Grippe

1
Grippe

• Marc GAINNIER
• Réanimation Médicale
• Hôpital Sainte-Marguerite

2
EpidémiologieQuelques définitions

• Epizootie
• Epidémie atteignant les espèces animales.
• Zoonose
• Maladie animale affectant lhomme.
• Epidémie
• Maladie infectieuse atteignant en même temps et
  dans un même endroit un grand nombre dindividus.
• Pandémie
• Epidémie affectant toute lespèce humaine sans
  limite de lieu
• Taux dincidence
• Pourcentage de la population atteinte dans une
  période de temps donnée (en général une année).
• Taux d'attaque nombre de nouvelles infections
  survenues chez les patients exposés au cours du
  mois, par rapport au nombre de ces patients
  exposés.

3
Rappels sur les virus
4
HISTORIQUE DE LETUDE DES VIRUS Étude de la
mosaïque du tabac (fin XIXe)

• Maladie qui affecte les feuilles de tabac.
• Maladie contagieuse (se transmet dune plante
  atteinte à un plante saine) donc agent infectieux
  (A. Meyer, 1883).
• Au microscope on ne voit rien et aucun filtre ne
  peut éliminer lagent qui cause la maladie (D.
  Ivanowsky, 1893).
• Lalcool ne détruit pas lagent et on ne peut pas
  le cultiver en dehors de la plante.
• 1935 on identifie lagent virus.
• Sera vu au microscope électronique quelques
  années plus tard.

5
Maladies causées par des virus
Poliomyélite Rougeole Rubéole Grippe
(influenza) Rhume Fièvre aphteuse Sida
Hépatites (A, B, C) Condylomes Herpes (type I et
II) Rage Oreillons Gastroentérites Verrues Virus
du Nil Mononucléose SRAS
Variole Varicelle Infections respiratoires Fièvre
jaune Dengue Fièvres hémorragiques Infections de
la gorge
Virus dEbola
6
Tous les organismes vivants peuvent être
parasités par des virus (bactéries, champignons,
protistes, pluricellulaires animaux et
végétaux). On estime que chaque ml deau de
locéan contient entre 2 et 10 millions de virus
(des virus infectant des bactéries pour la
plupart).
7
Structure générale des virus
Taille 20 nm à 100 nm
1 µm 1 / 1000 mm 1 nm 1 / 1000 µm
Virus de la variole (210 X 260 nm)

Virus Herpes (130 nm)
Virus SIDA (100 nm)
Rhinovirus (25 nm)
Plus petite bactérie (475 nm)
Protéine ( 10nm)
Bactérie de taille moyenne (1µm x 3 µm)
3000 nm
Il faudrait regrouper plus de 20 milliards de
virus pour obtenir un petit point visible à lœil
nu.
8
Structure générale des virus
Un virus est constitué
Contient aussi des enzymes
9
Protéines de la capside du virus de lherpes
Protéines de la capside d un virus
10
Virus de linfluenza (grippe)
Hémagglutinine
ARN (négatif)et ARN polymérase
Capside
Neuraminidase
Enveloppe
11
Grippe

• Un peu dhistoire

12
HistoriqueUne maladie connue depuis la nuit des
temps

• Hippocrate 400 av J-C
• Première épidémie connue 1173-1174
• Premières études compilatrices
• Thompson 1852 Creighton 1891
• Pandémies identifiées
• 1510, 1557,
• 1729-1733,
• 1781-1782,
• 1829-1833,
• 1889-1890

13
Quelques dates marquantes au XXème siècle
1918-19 H1N1  espagnole  1957-58 H2N2
 asiatique  1968-69 H3N2  Hong Kong  1977
H1N1  russe  1997 H5N1 aviaire  18 cas
humains, Hong Kong 1999 H9N2 aviaire  2
cas humains, Hong Kong 2003 H7N7 aviaire 
85 cas humains, Pays-Bas 2004-2005 H5N1
aviaire  114 cas humains, 59 décès, Thaïlande,
Vietnam, Indonésie
Temps
14
Pandémie de 1918-1919(Grippe espagnole) Lépidé
mie la plus considérable et la plus rapide de
lhistoire de lhumanité.  C. Hannoun

• Epidémie dextension universelle (pandémie)
• 1 milliard de personnes touchées (25-30 pop)
• Evolution sur 2 ans
• Trois phases
• Phase 1 mars- juin 1918
• Phase 2 fin août 1918- mars 1919
• Phase 3 mars 1919- juin 1920
• Recombinaison dun segment de gène HA entre un
  gène aviaire et un gène porcin
• Environ 40- 50 millions de morts dans le monde

En France 120 000 morts Aux Etats Unis 400
000 morts Inde 7-10 millions Age moyen 33
ans Fréquence des formes fulminantes jeunes
adultes, mortalité x 20 Séquelles plus fréquentes
M. Parkinson, encéphalite Van Economo
15
(No Transcript)
16
(No Transcript)
17
(No Transcript)
18
1919-1920La Grande Guerre est terminée

• Création de la Société des Nations (SDN) que
  tout cela ne se reproduise plus ! y compris
  la grippe espagnole.
• Création dun Comité dhygiène international,
  future OMS

