Psicoterapia individual. Terap

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Psicoterapia individual. Terapéutica de juego
en la hiperactividad.

• MARGARITA IBÁÑEZ.
• PSICÓLOGA CLÍNICA, PSICOTERAPEUTA SERVICIO DE
  PSIQUIATRÍA.
• HOSPITAL UNIVERSITARI SANT JOAN DE DÉU.
• BARCELONA.

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1. INTRODUCCIÓN (I).

• La Psicoterapia Individual y el uso del juego
  como mediador terapéutico para el abordaje del
  TDAH.
• Psicoterapia individual Para consolidar la
  relación con los otros.
• Juego Intermediario entre la acción y el
  pensamiento.
• Objetivo terapéutico Sostener la individualidad
  del niño con TDAH en sus redes relacionales.

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1. INTRODUCCIÓN (II)

• Se han de tener en cuenta dos corrientes.
• Corriente Anglosajona.
• DSM-IV
• Recolección Sintomática
• Co-morbilidad.
• Escuela Francesa de Psicopatología Psicodinámica.
• CFTMEA
• Diagnóstico Estructural de Base.

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1.INTRODUCCIÓN (III)

• Las dos corrientes ponen de manifiesto
• La complejidad del trastorno.
• La diferencia entre la necesidad de entender
  la diversidad de la intervención en el TDAH y la
  necesidad de entender lo común de unos síntomas
  para orientarse en una clínica general de
  consenso.

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INTRODUCCIÓN (IV)

• Este trabajo se centrará en
• Lo individual y singular del niño con TDAH.
• El respeto a una clínica general de consenso
  abierta a nuevos descubrimientos

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2. ESTADO ACTUAL DEL CONSENSO EN EL DIAGNÓSTICO Y
TRATAMIENTO DEL TDAH (I). (Goldstein, S.
Goldstein, M. 1998)

• En la corriente anglosajona se afirma que el
  TDAH
• Es un trastorno que comporta una problemática
  bio-psico-social.
• Por su complejidad necesita un enfoque
  interdisciplinario aunque hay una dificultad de
  comunicación entre las disciplinas implicadas.
• Las principales controversias se centran en las
  causas del trastorno, la definición diagnóstica y
  los abordajes terapéuticos recomendados.

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2. ESTADO ACTUAL DEL CONSENSO EN EL DIAGNÓSTICO Y
TRATAMIENTO DEL TDAH (II).(Goldstein, S.
Goldstein, M. 1998)

• Hay consenso general sobre los síntomas
  principales del TDAH, sin embargo en la práctica
  clínica el diagnóstico de TDAH primario y la
  co-morbilidad es menos uniforme de lo que se
  esperaría.
• También es difícil hacer un diagnóstico
  diferencial siguiendo la clasificación del
  DSM-IV.
• Además hay el riesgo de considerar el diagnóstico
  del TDAH como un cajón de sastre para otros
  problemas.

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2. ESTADO ACTUAL DEL CONSENSO EN EL DIAGNÓSTICO Y
TRATAMIENTO DEL TDAH (III).(Goldstein, S.
Goldstein, M. 1998)

• TDAH es un grupo de síntomas que perturban el
  desarrollo de las funciones básicas (cognición,
  capacidad de relación, intrasubjetividad,
  inter-subjetividad y vida afectiva).
• Actualmente la respuesta de mejora es
  insuficiente ante las terapéuticas aplicadas.

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2. ESTADO ACTUAL DEL CONSENSO EN EL DIAGNÓSTICO Y
TRATAMIENTO DEL TDAH (IV).

• La co-morbilidad del modelo DSM-IV (depresión,
  ansiedad, conducta desorganizada, trastorno del
  vínculo) es considerada por el modelo de la
  CFTMEA como trastornos con los que el TDAH está
  relacionado por mecanismos psicopatológicos
  específicos.

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2.ESTADO ACTUAL DEL CONSENSO EN EL DIAGNOSTICO Y
TRATAMIENTO DEL TDAH (V).

• En el área de intervención terapéutica el modelo
  anglosajón preconiza la intervención cognitiva.
• El tratamiento farmacológico se recomienda cada
  vez en edades más tempranas, aunque su incidencia
  a largo plazo no está demostrada (S. Goldstein,
  M. Goldstein 1998). Su uso se consensua en
  momentos críticos del trastorno combinado con
  intervenciones psicoterapéuticas y reeducativas.

