Calcul du risque h

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Calcul du risque hémorragique sous AVK à laide
de scores

• Abir PETIT
• Pharmacie
• CHU AMIENS

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AVK différentes spécialités
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AVK accidents hémorragiques

• Épidémiologie
• Incidence des hémorragies sévères 5 par an
• Incidence de saignement majeur à 3 mois
• varie de 4 à 16
• particulièrement en fonction du niveau de lINR
• Risque dhémorragie mortelle 0,5 par an

Ginsberg JS. Sixth ACCP consensus conference on
antithrombotic therapy. Chest, 2001, 117
122S-131S
4
(No Transcript)
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AVK accidents hémorragiques

• Localisations habituelles des hémorragies
• Tube digestif
• Cerveau
• Appareil urinaire
• Loges musculaires des jambes et de la cuisse
• Hémorragies gingivales ou cutanées, locales
• Gaine du psoas

Ginsberg JS Chest 2001117122S-131S
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AVK Facteurs de risque hémorragique (1)

• Le risque est directement effet-dépendant INR
• INR gt 4 risque hémorragique varie de 4,3 à
  22,4
• ? respect strict de la posologie pour éviter le
  saignement

Hirsh J Chest 1998114445S -69S Levine M Chest
1998114511S-23S Van der Meer FJ Arch Intern Med
19931557-62 Hull R N Engl J Med 19823071676-81
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AVK Facteurs de risque hémorragique (2)

• La comorbidité associée
• Pathologies lourdes
• Insuffisance cardiaque
• Infarctus de myocarde récent
• diabète
• anémie sévère
• Insuffisance hépatique
• Insuffisance rénale
• Polymédication
• exemple Salicylés, AINS

Flatty M Am J Med 198782703-13 Landefeld C Am J
Med 199395315-28 Fourrier A Rev Gériatrie
199621473-82
8
AVK Facteurs de risque hémorragique (3)

• Les antécédents hémorragiques
• un patient qui aura déjà saigné sous traitement
  anticoagulant aura un risque accru de récidive,
  quelque soit le type de traitement quil aura
  reçu
• ? Rechercher les antécédents de traitement
  anticoagulant et la façon dont ce traitement
  sest déroulé

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AVK Facteurs de risque hémorragique (4)

• Lésions sous-jacentes
• un grand nombre dhémorragies sous anticoagulants
  
• ont révélé des lésions sous-jacentes,
• qui étaient muettes ou qui saignaient à bas bruit
  
• lésion uro-génitale
• lésion gastro-intestinale
• les interventions chirurgicales récentes

Pretorius ES J Comput Assist Tomogr 19972144-51
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AVK Facteurs de risque hémorragique (5)

• Le patient âgé
• gt 80 ans prévalence supérieure dhémorragie
• Avec lâge, il existe une altération de la
  réponse générale aux médicaments sur le plan
  cinétique et pharmacodynamique.
• ? Une plus faible dose est suffisante pour
  obtenir le même niveau danticoagulation
• Facteurs aggravants
• Existence dune ou plusieurs pathologies lourdes
  associées
• Altération de la fonction rénale ou hépatique

Pinganaud G Mouvement cardio-Vasculaire
1996206-7 Feely J Clin Geriattr Med
19906269-83
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Score prédictif du risque hémorragique testé et
validé par Beth et Landefeld

• Valider un index classant les patients en 3
  niveaux de risque
• Prévoir une incidence de risque hémorragique en
  fonction du score obtenu
• Score sappliquant aux malades tout venant

Beth J Am J Med 199810591-99
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Score de Beth et Landefeld - Population
Beth J Am J Med 199810591-99
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Score de Beth et Landefeld - Méthode
Age ? 65 ans ATCD dAVC ATCD dhémorragie
gastro-duodénale Comorbidité IDM, IR, diabète,
anémie
1 - Facteurs de risque
2 - Additionner les facteurs de risque
3 - Classer le risque
1-2 Moyen
3-4 Elevé
Zéro Faible
Beth J Am J Med 199810591-99
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Score de Landefeld - Résultats
Beth J Am J Med 199810591-99
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Score prédictif du risque hémorragique testé et
validé par Kuijer
En se basant sur des caractéristiques qui
augmentent le risque hémorragique Score 1,6 x
âge 1,3 x sexe 2,2 x chir ou trauma
récent
Kuijer PM Arch Intern Med 1999159(5)457-60
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Score prédictif du risque hémorragique testé et
validé par Kuijer

• Détermination des seuils de points pour prédire
  les complications hémorragiques
• ? 3 points risque hémorragique élevé
• 1 à 3 points risque hémorragique intermédiaire
• 0 point risque hémorragique faible
• Evaluation sur un groupe test de 241 patients
• 20 des patients sont classés à haut risque
  hémorragique
• 26 de complications hémorragiques
• 14 de complications hémorragiques majeures
• Validation sur une cohorte de 780 patients
• 20 des patients sont classés à haut risque
  hémorragique
• 17 de complications hémorragiques
• 7 de complications hémorragiques majeures

Populations comparables âge moyen 60 ans Sexe
masculin essentiellement traitement par un
anticoagulant pour MTEV
Kuijer PM Arch Intern Med 1999159(5)457-60
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Score prédictif du risque hémorragique testé et
validé par Kuijer
En se basant sur des caractéristiques qui
augmentent le risque hémorragique Score 1,6 x
âge 1,3 x sexe 2,2 x chir ou trauma
récent
Kuijer PM Arch Intern Med 1999159(5)457-60
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Education thérapeutique pour prévenir le risque
hémorragique

• Objectifs
• Développer un programme de  management  du
  traitement par Warfarine
• Et déterminer son effet sur la fréquence dune
  hémorragie majeure
• Education au traitement, suivi du TP, dosage de
  Warfarine
• Méthode
• 325 patients ? 65 ans traités par Warfarine
  durant leur hospitalisation
• Stratification sur le risque hémorragique majeur
• Randomisation en deux groupes
• 163 patients reçoivent le programme par leur
  médecin traitant
• 162 patients sans programme
• Pendant 6 mois
• Mesure du taux dhémorragie majeure, de décès, de
  récidive de MTEV

Beth J Ann Intern Med 2000133687-695
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Education thérapeutique pour prévenir le risque
hémorragique

• Résultats
• Hémorragies majeures à 6 mois
• contrôle 8/163 (12) vs 17/162 (5,6)
  éducation (p lt 0,05)
• Sites gastro-intestinal gtgt intracrânien
• Facteurs de risque
• automédication (Ibuprofène)
• cancer métastatique de la prostate
• Décès à 6 mois
• contrôle 13 vs 16 éducation (NS)
• Récidive de MTEV à 6 mois
• contrôle 8,6 vs 13 éducation (NS)

Beth J Ann Intern Med 2000133687-695