19
Découverte de lagent causal

• Agent causal virus filtrable
• 1931 Isolement du virus de la grippe porcine
• 1933 Isolement du virus de la Grippe Humaine
• 1936 Confirmation en 1936 (Grippe A)
  Contamination laboratoire
• 1940 Grippe B
• 1947 Grippe C

Dujarric de la Rivière 1919
Shope RE. J Exp Med 1931 54 349-360
Smith W, Andrews CH, Laidlaw PP. Lancet 1933 2
66-68
Francis TJ. Science 1940 92 405-408
Taylor RM. Am J Public Health 1949 39 171-178
20
Pandémie de 1957(Grippe asiatique)

• Nouveau virus A (H2N2)
• Antigène de surface différents
• Découvert en Chine (province de Kouecho Février
  1957)
• Province du Yunnan ? Hong Kong (Avril 1957) ?
  Singapour ? Japon
• Moyen-Orient (Juillet 1957) ? Afrique.
• Europe (Octobre 1957)
• Gravité moyenne

21
(No Transcript)
22
Pandémie de 1968(Grippe de Hong Kong - H3N2)

• Dernière pandémie connue
• Hong Kong (juillet1968) ? Singapour ? Philippines
  ? Taïwan ? Vietnam ? Malaisie (août 1968) ?
  Thaïlande ? Inde ? Nord de lAustralie (septembre
  1968)
• Etats-Unis (Octobre 1968 Avril 1969)
• Europe épidémie habituelle virus A(H2N2)
• Brésil, le Kenya, lIndonésie (1968-1969)
• Hémisphère austral Mars 1969 - Mai 1969
• Europe de lOuest Décembre 1969 Mars 1970 (18
  000 morts en France)

23
Grippe

• Aspects virologiques
• Propriétés Morpho-structurales

24
Le virus de la Grippe
25
Taxonomie

• Orthomyxoviridae (affinité pour le mucus)
• Virus enveloppés
• ARN simple brin, de polarité négative,
• ARN non infectieux
• Séquence est complémentaire de la séquence qui
  code les protéines
• Génome segmenté
• 3 Types
• A et B (8 brins dARN), C (7 brins dARN)

26
Nomenclature Multiplicité des virus grippauxles
types et les sous-types
Neuraminidase
Type B
Type C
Hémagglutinine
ARN
Protéine M2 (Type A seulement)
Type A
H1N1
H2N2
H3N2
H5N1
H 16 N 9
27
Virus grippal de type A
le plus répandu (homme et dans le monde
animal) Les oiseaux Oiseaux aquatiques
sauvages réservoir naturel (virus présent le
plus souvent de façon inapparente) Nombreux
sous-types (H5N1) infections cliniquement
exprimées ou non (volailles domestiques et les
oiseaux dornement) Responsable de grandes
épizooties  peste aviaire  H5, H7, H9. Les
hommes Trois sous-types H1N1, H1N2, H3N2
28
Virus grippaux B, C

• Type B
• Humains seulement (enfants).
• Faiblement épidémique
• Type C
• Très rarement observé chez humains et porcs
• Pas dépidémie

29
Nomenclature Hémagglutinines virales
30
Nomenclature Neuraminidases Virales
31
Caractérisation du virus de la grippe espagnole

• 2 soldats décédés en 1918
• Préparations (inclusions) de poumon en
  paraffine
• 1 Esquimaude inuit décédée en 1918
• Conservée dans le Permafrost
• Exhumée en 1997 en Alaska
• Virus A H1N1 (Séquence HA et NA connue)
• Pas de séquence polybasique
• A(H1N1) introduit dans une espèce de mammifère
  (1910-1915 ?)
• Proche des Virus porcins classiques.
• Origine aviaire ?

Taubenberger JK et al. Science 1997 275
1793-1796
32
Propriétés Morpho-structurales

• Morphologie variable (sphérique ou filamenteuse)
• Forme sphérique (le souvent)
• 80 à 100 nm de diamètre (virus A et B)
• 100 à 120 nm de diamètre (virus C)
• Poids 160 à 210 kDa.
• Virus enveloppés sensibles aux détergents et
  aux solvants des lipides
• La surface hérissée de spicules (protéines de
  surface)
• A et B
• 2 types de protéines de surface lHA et la NA
  (Ag externes)
• NA à une forme de champignon
• C
• 1 protéine de surface

33
La virus de la grippe est un virus à ARN- avec
un génome segmenté LARN - doit dabord être
copié en un brin complémentaire ( synthèse des
protéines)
(Neuraminidase)
Protéine  N  (NP)
Enzymes structurales Polymérases PA, PB1, PB2
(Hémagglutinine)
34
Protéines de lenveloppe

• Spicules HA (hémagluttinine) et NA
  (Neuraminidase)
• Bicouche lipidique (empruntée à la cellule)
• Protéine de matrice M1
• Protéines
• M2 virus de grippe A
• NB virus de grippe B
• CM2 virus de grippe C