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3.ASPECTOS DE LA PSICOPATOLOGÍA DEL DESARROLLO,
DE LA PSICOPATOLOGÍA PSICODINÁMICA Y EL TDAH. (I)

• La psicopatología del desarrollo integra los
  modelos anglosajón (modelo DSM-IV) y el francés
  psicodinámico.
• Ha nacido integrando lo bio-psico-social, la
  interdisciplinariedad, la evaluación de las
  prácticas y las políticas de consenso.
• Se tienen en cuenta modelos clasificatorios cómo
  la Clasificación 0-3 y la Clasificación de los
  Trastornos de Apego.

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3.ASPECTOS DE LA PSICOPATOLOGÍA DEL DESARROLLO,
DE LA PSICOPATOLOGÍA PSICODINÁMICA Y EL TDAH.(II)

• Los síntomas del niño con TDAH se asemejan a las
  conductas de ciertos períodos de la primera
  infancia.
• El TDAH influye en los aspectos que configuran el
  entorno psíquico relacional precoz en los que se
  desarrolla la intrasubjetividad y la
  intersubjetividad, perturbando así el desarrollo
  de algunas funciones psíquicas.

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3.ASPECTOS DE LA PSICOPATOLOGÍA DEL DESARROLLO,
DE LA PSICOPATOLOGÍA PSICODINÁMICA Y EL TDAH (III)

• Desde 1º año (conducta de apego) hasta el 3º año
  (representaciones mentales de apego comunicables
  a través del juego) se desarrollan capacidades
  psíquicas (individuación, simbolización y
  lenguaje) que permiten
• -Autonomía emocional
• -Autonomía de pensamiento
• - Autonomía de gestión de la conducta

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3- ASPECTOS DE LA PSICOPATOLOGÍA DEL DESARROLLO Y
LA PSICOPATOLOGÍA PSICODINÁMICA Y EL TDAH (IV)

• En el desarrollo del sí-mismo (self) el sentido
  de agencia regula conducta y emociones.
• Su dimensión representacional se estabiliza entre
  los 2-5 años de edad con la aparición del agente
  de intención mental y el agente representacional
  (Fonagy, P. et al 2002).
• En este proceso de maduración concurre aspectos
  genéticos, pre-peri-post-natales, de entorno
  psíquico-relacional precoz (padres-niño-cuidadores
  ), y de entorno amplio (medio ambiente,
  incidentes vitales,)

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3.ASPECTOS DE LA PSICOPATOLOGÍA DEL DESARROLLO,
DE LA PSICOPATOLOGÍA PSICODINÁMICA Y EL TDAH.(V)

• Según estudios de la psicología psicodinámica
• Cuidados Maternos Entorno cuidador
• primario.
• Estabilizan la función de Para-excitación.

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3.ASPECTOS DE LA PSICOPATOLOGÍA DEL DESARROLLO,
DE LA PSICOPATOLOGÍA PSICODINÁMICA Y EL TDAH.(VI)

• La función de Para-excitación permite
• Auto-regular los Regulación
• Estados de Excitación. Emocional.
• Sin necesidad de control externo.

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3.ASPECTOS DE LA PSICOPATOLOGÍA DEL DESARROLLO,
DE LA PSICOPATOLOGÍA PSICODINÁMICA Y EL TDAH.(V)

• El TDAH se caracteriza por síntomas referidos a
  la dificultad de
• Control de impulsos.
• Regulación emocional.
• Dificultad de uso de la capacidad cognitiva y de
  la capacidad de pensar y de jugar simbólicamente.

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3.ASPECTOS DE LA PSICOPATOLOGÍA DEL DESARROLLO,
DE LA PSICOPATOLOGÍA PSICODINÁMICA Y EL TDAH.(VI)

• A partir de estos síntomas, la psicopatología
  psicodinámica hipotetiza que el TDAH
• Concurre con una disfunción importante del
  desarrollo psico-emocional del niño.
• Concurre con una disfunción de la capacidad de
  intrasubjetividad e intersubjetividad.
• Esto hace que se intente avanzar en el
  conocimiento de la posible contribución
  terapéutica de la dimensión psico-emocional del
  trastorno.
• Saltar Investigaciones.

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4.INVESTIGACIONES SOBRE EL TDAH.(I)

• Thomas JM. 1995.
• Las investigaciones en psicopatología precoz, a
  través de estudios longitudinales, en niños que
  presentan trastornos precoces que pueden
  evolucionar hacia el TDAH en edad escolar, ponen
  de relieve la presencia de síntomas propios de la
  TDAH que aparecen en los niños lt3 años después de
  estados traumáticos, aparecen más claramente
  instalados en los casos que se ven expuestos de
  forma repetida y crónica a experiencias
  desreguladoras.
• En los casos de TDAH primarios se encuentra un
  estado afectivo más alegre y falta de
  irritabilidad y desafío.

