Prise en charge de la grippe A H1N1

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Prise en charge de la grippe A / H1N1
27 Novembre 2009
Pr Th. MAY
Pr Ch. RABAUD
Dr L. LETRANCHANT
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On avait prévu Une grippe H5, grave, nous venant
des oiseaux et dASIE
Grippe aviaire (1997) 442 cas 262 décès pas
de transmission interhumaine
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On avait prévu Une grippe H5, grave, nous venant
des oiseaux et dASIE

• On a une grippe H1,  bien moins grave , nous
  venant des cochons et dAmérique

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On avait prévu une grippe tueuse

• "Cette grippe n'est pas dangereuse" (Pr Bernard
  Debré)
• On a un plan national de prévention
• et de lutte pandémie grippale
•  la pandémie de lindécence 
• (Pr Marc GENTILINI)

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Transmission de la grippe A(H1N1)

•  Gouttelettes  projection de sécrétions
  respiratoires lors de la toux, de léternuement
• Contact direct (mains souillées par sécrétions)
  et possiblement indirect (surfaces souillées)
  entraînant une auto-inoculation par contact avec
  les muqueuses conjonctivales et ORL
• Possiblement  aérienne  cest-à-dire par
  aérosols à distance du patient (mécanisme
  probablement rare)

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La grippe une maladie contagieuse
Réplication virale
Incubation 1-3 j

• Portage viral
• 24 h avant les symptômes
• 4-5 j après le début
• des symptômes
• Plus important chez lenfant
• Prolongé chez limmunodéprimé

Voies aériennes supérieures
ET
Voies respiratoires inférieures

Contagiosité période de portage
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EPIDEMIOLOGIE
Circulation du virus au 1er septembre 2009
8
Situation fin octobre dans le Monde

• Tous les continents touchés (191 pays et
  territoires)
• gt 7000 décès
• gt 350,000 cas confirmés
• Plusieurs millions de cas
• Pas de répercussion sociale majeure mais hôpitaux
  souvent surchargés
• Facteurs de risques se confirment
• 65 millions de personnes vaccinées

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Données INVS au 26/11/09

• En médecine de ville, semaine 47 16-22/11/2009
• Environ 384 000 consultations pour grippe H1N1v
• 693 / 100 000 habitants (seuil 152 / 100 000) (en
  hausse)
• Augmentation sur tout le territoire
• Taux dhospitalisation 1 (en hausse)
• Surveillance virologique
• Semaine 46 4409 prélèvements analysés
• (mais les indications de prélèvements ont été
  restreintes)
• dont 1679 positifs (38)
• dont 1584 H1N1v (99 des virus typés)
• 68 décès probables en France Métropolitaine, dont
  52 certains

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(No Transcript)
11
(No Transcript)
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Passages SAU pour grippe et hospitalisation
13
Cas et décès

• 50 des cas chez les 10 30 ans
• 65 des décès chez les 20-50 ans

Distribution par classe dâge de 27 503 cas
confirmés et 222 décès confirmés (documentés pour
lâge) au Mexique et létalité par classe dâge au
21/09/2009 (Source MinSa)
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CAS GRAVES HOSPITALISES
DECES
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(No Transcript)
16
(No Transcript)
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Estimation de limpact de lépidémie en
France(selon un taux dattaque de 10)
64000
6,4 M
Daprès les données de lINVS (D. Levy-Bruhl)
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CLINIQUE
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Symptômes des 320 1er cas français prouvés
virologiquement
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PRISE EN CHARGE
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Chronologie pandémie H1N1
Prise en charge en ville
23/07
22
Elargissement du dispositif de prise en charge -
23 juillet 2009

• Prise en charge des patients par le secteur des
  soins de ville (médecin traitant)
• Dispositif hospitalier réservé pour les cas
  graves et les enfants lt 1 an ( signalement
  DDASS et INVS)

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Recommandations pour les médecins
http//www.sante-sports.gouv.fr/grippe/grippes/gri
ppe-h1n1.html
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Définition des cas possibles

• Ne fait plus référence à un voyage en zone
  exposée ou contact avec un cas
• Syndrome respiratoire aigu à début brutal
• Signes généraux fièvre gt 38C ou courbature ou
  asthénie
• Et signes respiratoires toux ou dyspnée
• ?
• Enfant de moins dun an fièvre gt 39C

