CIRROSIS HEPATICA

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CIRROSIS HEPATICA
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Alcohol y daño hepático

• Magnitud de la ingesta
• 60 g/día en el hombre
• la mitad en la mujer alcoholemia superiores con
  misma dosis
• La alcohol deshidrogenasa presente en la mucosa
  gástrica contribuye al metabolismo del alcohol.
  Esta enzima está reducida en la mucosa gástrica
  de las mujeres.
• El tiempo de ingesta es importante
• ningún enfermo, que bebió mas de 160 g/día por
  un periodo inferior a 5 años, presentó Hepatitis
  Alcohólica
• 25 de 50 pacientes con una alta ingesta de más de
  20 años, presentaba cirrosis

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Alcohol y daño hepático

• Existe una cierta predisposición al daño
  hepático, cuya(s) causa(s) aun no se conoce(n)
  sólo el 15 de los bebedores exagerados, presenta
  un DHC en la autopsia.
• No importa el tipo de bebidas, solo la cantidad
  de alcohol de ellas

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• La alteración anatómica propia de la cirrosis (la
  fibrosis nodular), está presente junto a la
  necrosis e inflamación propias de la hepatitis
  alcohólica
• La enfermedad hepática alcohólica coexiste con en
  el proceso fibroso y progresa en el tiempo. La
  simultaneidad entre ingesta y mortalidad por
  cirrosis, hacen evidente la importancia que
  pueden tener los episodios inflamatorios agudos
  en la historia natural de la enfermedad.

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• La ingesta reciente de alcohol es clave de la
  mortalidad y la presencia de HA es determinante
  en la sobrevida.
• Los bebedores intermitentes dan una oportunidad
  al hígado para recuperarse y tienen menos riesgo
  que aquellos que beben en forma continua.
• La abstinencia se constituye en el instrumento
  esencial de la mejoría del pronóstico en la
  enfermedad hepática alcohólica.

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Tasas de muerte global (negro) y por cirrosis (rojo) en Francia. Hay una dramática disminución de la mortalidad por cirrosis durante los años de la 2da guerra mundial. En ese período, el consumo de alcohol disminuyó drásticamente.                                                                                               
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Tasas de mortalidad global y por cirrosis hepática en EEUU. En el período que abarca la ley seca, cae esta última.                                                                                               
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NORMAL 8.2
MISCELANEO 9.1
HIGADO GRASO 57.7
CIRROSIS 4.9
ALCOHOLISMO gt60 gr. gt15 años
HEPATITIS ALCOHOLICA Con hígado graso 6.7 Con
cirrosis 13.4 Total 20.1
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Clasificación bebedores de alcohol
Tipo Beber Cantidad Frecuencia Factor inductor Conducta
Abstemio No consume o lt5 veces en el año, s/ ebriedad     Rechaza OH
Moderado lt 100 ml OH día lt ebriedad 12 veces en el año Sociocultural En grupo
Excesivo gt 100ml OH día gt1 ebriedad mes o gt 12 año Sociocultural y/o patológica Busca ingerir
Alcohólico Símil excesivo Variable Psicopatológica y dependencia No puede evitar
100 ml etanol 0,7 lt vino, 2 lt cerveza, 1/4 lt de bebida destilada
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Mortalidad por cirrosis hepática(tasa por
100.000 hab)

• CHILE 35.7
• MEXICO 27.3
• FRANCIA 18.4
• PORTUGAL 18.4
• ITALIA 15.3

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TASAS DE BEBEDORES CHILE(población mayores de 15
años)
Abstemios 30
Moderados 55
Excesivos 10
Alcohólicos 5
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Manifestaciones de consumo crónico de alcohol
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ESTADO HIPERMETABOLICO
LIPOPEROXIDACION
ACETALDEHIDO
NECROSIS HEPATOCELULAR
CAMBIOS FISICOQUIMICOS DE MEMBRANA
AUTOINMUNIDAD
HEPATITIS FIBROSIS
NECROSIS
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Daño hepático OH
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Histología del daño hepático por alcohol

• Hígado graso
• La grasa se acumula preferentemente en la zona
  centrolobulillar (zona 3 del acino),
  generalmente es de tipo macrovesicular y en los
  casos mas graves puede afectar a todo el
  parénquima
• Clínicamente son asintomáticos
• Ocasionalmente se pesquisan en chequeos de salud
• GamaGT elevada
• Globulos rojos con macrocitosis
• TG elevados
• ecotomografía abdominal

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Hígado graso Se observa depósito de grasa neutra intracelular de tipo macrovesicular. Obsérvese el desplazamientos de los núcleos hacia la periferia de los hepatocitos (flechas).                                                                                             
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Hígado graso no alcohólico

