ETATS CONFUSIONNELS

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ETATSCONFUSIONNELS

• JM DOREY, R. GONTHIER
• CHU de SAINT-ETIENNE

26/11/2008
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DEFINITION

• Confusion mentale Delirium chez les anglophones
• Définition
• Syndrome cérébral organique temporaire et
  réversible caractérisé par la présence simultanée
  d'une perturbation de la conscience et de la
  vigilance, de l'attention, de la perception, de
  l'idéation, de la mémoire, du comportement
  psychomoteur, des émotions et du rythme veille -
  sommeil".
• Situation ambiguë entre médecine et psychiatrie
• "C'est la maladie mentale la plus médicale" !

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CLINIQUE DE LA CONFUSION

• Début Installation brutale ou rapide
• Inversion du rythme veille - sommeil
• Désorientation intermittente
• Abattement ou inversement excitation sur le soir
  ou durant la nuit
• Période d'état
• A) Altération de la vigilance
• B) Troubles cognitifs  engourdissement
  intellectuel , altération du jugement, trouble
  attentionnels et de concentration..
• B) Désorientation temporo-spatiale.
• C) Inversion du cycle nycthéméral.
• D) Amnésie antérograde oubli au fur et à mesure
• E) Fluctuation du tableau clinique, avec
  majoration des troubles en fin de journée ou la
  nuit

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CLINIQUE DE LA CONFUSION

• Période d'état
• F) délire onirique possible
• -  délire de rêve  à mécanismes surtout
  hallucinatoires illusions.
• - Visions de scènes animées zoopsies, visions
  kaléidoscopiques, personnages menaçants.
• - Contenu variable du délire en fonction du
  niveau de vigilance.
• - Adhésion absolue du patient,  rêve agi ,
  indistinction entre la rélaité et le contenu
  onirique.
• G) Troubles du comportement
• H) Signes physiques variables en fonction de
  l étiologie

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CLINIQUE DE LA CONFUSION

• Formes cliniques
• (1) Forme hypoactive ex. hypothyroïdie
• Ralentissement moteur gestes très lents
• Réduction du flux des idées, perplexité
• Réduction de la fluence verbale
• Difficultés d'émission de la parole
• Mimique peu expressive
• Hyporéactivité
• (2) Forme hyperactive ex. delirium tremens
• Hyperéactivité, sueurs, agitation
• Exaltation de l'humeur, logorrhée
• Fuite des idées, idées délirantes exprimées
• Hostilité, turbulence
• Anomalies perceptives (animaux, forme d'êtres
  vivants)

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Confusion du sujet âgé

• Incidence élevée
• A l'admission à l'hôpital 10 à 30
• Durant l'hospitalisation 10 à 35
• Réa et chirurgie gt 30
• Ex. 50 15 premiers jours après
  chirurgie
• pour Fx du col du fémur
• Maladie mal reconnue
• Aux urgences diagnostic non fait dans
• 30 des cas
• Mortalité au décours de l'épisode
• Par phénomène en cascade (déshydratation,
  chute) 8 à 12

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ETIOLOGIES

• Pathologies cérébrales
• AIT, hématome (sous-dural), trauma.
• Infections neuroméningées, tumeurs
• Épilepsie
• Syndromes infectieux
• ? ? âge gt ? tolérance à l'hyperthermie
• Dépend de l'intensité du stress cytokinique
• (parallélisme avec CRP)
• Bas débit cérébral avec hypoxie
• HypoTA mal compensée et brutale
• Insuffisance cardiaque (IDM, troubles du
  rythme)
• Affections pulmonaires hypoxémiantes
• (EP, BCPO décompensé)
• Anémie aiguë

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ETIOLOGIES

• Troubles métaboliques
• Déshydratation ( ), hypo ou hypernatrémie
• Hypo ou hyperglycémie
• Hypercalcémie (métastases osseuses)
• Décompensation hépatique
• hyperamoniémie
• Décompensation rénale (I. Rénale aiguë)
• Hypovitaminoses B1 B6 B12
• Iatrogènie
• Intoxication CO, métaux lourds
• Corticoïdes à fortes doses
• Sevrage involontaire (BZD, IRS)
• Toxiques
• Abus de substances psycho-actives drogues,
  alcool, tranquillisants
• Intoxications aiguës ou syndromes de sevrage

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ETIOLOGIES

• EXEMPLE SEVRAGE ALCOOLIQUE
• (1) sevrage simple Insomnies, cauchemards,
  temblements, dysarthrie, troubles de la
  coordination motrice, sueurs.
• (2) Pré DT
• - obnubilation, désorientation, agitation
• - délire confuso-onirique avec thème
  familiaux, professionnels et mécanismes
  hallucinatoires, illusion (zoopsie, personnages
  terrifiants).
• (3) Délirium tremens pré DT troubles
  neurologiques et Altération de l état général
  (hyperthermie, sueur, déshydratation,
  insuffisance rénale).