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4.INVESTIGACIONES SOBRE EL TDAH.(II)

• Szatmai et al, 1993.
• El TDAH se halla más frecuentemente en prematuros
  EBPN lt1000g a los 7-8 años de edad, asociados a
  CI bajos, pero no a más trastornos emocionales,
  lo que sugiere su dimensión de inmadurez
  neuroevolutiva.
• El diagnóstico de TDAH se halla en la misma
  proporción en niños que en niñas.

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4.INVESTIGACIONES SOBRE EL TDAH. (III)

• De Gangi, 1993.
• En relación al tono vagal en niños con Trastorno
  de Regulación, se ha hallado más variabilidad en
  la capacidad de suprimir el tono vagal durante
  los esfuerzos cognitivos.
• A estos niños les cuesta más modular el sistema
  nervioso autónomo que permite focalizar la
  atención y procesar la información de forma
  eficiente durante la pasación de test cognitivos.
  
• Después de un seguimiento de 9 niños de la
  muestra inicial de 11, se encontró a 4 niños con
  TDAH a los 4 años.

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4.INVESTIGACIONES SOBRE EL TDAH.(IV)

• Green, J., Stanley,C., 2003.
• El Apego Desorganizado ha sido relacionado con el
  TDAH a través que ambos estarían relacionados con
  el polimorfismo del gen DRD4.
• También hallan que la depresión materna es una
  variable del entorno psíquico-relacional precoz
  más relacionada con las Representaciones de Apego
  Desorganizadas.

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4.INVESTIGACIONES SOBRE EL TDAH.(V)

• La Paidopsiquiatría Francesa, aporta la
  concepción de que la inestabilidad motora del
  niño con déficit de atención es una componente
  sintomática que aparece principalmente ligada a
  trastornos de la evolución de los procesos
  psíquicos que fundarán las bases de la
  personalidad.

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4.INVESTIGACIONES SOBRE EL TDAH. (VI)

• Mises, R., Quemada, N (1998)
• En un estudio epidemiológico con la CFTMEA sobre
  los trastornos de aprendizaje en la
  preadolescencia en Francia, se encuentra una
  elevada tasa de hiperactividad en la infancia que
  decrece en el momento de la entrada a la
  adolescencia.
• En 2/3 de casos de TDAH se encuentra asociado a
  otra patología de neurosis y de patología límite
  de la infancia.
• Sólo 1/3 de los casos han presentado un TDAH
  primario con suficiente entidad para explicar el
  trastorno.

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5.CONCLUSIONES

• Los resultados epidemiológicos franceses no
  difieren de los anglosajones 1/3 de los
  diagnósticos TDAH son primarios.
• Considerar la co-morbilidad como psicopatología
  ligada sutilmente al TDAH ofrece un instrumento
  al clínico
• - para la indicación terapéutica individual del
  niño
• - para el estudio psicopatológico del individuo
  singular, de la dinámica familiar específica y su
  historia propia. (este enfoque individualizado no
  es patrimonio de la psicodinamia, el cognitivismo
  avanza en este sentido a partir del estudio de
  los escenarios representacionales)

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6.CARACTERISTICAS RELACIONALES Y ADAPTATIVAS DEL
NIÑO CON TDAH

• Trastorno de relación dependiente ambivalente
• Fallo en los procesos de mentalización
• Actuación conductual como principal reguladora de
  los estados de tensión propios de la adaptación
  del niño tanto al medio externo como a su propio
  mundo interno
• Dificultades para desarrollar el espacio
  transicional (Winnicott)

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7-ESPACIO TRANSICIONAL

• Capacidad psíquica ligada a las competencias
  simbólicas (12-18 meses)
• Emerge con el inicio de la marcha
• Permite separarse de los cuidadores principales,
  por la capacidad de representarse la ausencia de
  estos
• A través de la observación conductual se aprecia
  este periodo por el apego que presenta el niño a
  un objeto-juguete del que se acompaña en los
  momentos de separación y/o de soledad incluso
  emocional.

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7. ESPACIO TRANSICIONAL (II)

• Permite sustentar la capacidad simbólica de
  representar mentalmente las experiencias vividas.
• Está a la base del desarrollo de una capacidad
  lúdica de calidad que permite al niño a partir de
  los 3-4 años entrar en el juego de fantasía a
  través del que revive experiencias propias, con
  guiones diferentes inventados por él, permitiendo
  el cambio de punto de vista, la identificación y
  la empatía.
• Esta capacidad lúdica es un desestresador natural
  del niño.