35
Lacide sialique est le récepteur du virus de la
grippe Tropisme viral au niveau de lentrée
HA
Liaison 2-6 trachée de lhomme Liaison 2-3
les oiseaux Liaison 2-3 2-6 cochon
Membrane cellulaire
Tropisme du virus de la grippe Souches humaines
préférence de hémagglutinine 2-6 Souches
aviaires (H5) préférence de hémagglutinine
2-3
36
Cycle viral Orthomyxovirus (grippe)
Le virus se fixe par une de ses protéines à une
glycoprotéine de la membrane cellulaire.
La cellule phagocyte le virus.
Le matériel génétique du virus (ARN négatif) est
libéré dans la cellule.
L'ARN négatif pénètre dans le noyau où il est
copié en ARN positif.
L'ARN positif sort du noyau et sert à la synthèse
de protéines virales. Certaines se fixent dans la
membrane cellulaire ou à sa surface interne (M1)
d'autres retournent dans le noyau où elles
s'associent à l'ARN du virus avant de ressortir
du noyau (RNP).
Les capsides se reforment et bourgeonnent à
l'extérieur en s'entourant d'une nouvelle
enveloppe.
37
Grippe

• Mécanismes de Variations des virus grippaux

38
Grippe Mécanismes de Variations des virus
grippaux

• 2 Mécanismes

Cassure
Glissement
39
Grippe Mécanismes de Variations des virus
grippaux Le glissement antigénique

• ARN polymérase ARN-dépendante virale enzyme peu
  fidèle
• Mutations ponctuelle de lARN viral
• Délétères
• Bénéfiques
• Taux de mutation au niveau des gènes codant lHA
  10-3 (5,7 10-3)
• Cellules eucaryotes (10-6)
• Variations de 0,6 /an
• Après 5 ans les séquences diffèrent de près de 3
  .

40
Grippe Mécanismes de Variations des virus
grippaux La Cassure

• Changement complet dune molécule de surface
  telle que lHA
• Possible pour les types (A, B et C )
• ( caractère fragmenté du génome)
• Cassure antigénique
• Remplacement de lHA ou/et de la NA par une HA
  ou/et une NA
• dun type moléculaire différent
• Nexiste que pour le type A ----gt nouveaux
  sous-types
• (risque de pandémie)

41
Mécanimes de la Cassure
42
Grippe

• Epidémiologie

43
Limpact annuel de la grippe
Le patient se sent mal, à plat 55 baisse
du temps de réaction1
Augmentation de labsentéisme professionnel
Augmentation des consultations de soins primaires
Perte de productivité ?13 milliards de dollars
chaque année pour les Etats-Unis
Augmentation des hospitalisations

• Altération des performances professionnelles
• Après arrêt de travail,
• ? 80 des performances professionnelles des
  adultes sont altérées2

Surmortalité
Interruption de la vie familiale et sociale
1. Smith A, et al. BMJ. 1993306760-761. 2.
Adams PF, et al. National Health Interview
Survey, 1994 10 (199).1998. 3. ALA Fact sheet.
Influenza. www.lungusa.org/diseases/influenza_fact
sheet.html.
44
Epidémies de grippe en France 1985-2005
45
Isolements ou détections de virus grippaux
A(H3N2) en médecine de ville Notifications de
cas dinfections respiratoires aiguës en
France-Nord 1996-1997.
Centre national de référence de la grippe
France-Nord, Institut Pasteur Réseau national
des Groupes régionaux dobservation de la grippe
46
Mortalité aux USA par Grippe et pneumonie 1957-58
et 1960-1963
Serfling RE et al. Am J Epidemiol 1967 86
433-441
47
Pandémies et épidémies de grippe dans le temps
Mandell, Douglas and Bennetts Principles and
Practice of Infectious Diseases, 5 th ed. 2000
1829. Modified from Kilbourne ED. Influenza.
1987 274, avec autorisation F. Bricaire.
48
Mode de transmission
Transmission

• Par voie orale
• Par aérosols (éternuements)
• Par contact des mains avec des mains ou objets
  contaminés et ensuite avec les muqueuses

49
Grippe

• Aspects cliniques

50
Syndrome grippal

• Les symptômes à début brusque
• Asthénie
• Céphalées
• Frissons
• Douleurs articulaires (arthralgies) et
  musculaires (myalgies)
• Fièvre parfois intense (39-40C) 
• accompagné de
• congestion nasale,
• pharyngite,
• toux.
• Évolution courte disparition symptômes en 3 à 5
  jours avec parfois reprise de la fièvre (V
  grippal)

Ensemble de symptomes et/ou signes syndrome
51
Principaux signes cliniques observés au cours de
la grippe et leur valeur prédictive (GROG
1999-2001)

• Signes VP
• Fièvregt38 94 2.72
• début brutal 82.5 1.16
• toux sèche 78.2 2.14
• fatigue 74.5 1.36
• rhinorrhée 73.2 1.7
• céphalée 72.3 1.28
• myalgies 70.5 1.34
• frissons 68.2 1.24
• pharyngite 63.3 1.16
• toux grasse 19.6 1.24
• s.digestifs 14.1 0.94
• bronchiolite 9 0.85
• otite 3.8 0.76

52
Physiopathologie du syndrome grippal

• Les symptômes ressentis par les patients sont
  liés à
• présence du virus dans les voies respiratoires
• toux, congestion ou écoulement nasal,..

53
Physiopathologie du syndrome grippal

• Les symptômes ressentis par les patients sont
  liés à
• présence du virus dans les voies respiratoires
• toux, congestion ou écoulement nasal,..
• réponse immunitaire
• production de cytokines pro-inflammatoires
• TNF
• interféron
• IL2
• IL6
• IL12
• ...