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ETIOLOGIES

• Facteurs déclenchants plus spécifiques du grand
  âge
• Réaction à un traitement médicamenteux "bien
  prescrit"
• Antiparkinsoniens au stade de déclin psychique
• Antiarythmiques de classe I (disopyramide,
  xylocaïne, diphénylhydantoïne)
• Anticholinergiques (ditropan, tricycliques,
  neuroleptiques de 1ère génération, morphiniques)
• Bêtabloquant liposoluble
• Fluoroquinolone (ciprofloxacine, ofloxacine,
  norfloxacine)
• Morphine à petites doses (introduction rapide)
• Antiviraux (zovirax, retrovir, cymevan,
  zelitrex)
• Anticomitiaux (dépakine à taux sérique
  "thérapeutique")

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ETIOLOGIE

• Facteurs déclenchants plus spécifiques du grand
  âge
• Douleur chronique mal exprimée
• Rétention urinaire
• Fécalome
• Epilepsie
• Confusion post-critique qui se prolonge
• Etat mal partiel sans trouble moteur
• (localisation antérieure)
• D'où la règle d'un EEG systématique au
  moindre doute
• Dépression à forme anxieuse avec délire
• Stress pur
• Veuvage, entrée en institution
• Réveil d'une AG
• Passage aux urgences

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ETIOLOGIE

• CAUSES PSYCHIATRIQUES
• - Après avoir éliminer les étiologies organiques
• - Ne pas oublier les causes organiques même chez
  un patient aux antécédents psychiatriques

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DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

• Démence
• Principal diagnostic car démence début clinique
  possible par confusion aiguë
• Evolution prévisible vers une démence
• 35 - 40 (Dubos 1996)

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DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

• Décompensation psychotique aiguë
• Début variable, relativement stable au cours de
  la journée
• Orientation et attention conservée
• Délire, hallucinations au 1er plan
• Vigilance conservée avec EEG normal
• Ictus amnésique
• Trouble aigu de l'acquisition en mémoire
  épisodique d'installation brusque et durant 6 à 8
  h et lacune amnésique
• Pas de désorientation dans l'espace
• Vigilance conservée
• Aphasie de Wernicke
• Ne comprend pas le sens des mots agitation, car
  ne comprend pas l'interlocuteur et les réponses
  sont incohérentes avec paraphasies sémantiques
  (un mot pour un autre)
• Vigilance conservée

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DEMARCHE DE PRISE EN CHARGE

• Interrogatoire
• antécédents, traitement en cours, mode
  d installation, facteur déclenchant.
• Capacités cognitives antérieures à l'épisode
  (IADL)
• Examen clinique
• Contrôle des fonction vitales Ventilation, TA,
  température, pouls...
• Examen global État cutané, examen abdominal...
• Pose Voie veineuse, dextro.
• Examen neurologique
• Évaluer l état de conscience Échelle Glasgow.
• Rechercher une asymétrie (motricité, tonus,
  réactivité à la douleur, pupille, babinski).
• Raideur de nuque

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DEMARCHE DE PRISE EN CHARGE

• Examens de base
• NF, CRP, électrolytes, rapport urée / créatinine
• Glycémie (diabète), Ca, bilan hépatique
• Recherche état infectieux latent
• Bandelette U, température, radio pulmonaire
• ECG, TSH
• Scanner simple si trauma
• Évaluation de la douleur (globe, fécalome ?)
• Indication du scanner en urgence
• Signes de localisation
• Traumatisme crânien avec perte de connaissance
• Céphalées brutales
• Première crise d épilepsie
• Modification de l état de conscience

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DEMARCHE DE PRISE EN CHARGE

• Examens supplémentaires si orientation
• EEG si suspicion de comitialité
• ou pour aide au diagnostic ?
• LCR si suspicion de méningite
• B12, Ac folique, B6, B1 (contexte alcool)
• Dosage de toxiques, psychotropes ou métaux lourds
• Gazométrie ou saturométrie digitale
• si histoire pulmonaire ou pathologie du
  sommeil
• Scanner cérébral avec injection d'iode
• Hémocultures
• Avis psychiatrique

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TRAITEMENT DE LA CONFUSION

• Symptomatique
• Maintenir l'hydratation et l'apport calorique
• Eviter les privations sensorielles
• (lumière douce, parole)
• Favoriser une présence sécurisante
• Stimuler le patient
• Lever, TV, famille
• Eviter certains BZD car agitation paradoxale -
  confusion iatrogène
• Si forte agitation psychomotrice tiapride
  (Tiapridal)
• Etiologique