• Esteatosis Hepática no OH
• Síndrome clínico patológico caracterizado por
  depósitos lipídicos en hepatocitos
• Esteatohepatitis no OH
• Estadío de Hígado graso no OH
• Esteatosis Inflamación Fibrosis

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EPIDEMIOLOGIA. FACTORES ASOCIADOS

• Obesidad
• 30 de esteatosis con IMCgt30
• gt80 con IMC gt35
• Diabetes mellitus tipo 2 (28 a 55)
• Dislipidemia (20 a 90)
• generalmente TG alto con HDL bajo
• TG gt 200 3v/ hígado graso Eco
• Nutrición parenteral total

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MANIFESTACIONES CLINICAS

• Signos
• Examen normal 19-80
• Hepatomegalia 25-53
• Estigmas de DHCr 5-15
• Edema, ictericia, ascitis lt 5

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MANIFESTACIONES CLINICAS

• Laboratorio
• Habitualmente normal. (88)
• Leve aumento de transaminasas (lt 4v)
• ASTALT (GOT/GPT) lt1 (diferente OH)
• F. Alcalina hasta 2 veces (lt1/3 de los casos)
• 15 a 20 ANA
• 25 a 50 ferritina elevada
• Alteración Bili, albúmina, PT en fases tardías

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• Hepatitis alcohólica
• Tiene diferentes grados según su gravedad y la
  expresión morfológica de todos sus elementos
  simultáneamente es relativamente rara. Es
  habitual encontrar elementos de hepatitis
  alcohólica en una cirrosis establecida.
• Elementos histológicos
• El aumento de volumen hepatocitario
• Los cuerpos hialinos de Mallory
• La presencia de megamitocondrias
• Depósito de colágeno
• Las lesiones venulares incluyen la esclerosis
  perivenular central
• Clínica
• Ictericia, febril, compromiso EG, dolor abdominal
• Alza de enzimas GOT/GPT gt21 (no mayor a 5 veces)

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Daño hepático por alcohol. A gran aumento, se observa que la fibrosis (en azul) infiltra los sinusoides que rodean la vena central, englobando hepatocitos (Masson).                                                                                               
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Tratamiento hepatitis OH

• .
• Nutrición adecuada 30 kcal/kg y 1g/kg de
  proteínas al día.
• Vitaminas Complejo B, ácido fólico, vitamina
  K.
• Tratamiento de las complicaciones
• ascitis,
• encefalopatía,
• hemorragia digestiva
• infecciones.
• Corticosteroides 40 mg/día por vía oral
  durante un mes, 20 mg/día una semana y 10 mg/día
  una semana.

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• Cirrosis
• Clásicamente se la describe de tipo micronodular
• El hallazgo habitual es que coexista cierto
  grado de cirrosis, con mayor o menor fibrosis,
  con cierto grado de hepatitis alcohólica, con
  mayor o menor inflamación y necrosis
• NO REVERSIBLE
• Clínica
• Asintomática
• Hepatomegalia, dura, borde romo
• Alteraciones bioquímicas chequeo médico
• Complicaciones de la cirrosis

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Manifestaciones de la cirrosis
26
(No Transcript)
27
(No Transcript)
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Cirrosis hepática. Corte macroscópico de un hígado cirrótico. El tinte amarillo parduzco se debe a un acentuado componente de esteatosis.                                                                                               
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Cirrosis hepática. Corte histológico a bajo aumento. Bandas colágenas (en azul), delimitan nódulos de parénquima hepático de tamaño variable. Las áreas claras corresponden a infiltración grasa intracelular (Masson).                                                                                             
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Déficit de alfa-1-antitripsina Glóbulos púrpura de material Pas de diverso tamaño y contornos nítidos (A1AT), en el interior de hepatocitos. (Pas-diastasa).                                                                                             
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Hemocromatosis.
Muy abundantes gránulos de hemosiderina (en azul), principalmente al interior de los hepatocitos. (Azul de Prusia).                                                                                               
Trastorno metabólico autosómico recesivo en el
que hay una absorción de Fe aumentada por años.
Los depósitos de Fe aumentan en el hígado,
páncreas (diabetes), en otras glándulas
endocrinas (hipófisis y testículos) y en el
corazón, pudiendo aparecer insuficiencia cardíaca
o angina.
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Enfermedad de Wilson
Biopsia hepática en una Enfermedad de Wilson inclusiones de cobre intracitoplasmático (color rojo).                                                                                                 
Es una enfermedad hereditaria autosómica
recesiva, poco frecuente, caracterizada por la
presencia de cirrosis, degeneración de los
núcleos de la base del cerebro y presencia de
anillos pigmentados café verdosos en la periferia
de la córnea (Kayser-Fleischer). Otras formas de
presentación clínica, son hepatitis fulminante y
la hepatitis crónica activa, pudiendo evolucionar
por años, manifestándose por síntomas
exclusivamente neurológicos o psiquiátricos, sin
evidencias de enfermedad hepática. El
diagnóstico se sospecha frente al hallazgo de una
cirrosis en persona joven, con compromiso
neurológico dificultad en la escritura, temblor
de muñecas a la flexoextensión, gesticulación
facial, dificultad de lenguaje y presencia de
anillos de Kayser-Fleischer.
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Cirrosis Biliar Primaria