54
Physiopathologie du syndrome grippal

• Les symptômes ressentis par les patients sont
  liés à
• présence du virus dans les voies respiratoires
• toux, congestion ou écoulement nasal,..
• réponse immunitaire
• production de cytokines pro-inflammatoires
• TNF
• interféron
• IL2
• IL6
• IL12
• ...

55
Grippe

• Complications

56
Complications de la Grippe

• Respiratoire
• Bronchite, Laryngotrachéïte
• Pneumonie liée au virus
• Pneumonie de  Surinfection 
• (Haemophilus influenza, Pneumoccoque,
  Branhamellas catharralis)
• Cardiovasculaires Myocardites , Péricardite
• ORL Otites
• Neurologiques
• Polyradiculonévrites, encéphalites ?, convulsions

57
Syndrome de Reye

• Enfants 5 14 ans
• Insuffisance respiratoire aiguë
• Encéphalopathie
• Dégénérescence graisseuse du foie
• Stéatose
• Grippe B
• Usage excessif de salicylés ?

58
Grippe

• Diagnostic

59
Grippe Diagnostic virologique

• Direct Mise en évidence du virus
• Microscopie électronique
• 3 Méthodes de choix
• Immunofluorescence directe
• Immunoenzymologie ELISA
• PCR et Culture virale
• Indirect Détection anticorps sérologie

60
Grippe Diagnostic virologique par ME
Laboratoires spécialisés
61
Grippe Diagnostic virologique directQuel
prélèvement ?
Le plus tôt possible (excrétion virale de courte
durée) Au site de multiplication
viraleEcouvillonnage nasal , pharyngé ou
nasopharyngéMilieu de transport convenable
(idéal 4C)Prélèvements à température ambiante
et par voiePostale possible
62
Grippe Diagnostic virologique directMise en
évidence dantigène
Immunofluroscence directe Anticorps marqué par
fluorochrome Prélèvements frais (lt 48
h) Conservés au Froid (4C)Immunoenzymologie
(ELISA) Prélèvements gt 48 h Conservés à
température ambiante
63
Elisa Enzyme-linked immunosorbent assay
64
Grippe Diagnostic virologique directMise en
évidence du virus
PCR (polymerase chain reaction) Amplification
ARNCulture virale Cellulaires Cellules
Madin-Darby canine kidney (MDCK) Oeufs de poule
embryonnés - 1932 Conservation des
souches Fabrication du vaccin
65
Grippe Diagnostic virologique indirectSérologie
Peu dintérêt en pratique pour le
diagnosticIntérêt EpidémiologiqueRétrospectifTe
chniques Fixation du complément Titrage des
anticorps inhibant laction de la neuraminidase
(INA) Réaction dinhibition
dhémagglutination(IHA) type et le sous-type du
virus Séroneutralisation.
66
GrippeTRAITEMENT
MEDICAMENTEUX
PROPHYLACTIQUE
MESURES DISOLEMENT
VACCINATION
67
GrippeTRAITEMENT MEDICAMENTEUX
68
Médicaments antiviraux
Inhibiteurs de la neuraminidase
Inhibiteurs de la protéine M2
La protéine M2 est un canal ionique permettant
lentrée dions H dans le virus. Lentrée
dions H est la première étape du mécanisme
responsable de la libération du contenu du virus
dans la cellule.
protéine M2
69
Inhibiteurs de la  neuraminidase 

• Oseltamivir ou Tamiflu
• Produit par la compagnie Roche
• Actuellement, ils ne fournissent pas à la
  demande tous les pays veulent en stocker. Le
  Canada dispose actuellement de 36 millions de
  doses.

• Zanamivir ou Relenza
• Plus difficile dutilisation (ne peut se prendre
  quen intraveineuse ou par inhalation)
• Contre-indiqué chez les enfants
• Peu utilisé.

70
Inhibiteurs de la protéine M2

• Amantadine et Rimantadine
• Utilisés surtout contre lhépatite C.
• Peu utilisé dans le traitement de la grippe.
• Sans effet contre les virus de type B.
• La résistance à ces inhibiteurs se développe
  rapidement.
• Certaines souches de H5N1 y sont déjà résistantes.

71
Oseltamivir études cliniques chez ladulte
sain Efficacité sur la sévérité des symptômes
Réduction significative de la sévérité des
symptômes
- 38 (p lt 0,001)
Tamiflu (n 124)
Placebo (n 129)
0
200
400
600
800
1000
Score symptomatique médian (Sous groupe de
patients ayant une grippe confirmée
biologiquement)
Daprès Treanor JJ, et al. JAMA. 20002831016.