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7.ESPACIO TRANSICIONAL (III)

• En el niño con TDAH el fallo de la construcción
  del espacio transicional (concomitancia no
  causalidad) explicaría
• - La inmadurez del mundo de fantasía
• - La fantasía no cumple la función de
  desestresar, sino que está al servicio de
  sostener la representación de sí-mismo de forma
  cohesionada
• - Su dificultad de sentirse completamente
  diferente de los otros con los que se relaciona,
  sobre todo si necesita de ellos (padres,
  cuidadores próximos)

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8.DEFICIENTE POSICIÓN DEPRESIVA (M.Klein) (I)

• Son muy radicales en sus experiencias
• Su representación mal integrada de los aspectos
  buenos (gratificantes, en el sentido de su
  placer) y malos (frustrantes, contra su placer)
  de las personas, situaciones.
• La vivencia de frustración es muy dolorosa y
  empobrece su propia autoestima en una dinámica
  negativa difícil de cambiar de sentido

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8. DEFICIENTE POSICIÓN DEPRESIVA (II)

• Mala integración de la agresividad, de la
  ambivalencia afectiva (amor-odio) relacional
  (dependencia-independencia)
• El gran dilema pasional- relacional del niño con
  TDAH en su vivencia íntima es si me riñes me
  hieres en mi ser, te odio, quiero que
  desaparezcas de mi lado, pero inmediatamente me
  siento angustiado porque no puedo prescindir de
  ti para estar más o menos tranquilo

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8.DEFICIENTE POSICIÓN DEPRESIVA (III)

• Vivir sin sufrimiento no es fácil para el niño
  con TDAH
• Los mecanismos de defensa conductuales que
  utilizan para hacer frente a su malestar y
  angustia son los mismos que les hacen merecedores
  de sanciones y rechazos desde el mundo de los
  adultos y los iguales.

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9.OBJETIVOS TERAPÉUTICOS (I)

• Ayudar a los adultos allegados al niño a entender
  su modo de vivir y de regular sus experiencias
  (familia, entorno amplio social)
• Ayudar al niño a mejorar su capacidad de integrar
  los aspectos agradables y desagradables de la
  relación con los otros sin romper el vínculo
  (individuo)

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9.OBJETIVOS TERAPÉUTICOS (II)

• Los estudios aportan que la calidad de vida de
  los niños TDAH viene determinada por los mismos
  factores que la de los niños sin problemas.
• Un contexto familiar disfuncional, una escuela
  con pocos recursos o acontecimientos vitales
  estresantes son factores de riesgo evolutivo.
• El TDAH puede desestabilizar el medio familiar y
  escolar. Si son de riesgo puede potenciar su
  acción desestabilizadora

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9.OBJETIVOS TERAPÉUTICOS (III)

• El tratamiento psicoterapéutico individual,
  familiar y en red (entorno amplio escuela ocio,
  otros terapeutas, clínicos médicos) va dirigido a
  fomentar el desarrollo de factores de protección
  enfocados a sostener la calidad de maduración a
  largo término de la personalidad del niño y a
  promover el desarrollo (cosa no siempre
  conseguida) de las funciones psíquicas superiores
  que contribuyen al control de impulsos en el
  desarrollo emocional normal.

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9.OBJETIVOS TERAPÉUTICOS (IV)

• El tratamiento psicoterapéutico de un niño en
  desarrollo va dirigido a disminuir su angustia,
  sus síntomas psicopatológicos, sostener y
  potenciar sus habilidades básicas de relación, de
  sensitividad y empatía sobre sus propias
  experiencias emocionales y las de los otros

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9.OBJETIVOS TERAPÉUTICOS (V)

• En suma promocionar las capacidades que
  configurarán una personalidad saludable en la que
  las habilidades de adaptación social y de
  bienestar emocional pueden mantenerse a través de
  los acontecimientos vitales adversos y
  estresantes que puedan tener lugar en el ciclo
  vital
• Promover factores de resiliencia y evitar la
  aparición de co-morbilidad que puede agravar el
  pronóstico del trastorno según el modelo
  anglosajón

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9. OBJETIVOS TERAPÉUTICOS (VI)

• Intervenir sobre los procesos psicopatológicos
  subyacentes según el modelo psicodinámico francés
• EL MODELO EXPLICATIVO INFLUYE POCO EN LA PRÁCTICA
  CLÍNICA YA QUE AMBOS ENFOQUES COINCIDEN EN LA
  IMPORTANCIA DE SOSTENER EL DESARROLLO
  PSICOEMOCIONAL DEL NIÑO CON TDAH

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10.ENCUADRE TERAPÉUTICO (I)

• Desde la perspectiva intrapsíquica e
  inter-subjetiva planteamos un abordaje
  psicoterapéutico relacional que vele por la
  individualidad
• Se recoge el encuadre usado con los trastornos
  límite de la infancia (Mises1990), en los que
  concurren dificultades relacionales padres-niños,
  dificultades de acceso a la transicionalidad y
  dificultad de elaborar mentalmente los estados
  psico-emocionales intrasubjetivos e
  intersubjetivos.