• Enfermedad de etiología desconocida,
  probablemente autoinmune.
• Es más frecuente en la mujer (101) y se
  manifiesta habitualmente entre la cuarta y quinta
  décadas.
• Clínicamente, se trata de una enfermedad de
  tipo colestásico

El laboratorio muestra claras evidencias de
colestasia las fosfatasas alcalinas alcanzan
niveles muy elevados La GGT también se eleva
considerablemente
El marcador serológico más importante es la
presencia de anticuerpos antimitocondriales, que
se encuentran presentes en casi el 100 de los
pacientes.
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Otras etiologías de Cirrosis

• Cirrosis biliar secundaria
• Drogas hepatotóxicas
• Hepatitis Crónica Autoinmunee, viral
• Colangitis esclerosante

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DHCr OH, Medidas terapéuticas

• Abstinencia
• Apoyo Nutricional
• Fármacos
• Corticoides, insulina, glucagón
• Esteroides anabólicos
• Propiltiuracilo
• Colchicina

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(No Transcript)
37
(No Transcript)
38
Hipertensión Portal

• Todas las formas de cirrosis llevan a la
  hipertensión portal, siendo el factor común
  primario la obstrucción al flujo portal.
• Aumento de la resistencia vascular intrahepática
  debido a la distorsión de la arquitectura
  vascular, secundaria al proceso inflamatorio
• La hipertensión portal cambia las condiciones
  hemodinámicas del territorio esplácnico.
• Ascitis y Sindrome Hepatorrenal
• Várices y hemorragia

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A Hígado normal. Arquitectura trabecular conservada. Nótese la presencia de sinusoides de aspecto normal. B Hígado en un alcohólico. Obsérvese la desaparición de los sinusoides por aumento de volumen de los hepatocitos, especialmente en ausencia de infiltración grasa alrededor de la vena central.                                                                                               
40
Esquema de los diversos sitios en que se desarrolla circulación colateral en casos de hipertensión portal.                                                                                               
41
Esquema del desarrollo de várices esofágicas en la hipertensión portal. El plexo varicoso que se desarrolla en el esófago, es predominante en la adventicia.                                                                                                
42
Tratamiento de la Hipertensión portal

• Emergencia (Endoscopía de urgencia)
• escleroterapia, o ligadura elástica de las
  várices.
• el balón de Sengstaken
• La escleroterapia o ligadura, debe realizarse de
  inmediato y proseguir hasta la erradicación de
  las várices
• No se practica ningún tipo de cirugía derivativa
  de urgencia
• Vasopresina o somatostatina se administra por
  vía endovenosa
• anastomosis portosistémica intrahepática por vía
  transyugular (TIPS Transyugular Intrahepátic
  Portosistemic Shunt)

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Várices esofágicas
44
(No Transcript)
45
TIPS. 1) La vena suprahepática se alcanza vía yugular. 2) Desde una de sus ramas se identifica una rama portal mediante un tutor. 3) Se introduce la prótesis. 4) Esta se expande in situ mediante dilatación con balón. 5) El territorio portal y el territorio de la cava inferior quedan comunicados por vía intrahepática.                                                                                             
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Tratamiento electivo HP

• Destinado a prevenir un primer episodio de
  hemorragia por hipertensión portal, o una
  recurrencia
• Escleroterapia hasta la erradicación de los
  várices.
• Ligadura de várices (menos complicaciones que la
  escleroterapia y la recurrencia de sangrado no es
  diferente)
• La cirugía derivativa está destinada a desviar el
  flujo del sistema porta hacia el sistema cava.
• Tratamiento farmacológico (modificar las
  presiones esplácnicas)
• El propranolol es de utilidad en sangrado por
  várices
• Asociado a isosorbide

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Encefalopatía Hepática

• Trastorno neurológico, inicialmente reversible,
  sin localización
• El origen de la encefalopatía está relacionado
  al metabolismo de compuestos nitrogenados en el
  tubo digestivo, al eludir el paso por el hígado,
  gracias a la presencia de los shunt
• En la génesis de la encefalopatía portal existen
  4 hipótesis dominantes
• a) Neurotoxicidad del amonio
• b) Acción sinérgica entre mercaptanos y amonio
• c) Falsos neurotransmisores
• d) Inhibición de la neurotransmisión