• Guérison rapide de symptômes tels que
• Fièvre, myalgies, fatigue, toux, céphalées, mal
  de gorge

72
Etude IMPACT - Résultats Le traitement précoce
optimise lefficacité
Durée de la maladie chez les patients traités en
fonction du délai entre les premiers signes et la
première prise médicamenteuse
48 h
- 1.1 j
36 h
- 2.2 j
24 h
- 3.1 j
12 h
- 3.8 j
0 h
0
1
2
3
4
5
Etude IMPACT Modélisation en fonction du début
du traitement p lt 0.0001 Réduction de la durée de
la maladie comparée à un début de traitement à 48
h
Durée de la maladie (jours)
73
Oseltamivir en prophylaxie post-exposition
de patients grippés
12
Placebo
12
Tamiflu
10
8
- 92
6
4
1
2
0
RCP
74
GrippeTRAITEMENT PROPHYLACTIQUE
75
GrippeVACCINATION ANTIGRIPPALE
76
Vaccination
Le vaccin antigrippal est constitué de fragments
de virus qui ont été cultivés dans des embryons
de poulet.
Le vaccin utilisé comprend généralement trois
souches différentes de virus. Les souches
utilisées pour faire le vaccin sont sélectionnées
au début de lannée et le vaccin est administré à
lautomne suivant.
77
Vaccination Protection vaccinale
La protection variable selon la souche
responsable de linfection. Plus cette souche est
proche de celles utilisées pour faire le vaccin,
meilleure est la protection. Dans le cas dune
pandémie issue de H5N1, il faudrait de 3 à 6 mois
pour produire le vaccin après lidentification de
la souche responsable.
78
300 millions de doses/an
79
GrippePROPHYLAXIE
80
Grippe en milieu de soinsGrippe  NOSOCOMIALE 
Existe-t-il une transmission nosocomiale de la
grippe ?
81
Une épidémie de grippe au sein dune population
vaccinée demphysèmateux

• Centre de réhabilitation respiratoire
• Les PSs non vaccinés en routine
• Cas
• Pts admis entre les 23-25 avril et 2 mai 1999
• et présentant un syndrome grippal
• 13/22 pts ILI en une semaine
• 7/13 étaient vaccinés
• Confirmation sérologique 9/13 pts

Berg HF J Infection 200346129-132
82
Grippe nosocomiale une incidence variable

• 0,3/100 admissions Weintgarten S, Arch Intern
  Med 1988
• 2,5 Pachucki P, Arch Intern Med 1989
• 20 Van Voris LP, Ann Intern Med 1982
• 20 ODonoghne Am J Epidemiol 1973
• 47 Yassi A, Canad J Infect Dis 1993
• 39 Muchmore HG,
  J Okla State Med Assoc 1960
• Population non vaccinée

83
Transmission nosocomiale d'une épidémie de grippe
32
Nombre de cas
Population atteinte
Employés
28
Patients

cardiologie


24
neurologie


o
o
médecine interne
o
o
20
o
o
16
o
o
o
12
o
o
o
o
8
o

o


o
o


o
o
o

o

4
o
o
o
o




o



o
o
o

o



o

o

o



o
o

o
o
o
o

o
Jours









o

O

o
o
O
o
o
o

o
o
o
0
5
10
15
20
25
30
1
Décembre 1984
Pachuckit Arch Intern Med, 1989
84
Quelles sont les modalités de transmission du
virus grippal au sein dun établissement de soins
?
85
Transmission par contact du virus grippal
Survie (28C, 35-49 dhumidité)
Surface acier, plastique 24 - 48 h
Vêtement, papier, tissus 8 - 12 h
Mains 5 mn

• Transfert possible de virus viables vers les
  mains à partir de
• surface non poreuse 24 h
• tissus 15 mn

Bean B J Infect Dis 198214647-51
86
Transmission dans un aéronef aérienne !!!
Moser MR Am J Epidemiol 19791101-6
87
Transmission dans un aéronef aérienne !!!

• Boeing 737 immobilisé 4,5 h (Homer, Alaska)
• Sans ventilation pendant 2-3 h
• 5 membres déquipage, 49 passagers
• Un passager
• Symptomatique
• Infecté par nouvelle souche (drift) A (H3N2)
• Assis près du vestiaire, buffet, toilettes
• Pendant 4,2 h

Moser MR Am J Epidemiol 19791101-6
88
Transmission dans un aéronef
37 cas Syndrome grippal 72 Grippe
confirmée 91 des pts testés
Moser MR Am J Epidemiol 19791101-6
89
Transmission au total

• Evidences pour transmission
• Directe par contact (mains, tissus souillés,
  objets)
• Indirecte
• Gouttelettes
• Aérosols pas sur longues distances
• Précautions
• Standard
• Gouttelettes
• (Aérienne isolement, chambre ou cohorting)

90
Quelles sont les mesures pratiques qui doivent en
découler ?
91
Facteurs de risque dexposition majeur

• Proximité lt 2 mètres dune personne malade
• ET densité de personnes dans ce rayon de
  proximité
• ET proportion de personnes infectées ou dagents
  infectieux dans ce rayon de proximité
• ET confinement
• ET absence de turn-over des personnes dans ce
  rayon
• Facteurs favorisant variables atmosphère
  humide, température basse

Respect des principes dhygiène standard
Barrière physique à partir des malades
Protections respiratoires individuelles (PRI)
92
Précautions standard

• Lavage des mains au savon ou utilisation de SHA
• Après chaque contact avec un malade, le matériel
  utilisé par lui ou ses effets
• Décontamination ou pré-désinfection du matériel
  avant la sortie de la chambre du patient
• Désinfection ou mise sous emballage protecteur,
  stérilisation, élimination des déchets (mouchoirs
  jetables) ou excréta septiques

