique multisysteme
• Infection endocardite , Neisseria ,
  Rickettsiae
• Neoplasie carcinome Metastatique ,
  Paraneoplasie
• Autres Sweet syndrome , carence vit C , Cocaine
  
• Vasculopathie Occlusive
• Emboli crystaux de cholesterol , myxome Atrial
  , Infection
• Thrombose Sd antiphospholipide , letat
  dhypercoagulabilité , Calciphylaxis
• autres Ergot , Radiation , maladie
  KöhlmeierDegos , Sd de Raynaud Severe
• Angiographie
• Anévrysme dysplasie Fibro-musculaire,
  Neurofibromatose
• Occlusion Coarctation

98
PRONOSTIC
99

• La survie
• Le taux de survie dépasse 80 à 5 ans depuis
  lutilisation de la CTC et des immunosuppresseurs.
  
• La mortalité initiale reste élevée
  particulièrement chez les patients âgés, avec
  hémorragie alvéolaire ou en IR sévère.
• Les infections représentent une cause majeure de
  décès précoce

100

• les rechutes
• lobtention dune rémission persistante est loin
  dêtre obtenue chez tous les patients
• Les rechutes sont souvent moins sévères que
  latteinte initiale mais peuvent induire l
  aggravation
• Laggravation est signifie par laccumulation
  des séquelles chroniques comme le résultat des
  vascularites lui meme ou de traitment ,
  co-morbidité

101
Complex relationship between vasculitis,
therapy, and outcome.
102

• FFS score
• Protéinurie gt 1 g/24 h
• Créatininémiegt 140mol/L
• Atteinte gastro-intestinale spécifique
• Cardiomyopathie spécifique
• Atteinte neurologique centrale spécifique
• Un point est attribué à chaque manifestation
  clinique ou signe biologique
• La mortalité à 5ans est de
• 12 à 5 ans lorsque le FFS 0
• 5 lorsquil est égal à 1
• 50 lorsque le FFS est égal ou supérieur à 2

103
TRAITEMENT
104

• objectifs généraux de TRT
• Obtenir la rémission
• Prévenir les rechutes
• Réduire les séquelles

105

• Principales indications thérapeutiques
• Il comporte une phase dinduction ( rémission )
  puis un traitement dentretien ( pas des rechutes
  ) .
• La nature et lintensité de la thérapeutique doit
  être adapté individuellement en tenant compte de
• La vascularite en cause et de sa sévérité
• la situation clinique (début ou rechute,
  rémission ou non lâge du patient la fonction
  rénale du patient, des effets indésirables
  potentiels des traitements

106
(No Transcript)
107

• Les corticoïdes
• La posologie initiale est de1mg/kg par jour.
• Dans les formes sévères, elle est précédée dun à
  trois bolus de méthylprednisolone (15mg/kg).
• Elle est prescrite à pleine dose pendant 3-4
  semaines puis la décroissance doit être
  relativement rapide
• Cyclophosphamide
• Une perfusion IntraV de 0,6 g / m2 à J0, J14,
  J28 puis 0,7g /m2 tous les 21 jours jusquà la
  rémission
• Ce schéma comporte 6 à 9 inj au maximum

108

• Autres
• lazathioprine , Le méthotrexate, le
  mycophénolate-mofétil (cellcept) , ciclosporine
• La biothérapie
• surtout le rituximab anti CD20 , préférable de
  traiter les rechutes
• 375 mg / m2 / semaine IntraV pendant 4 semaines
  
• alternative thérapeutique au lendoxan

109

• Les échanges plasmatiques
• Indiqués dans les formes sévères de vascularites
  associées aux ANCA avec insuffisance rénale
  évoluée.
• Parfois , aussi dans les hémorragies alvéolaires
  mais sans documentation scientifique actuellement
  disponible
• Les immunoglobulines
• Ils peuvent induire une rémission chez des
  patients en échec des traitements CTC et
  immunosuppresseurs
• Les Ig sont CI en cas dinsuffisance rénale.
• ne pas majorer limmuno- dépression induite par
  tous les autres médicaments proposés pour traiter
  les vascularites

110

• La chirurgie
• Revascularisation des gros Vx , Transplatation
  rénale .
• Le traitement étiologique concerné les
  vascularites secondaires

111
CONCLUSION
112

• Les vascularites systémiques sont nombreuse et
  hétérogènes
• Sa pathogénie est encore mal comprise
• Le diagnostic repose sur un faisceau darguments
  cliniques, radiologiques, biologiques et
  histologiques
• Finalement les classifications des vascularites
  permettent
• Situer les maladies les unes / aux autres.
• Éviter les confusions qui pourraient être
  préjudiciables à la prise en charge thérapeutique
  globale des malades
• Les classifications futures devraient alors
  réparer les lacunes.

113
merci