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(No Transcript)
49

• EVIDENCIAS A FAVOR DEL PAPEL DEL AMONÍACO EN LA
  ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA
• El amoníaco está aumentado en el 80-90 de los
  pacientes con EH
• Los compuestos nitrogenados inducen EH en
  pacientes con cirrosis o shunts portosistémicos.
• La glutamina en el LCR, (metabolismo neuronal del
  amoníaco), está aumentada en prácticamente todos
  los pacientes con EH
• Los tratamientos que reducen la llegada de
  amoníaco y otras sustancias nitrogenadas al
  sistema nervioso central benefician a los
  pacientes con tendencia a la EH
• Se han descrito múltiples mecanismos para la
  neurotoxicidad del amoníaco.

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Factores Precipitantes de descompensación

• Consumo de alcohol
• Uso de sedante
• Infección intercurrente
• Ingesta excesiva de proteínas
• Hemorragia digestiva
• Constipación
• El uso inadecuado de diuréticos
• El desarrollo de un cáncer hepático o de una
  trombosis portal.

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Síntomas de la Encefalopatía Hepática

• Trastorno de conciencia
• inversión del ritmo del sueño
• deterioro progresivo frente a estímulos
  ambientales
• Cambios de personalidad
• trastornos conductuales, con irritabilidad y
  pérdida de interés
• confusión mental, confunden formas y funciones de
  objetos similares, actúan en forma extraña
• frecuentes estados de euforia.
• Deterioro intelectual
• leves alteraciones hasta grave confusión mental.
• Apraxia con dibujos simples o que escriban su
  propio nombre
• test de conexión numérica

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Recuperación de episodio de apraxia construccional y disgrafia en encefalopatía portal. Su seguimiento permite evaluar la respuesta al tratamiento.                                                                                               
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Esquema de Test de conexión numérica. El paciente debe conectar secuencialmente con una línea, los números desde el 1 al 25. Se registra el tiempo que ocupa en ello. La posición de los números es aleatoria.                                                                                             
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Signos físicos de la Encefalopatía

• Ausencia de signos de focalización
• Asterixis (flapping tremor)
• Se debe a una alteración de la información
  propioceptiva aferente desde las muñecas a la
  formación reticular. Tono.
• Es el signo neurológico más propio de la
  encefalopatía. No patognomónico
• Reflejos tendinosos profundos están generalmente
  exagerados
• El fetor hepático es un olor característico

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Asterixis. Se trata de movimientos cortos espontáneos o provocados de la muñeca, que se producen al extender el paciente las manos con los dedos abiertos, o al hiperextenderlas el médico, soltándolas bruscamente.                                                                                               
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Grados de Encefalopatía Hepática

• Grado 1
• Confusión, leve alteración del comportamiento,
• Asterixis (-).
• Ritmo del sueño algo alterado
• Grado 2
• Conducta inapropiada, mantiene lenguaje aunque
  lento.
• Obedece órdenes.
• Asterixis siempre presente.
• Alteración franca del ritmo del sueño.
• Grado 3
• Marcadamente confuso, sólo obedece órdenes
  simples.
• Hablar inarticulado.
• Duerme pero puede ser despertado.
• Aterixis presente si el paciente puede cooperar.
• Grado 4
• Coma, puede o no puede ser despertado
• Puede responder a estímulos dolorosos
• Asterixis no evocable

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Tratamiento de la Encefalopatía Hepática

• En principio a tener en cuenta es buscar el
  factor precipitante de la encefalopatía hepática
  y tratarlo.
• Medidas dietéticas
• Restringir proteínas, no menos de 30 grs. día
• Aportar el máximo de proteínas toleradas sin
  encefalopatía portal, o con síntomas mínimos
• Proteínas de origen vegetal son menos
  amoniogénicas
• Antibióticos
• Su objetivo es disminuir la concentración de
  flora amoniogénica.
• Neomicina oral es efectiva y es el antibiótico
  más usado, combinado o no con lactulosa
• Metronidazol parece ser tan útil como la
  neomicina

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Tratamiento de la Encefalopatía Hepática

• Disacáridos no absorbibles
• Lactulosa no es metabolizada por la mucosa
  intestinal, (gt ácidos grasos y ác.
  Láctico, con menor absorción de amonio)
• Proliferación de gérmenes fermentadores de
  lactosa y suprime la formación de bacteroides,
  que son amoniogénicos
• El objetivo de su uso es provocar deposiciones
  ácidas, sin diarrea (2 movimientos
  intestinales/día).
• La dosis inicial es de 10-30 ml por 3 veces/día,
  ajustando la dosis de acuerdo al resultado.

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(No Transcript)