93
Barrière physique à partir des malades

• Port dun masque chirurgical
• Par le malade
• Dès quil est en contact avec un soignant ou
  toute personne venant à son service
• A moins de 2 mètres
• Pour éviter la projection des gouttelettes
  respiratoires

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techniques/Mesures barrières
94
Protection respiratoire individuellepour les
soignants et autres personnes

• Personnel soignant
• Port dun masque respiratoire FFP2
• Par toute personne en contact étroit et répété
  avec le malade
• Si pénurie de masque FFP2 masque FFP1 ou masque
  chirurgical
• Autres professionnels et lentourage 
• Nécessité du port de masque respiratoire est à
  évaluer selon critères dexposition
• Si pénurie et si lexposition le requiert  FFP1
  ou masque chirurgical
• Population générale 
• Masque chirurgical
• Ou dune bavette en tissu
• En particulier dans les espaces publics fermés

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techniques/Mesures barrières
95
Grippe Aviaire
96
Grippe aviaire historique des cas humains
Dont 77 conjonctivites isolées
97
(No Transcript)
98
(No Transcript)
99
Epizootie de grippe aviaire H5N1 en Asie, 2003 -
2004
100
Grippe aviaire

• H5N1 Vietnam, Thaïlande, Chine, Indonésie,
  Birmanie, Corée
• H7N7 Pays-Bas (conjonctivite)
• H7N2 NY
• H7N3 Canada (Colombie britannique)
  (conjonctivites céphalées)
• H9N2 Hong Kong

H5 et H7 hautement pathogènes chez loiseau
101
Caractéristiques du virus A(H5N1)
Sensibilité Sensibilité à la chaleur (5 min à
60C) Sensibilité au pH extrême
Résistance 7 jours à 20C 35 jours à 4C dans
les fientes 105 jours dans les écoulements de
fientes 60 jours dans leau
102
Oiseaux porteurs du virus IAHP H5N1 (génotype
Z) en 2004/2005 (Asie)
Falco peregrinus
Columba livia
Oiseaux aquatiques mais également chez les
oiseaux terrestres Pathogène pour le poulet mais
non pour le canard et la souris
Passer montanus
103
Situation en octobre 2006
104

•  
•  
•  
• OCTOBRE 2006 pas de cas de transmission
  interhumaine du virus AH5N1.
•  
• Transmissions du virus A(H5N1)
• de la volaille à lhomme
• contexte de promiscuité, dans les élevages,
  hygiène précaire, dans des pays dAsie  
•  
• Nombre de cas observés chez lhomme contaminé par
  le virus AH5N1
•  

Au 23 décembre 2005 / INVS
105
(No Transcript)
106
Grippe aviaire, 2005
Hong-Kong 1997 18 cas 6 décès
107
Grippe AviaireCas Humain

• Accidentels
• Au contact de volailles malades
• Voie digestive fientes
• Aerosols
• Virus aviaire non muté
• Transmission interhumaine 0 ou 0

108
Principaux signes cliniques Grippe saisonnière
vs aviaire

• _________________________________________
• G.saison. G.aviaire humaine actuelle(H5N1)
• Signes
• __________________________________________________
  ______
• Fièvregt38 94 94-100
• début brutal 82.5
• toux sèche 78.2 67-100
• fatigue 74.5
• rhinorrhée 73.2
• céphalée 72.3 22-100
• myalgies 70.5 11-53
• frissons 68.2
• pharyngite 63.3
• toux grasse 19.6 30-76
• s.digestifs 14.1 17-70
• bronchiolite 9
• __________________________________________________
  ______

N Engl J Med 29/9/2005
109
Manifestations cliniques humaines Grippe aviaire
H5N1 Sans transmission interhumaine
Lincubation est de 1 à 3 jours pouvant aller
jusqu'à 7 jours Signes généraux Hyperthermie gt
38,5C Asthénie aiguë Syndrome de détresse
respiratoire aigu Signes digestifs
vomissements, diarrhées Défaillance multiviscérale
Lexcrétion virale débute un jour avant les
signes physiques et dure 3 à 7 jours
110
Nombre de décès humains confirmés  H5N1 depuis
décembre 2003 au 25 novembre 2005
Cambodge Indonésie Thaïlande Vietnam Chine Turquie Irak-Egypte Total 4 (4 cas cliniques) 12 (17 cas cliniques) 14 (22 cas cliniques) 42 (93 cas cliniques) 3 (7 cas cliniques) 4 (21 cas cliniques) 108 sur 201 cas cliniques
OMS
111
Foyers dépizooties Zones de contamination
humaine H5N1 Sans transmission interhumaine
112
En France communes  à risque 
56 cas oiseaux sauvages1 foyer domestique
1 cas cygne sauvage
113
Transmission à lhomme du virus aviaire

• Virus aviaire H5 N1 circulant actuellement ne
  reconnaît pas lespèce humaine
• Pas de propagation dhomme à homme pas de
  contamination inter-humaine significative

Le virus aviaire H5 N1 ne peut devenir un risque
pandémique pour lespèce humaine que sil
shumanise

• Deux scénarii dhumanisation possibles
• Passage par un hôte intermédiaire le porc
• Mutation génétique spontanée de la souche aviaire