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10.ENCUADRE TERAPÉUTICO (II)

• El encuadre tiene en cuenta 1- Espacio para
  padres, 2- Espacio para el niño (tanto individual
  como grupal con material de mediación en momentos
  determinados-títeres, dramatización, relato de
  cuentos-), 3- Espacio de trabajo en red (con los
  profesionales implicados en el cuidado del niño)
  para potenciar la capacidad de relación coherente
  y de contención de los diferentes espacios por
  los que transitan el niño y los padres.

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10.ENCUADRE TERAPÉUTICO (III)

• Dos momentos terapéuticos diferenciados
• 1º Cuando el niño presenta los estados de
  desmentalización más acusados, con mayor recurso
  a la conducta impulsiva el trabajo va dirigido a
  - la reorganización de los recursos
  inter-subjetivos (tanto de los padres/cuidadores
  principales, como de los niños). -ayudar a los
  adultos a adaptar al máximo su coherencia
  relacional, sensitividad y empatía hacia el niño

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10. ENCUADRE TERAPÉUTICO (IV)

• - crear un marco relacional para que los
  padres puedan conectar cómodamente con la
  afectividad negativa que les despierta el niño,
  que resuena con la historia personal de cada
  padre y sus propios recursos de mentalización.
  Permite que la ambivalencia afectiva, la
  culpabilidad, la agresividad y el rechazo que les
  promueve la problemática del niño se elabore
  psicológicamente y no condicione la conducta que
  tienen hacia el niño,

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10.ENCUADRE TERAPÉUTICO (V)

• Cuando la relación padres-niños está muy
  desregulada con mucha agresividad y rechazo se
  trabaja con dos terapeutas, uno que sostiene la
  subjetividad de los padres, otro que sostiene la
  subjetividad del niño, para realizar un apoyo de
  para-excitación y de mentalización.
• También se realiza un trabajo en red
• Se evita el contagio de malestar que hace el niño
  con TDAH, difícil de soportar cuando los padres
  son muy vulnerables

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10.ENCUADRE TERAPÉUTICO (VI)

• 2º- Cuando evoluciona la capacidad
  para-excitadora del medio cuidador y la
  mentalización del niño se inicia un trabajo de
  sostén de la individuación del niño dirigido a
• -conectar con su propio mundo intrasubjetivo, a
  través del juego de material intermediario, de
  dramatizaciones a aprender a pensar sus propias
  emociones e interesarse por sus propias
  representaciones. (individualmente o en pequeños
  grupos de iguales, con un o varios terapeutas)

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10.ENCUADRE TERAPÉUTICO(VII)

• Se trabaja la secuencia" acción-conducta-afecto-re
  lación-copensamiento-representación
  mental-simbolización
• Se promueve la capacidad de simbolizar
  experiencias sustentadas en la conducta
• Cuando es grupal tiene las características de la
  terapia institucional, espacio continente,
  facilitador de la transicionalidad y la
  diferenciación subjetiva y de individuación

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10. ENCUADRE TERAPÉUTICO (VIII)

• El terapeuta debe estar entrenado en la
  auto-observación de su reacción emocional y
  representacional (contratransfer) tanto
  intrasubjetiva como intersubjetiva. Este trabajo
  permite que los procesos de mentalización emerjan
  en el encuadre terapéutico

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11.CONCLUSIONES (I)

• No es una indicación universal para el niño con
  TDAH, depende de casos y momentos evolutivos del
  trastorno. El 1º tiempo de tratamiento puede ser
  útil como observación diagnóstica para afinar el
  plan terapéutico. El 2º tiempo no es recomendable
  para niño con déficit intelectual ni en momentos
  de grave dementalización

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11. CONCLUSIONES (II)

• La evaluación por un psicoterapeuta en el proceso
  diagnóstico debe ser considerado para la
  implementación de la terapéutica en un modelo de
  trabajo interdisciplinar
• Es importante considerar tanto la indicación como
  la contraindicación de un tratamiento
  psicoterapéutico individual y por el juego