114
Modalité dhumanisation du virus par recombinaison
H5N1 Humanisé
Transmission interhumaine
115
Modalité dhumanisation du virus par mutation
génétique
H5N1 Humanisé
Mutation génétique
Transmission interhumaine
116
La grippe aviaire H5N1
Octobre 2006 aucun cas avéré de transmission
entre humains du virus H5N1 na encore été mis
en évidence. Cependant la propagation de
linfection chez les oiseaux augmente la
probabilité de lapparition dun nouveau virus
grippal dans la population humaine. Comme tous
les virus grippaux de type A, le sous-type H5N1 a
une grande capacité à muter au cours du temps.
117
La grippe aviaire H5N1
Toutefois, le virus pandémique nexiste pas
encore Pour la première fois au monde, on
dispose de moyens de lutte contre une pandémie.
Cette dernière sera dune ampleur variable,
non prévisible mais pas systématiquement
catastrophique
118
Hypothèses actuelles Cinétique et impact dune
pandémie en labsence dintervention sanitaire

• Cinétique
• 2 vagues successives de 8 à 12 semaines
• Hypothèses dimpact en santé
• 9 à 21 millions de malades
• 500 000 à un million de malades avec
  complications et hospitalisation
• 000 à plus de 200 000 décès
• Impact social
• Ralentissement de la vie sociale et économique
• Difficultés majeures pour les services essentiels
  (livraisons, transport, écoles)
• Saturation rapide du système de soins
• (aggravé par labsentéisme des personnels,
  eux-mêmes concernés)

119
La grippe aviaire soyons préparés ! Quels
objectifs ? Quels moyens ?
Surveiller lémergence dune transmission
interhumaine actuellement Inexistante (rôle de
lOMS, de lINVS) et identifier le nouveau virus
pour fabriquer un vaccin adapt. - Mettre en
place un réseau dalerte - Détecter précocément
les cas possibles
120
La grippe aviaire soyons préparés ! Quels
objectifs ? Quels moyens ?

• - Limiter la propagation virale
• Isoler les cas possibles
• Instaurer un traitement adapté
• Mettre en place des mesures de protection pour
  les professionnels et lentourage
• Faire appliquer les mesures dhygiène adaptées
• Vacciner dès que possible
• Préconiser vaccination grippe saisonnière
  (éviter contact virus grippe saisonnière/virus
  grippe aviaire)

121
La grippe aviaire soyons préparés ! Quels
objectifs ? Quels moyens ?

• Anticiper laugmentation des besoins sanitaires
  liés à une possible pandémie grippale
• Privilégier le maintien à domicile
• Adapter la prise en charge hospitalière à la
  typologie et à la gravité des patients

122
La grippe aviaire soyons préparés ! Quels
objectifs ? Quels moyens ?

• Surveiller lémergence dune transmission
  interhumaine actuellement
• Inexistante (rôle de lOMS, de lINVS) et
  identifier le nouveau virus pour fabriquer un
  vaccin adapté
• - Mettre en place un réseau dalerte
• - Détecter précocément les cas possibles
• - Limiter la propagation virale
• Isoler les cas possibles
• Instaurer un traitement adapté
• Mettre en place des mesures de protection pour
  les professionnels et lentourage
• Faire appliquer les mesures dhygiène adaptées
• Vacciner dès que possible
• Préconiser vaccination grippe saisonnière
  (éviter contact virus grippe saisonnière/virus
  grippe aviaire)
• Anticiper laugmentation des besoins sanitaires
  liés à une possible pandémie grippale
• Privilégier le maintien à domicile
• Adapter la prise en charge hospitalière à la
  typologie et à la gravité des patients

123
Conduite à tenir face à un cas suspect sans
transmission interhumaine
Définition du cas à ce jour
Cas suspect Tout appel pour un patient revenant
dun pays où sévit lépizootie (INVS) avec signes
cliniques de grippe Cas possible (déterminé
après interrogatoire médical du patient) Patient
revenant dun pays où sévit lépizootie Et
critères définis
124
Critères  cas possible  impliquant appel INVS

• 1ère situation
• Syndrôme respiratoire aigu (toux et/ou dyspnée)
  avec
• hyperthermie gt38C
• - revenant dun pays avec cas humains notifiés
  (site internet INVS)
• - Ayant eu dans les 7 jours précédant le début de
  signes
• un contact prolongé et répété, lt 1m, avec des
  volatiles (vivants ou morts)
• OU leurs fientes
• OU un contact avec un cas humain confirmé de
  grippe H5N1

2ème situation - Détresse respiratoire aigue au
décours dun syndrome grippal - Revenu depuis
moins de 7 jours - Pas de cas humains notifiés
dans le pays de provenance
125
Plan gouvernemental de prévention et de
lutte PANDEMIE GRIPPALE 
126
Le contenu du plan

• Prise en compte de la menace de pandémie ?
  Stratégie générale de préparation et de réponse à
  une pandémie grippale - Procédures dans les
  différentes situations (épizootie, zoonose,
  pandémie)

127
Les différentes situations
Le plan gouvernemental distingue 7 situations
? Situations de 1 à 7 ? Pandémie situation 6
? A chaque situation - une série de
mesures - un objectif
128
(No Transcript)
129
(No Transcript)
130
(No Transcript)
131
(No Transcript)
132
(No Transcript)
133
Principes généraux de prise en chargedun cas
possibleRôle du médecin traitant ou du praticien
hospitalier

• Evaluation clinique et épidémiologique par le
  SAMU CENTRE 15
• Information de lInVS pour signalement et
  validation
• Information de la DDASS pour investigation des
  cas co-exposés
• Concertation avec linfectiologie de
  létablissement de santé de référence
• Prélèvement naso-pharyngé
• Isolement, mesures dhygiène, traitement
• Maintien à domicile du patient si état clinique
  et contexte social le permettent
• Hospitalisation des premiers cas dans le service
  de maladies infectieuses le plus proche

134
Appel pour syndrome grippal revient dun pays
siège dépizootie
Cas suspect
LAppel
Médecin généraliste
SAMU-Centre 15
Interrogatoire reprenant les critères
discriminants
Cas possible
Appel à lINVS par le Centre 15 pour discussion
du cas
Cas exclus
Confirmation du  cas possible par lINVS
135
Lorientation
SAMU-Centre15
Information
Information médecin traitant Médecin GROG
DDASS
Equipe protégée Masque FFP2 Casaque
Gants Lunettes
Prise en charge patient Porteur dun masque
chirurgical

• Orientation vers établissement de soins
• Avec service infectiologie OU
• Service de médecine avec infectiologue
• Circuits courts prédéterminés
• Hospitalisation en réanimation possible

136
Arrivée spontanée du patient dans un
établissement de soins
Infirmière dorganisation de laccueil l Hyperther
mie toux Masque chirurgical au patient
Médecin urgentiste Interrogatoire reprenant les
critères déterminants
Lieu dexamen dédié
ou
SAMU-Centre15
DDASS
Cas exclus
Confirmation du  cas possible par lINVS
137
Protection du personnel Prélèvement

• Protection du personnel au contact
• Tenue de travail
• Sur-blouse en intissée à usage unique,
• masque de type FFP2
• Gants à usage unique
• Lunettes à usage unique pour toutes manœuvres
  sur la sphère ORL
• ou pulmonaire (aspiration, intubation,
  écouvillonnage)

138
Protection du personnel Prélèvement

• Jeter le matériel souillé dans les containers
  prévus à cet effet
• Déchets dactivités de soins à risque (DASRI)
• Réaliser une hygiène des mains (solution
  hydroalcoolique)
• Désinfecter le matériel (stéthoscope)

Désinfection du véhicule

• Aérer
• Désinfection/détergent classique 

139
Protection du personnel Prélèvement

• Kit de prélèvement pré-constitué
• Écouvillonnage nasopharyngé
• Prélèvement dans réceptacle à triple emballage
• Envoi vers laboratoire dédié CNR avec
  transporteur agréé
• en convention avec le centre hospitalier, en
  lien avec le SAMU-Centre 15

140
Traitement sans attendre les résultats

• Prélèvement adressé dans un laboratoire P3 CNR
  grippe
• Résultats 24 à 48 h après le prélèvement
• Traitement curatif
• Prescrire le plus tôt possible
• Moins de 48h après de début des symptômes
• Après lécouvillonnage (prélèvement
  naso-pharyngé)
• Osetalmivir (TAMIFLU)
• Zanamivir (RELENZA), par inhalation
• Les autres analyses des prélèvements peuvent
  être réalisées au sein de létablissement de
  santé
• Tant quil ny a pas de transmission inter
  humaine
• pas de traitement préventif pour lentourage
  (sauf si entourage ayant eu des contacts
  identiques au patient)

141
Principes généraux pour le personnel soignant,Le
patient, lentourage

• Précautions standard
• Mesures disolement respiratoire de type
  gouttelettes
• Lavages de mains avec savon antiseptique et
  désinfection des mains avec solution hydro
  alcoolique
• Les soignants portent lors de réalisation de
  soins exposant aux sécrétions respiratoires
• Un masque de protection respiratoire individuel
  (FFP2)
• Des gants à usage unique
• Casaque et lunettes de protection
• Les déchets sont éliminés dans un sac poubelle
  étanche dans la filière des déchets dactivités
  de soins à risque infectieux

142
Principes généraux pour le personnel soignant,Le
patient, lentourage

• Le patient
• Lavages de mains avec savon antiseptique
• Désinfection des mains avec solution hydro
  alcoolique
• Isolement en chambre individuelle
• Port dun masque antiprojection dit
   chirurgical 
• Utilisation de mouchoirs à usage unique
• Aération de la pièce

143
Conclusion
La menace dune pandémie grippale humaine
existe Pour linstant, le virus H5N1 ne semble
pas avoir de  potentiel pandémique  chez
lhomme Mais des modifications génétiques
peuvent changer lépidémiologie de ce
virus Dautres virus du groupe A inattendus
peuvent émerger !
144
Naissance, vie et mort des maladies
infectieusesCharles Nicolle, 1930

• Ce qui est nouveau, ce nest pas la survenue
  dune maladie antérieurement inconnue, cest
  cette survenue au sein dun monde qui se croyait
  définitivement aseptisé, protégé et tranquille.
• Les migrations humaines importeront en tous pays
  les maladies humaines et animales de chaque
  région. Lœuvre est déjà avancée, elle est
  assurée davenir.
• Il y aura donc des maladies nouvelles cest un
  fait fatal.