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Prise en chargeAdulte ou enfant gt 1 an

• Examen par médecin, en consultation ou visite
• Pas de signes de gravité, ni facteur de risque de
  complications
• Ttt symptomatique SANS ttt antiviral systématique
  ni ATB
• Port de masques anti-projections
• Repos domicile
• Recommandations disolement jusquà fin symptômes
• Si infection sévère, à début brutal
• ou Si facteur risque de complications (femme
  enceinte prélvt)
• Ttt symptomatique PLUS ttt antiviral
• Cas complexe appel au centre 15
• Si signes de gravité
• Consultation hospitalière spécifique grippe via
  le 15

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Indication du traitement antiviral

• Patient à risque de complications
• âge gt 65 ans, SSR, USLD
• surpoids morbide (BMIgt40), diabète, alcoolisme
• insuffisants respiratoires et cardiaques,
  néphropathies, AVC
• immuno-déprimés, y compris les transplantés,
  néoplasies, déficits immunitaires cellulaires,
  infections par le VIH (CD4 lt 350), asplénie
• Enfant et adoloescents sous traitement prolongé
  par Aspirine
• ttes femmes enceintes après cs hosp. et
  réalisation dun prlt
• nourrissons de moins dun an avec FDR après cs
  hosp. et réalisation dun prlt
• mise en place traitt lt 48h suivant apparition
  symptômes
• TAMIFLU 75 mg 1 cp matin et soir x 5/j
• Fiche conduite à tenir pour patient et
  entourage

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Indication du traitement antiviral

• Patient avec syndrome grippal caractérisé
• Et forme grave hospitalisation
• Situation clinique avec au moins 1 facteur de
  gravité
• T lt 35 ou gt38.5 malgré antipyrétique,
• pulsations gt 120,
• Fréq resp gt 30,
• troubles vigilance,
• détresse respiratoire
• TAMIFLU 75 mg 1 cp matin et soir x 5 j
• Fiche conduite à tenir pour patient et entourage

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Cas particuliers nourrissons lt 1 an grippés
TAMIFLU 5 mg gélule en préparation hospitalière
ou suspension buvable 2-3 mg/kg x 2/j pendant 5
jours
29
Cas particuliers nourrissons lt 1 an grippés
CRITERES DE GRAVITE gt HOSPITALISATION
30
(No Transcript)
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Contacts étroits

• Personnes partageant le même lieu de vie que le
  cas index  famille, même chambre dhôpital ou
  dinternat 
• Contact direct, en face à face, à moins d1 mètre
  du cas index au moment dune toux, dun
  éternuement ou lors dune discussion  flirt 
  amis intimes  voisins de classe ou de bureau
  voisins du cas index  dans un avion ou un train

Contage avéré lt 48H Facteur de risque gt
TAMIFLU 75 mg 1 cp/j x 10 j Fiche conduite à
tenir pour patient et entourage
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Nourrissons (lt 1 an) contacts conduite à tenir
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Femmes enceintes contacts conduite à tenir

• Le zanamivir (Relenza 2 inhalations (2 x 5 mg)
  une fois par jour pendant 10 jours ) peut être
  prescrit, quel que soit le trimestre de grossesse
  et la présence ou non de facteurs de risque.
• Du fait de bronchospasmes, l'oseltamivir sera
  préféré au zanamivir chez les patients
  asthmatiques ou atteints de BPCO.

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Quelques données sur le Tamiflu

• Sans Tamiflu, la médiane de lexcrétion virale
  est de 5 jours, 20 à 30 des patients excrètent
  entre 8 à 10 jours
• Sous Tamiflu, le portage est réduit de 48 h en
  moyenne si le traitement a été débuté dans les 48
  premières heures
• Résistance au Tamiflu 21 cas rapportés
  (mutation H275Y) dont 13 après prophylaxie post
  exposition

35
Qui prélever ?

• Le prélèvement naso-pharyngé en vue de la
  réalisation dun diagnostic virologique de
  confirmation doit être restreint
• aux patients présentant des signes de gravité
  le patient est adressé par son médecin vers une
  consultation hospitalière spécifique grippe
  après régulation par le SAMUCentre 15. Le
  prélèvement naso-pharyngé sera réalisé à
  lhôpital.
• aux patients traités et présentant une
  aggravation clinique
• aux patients présentant les symptômes évocateurs
  de la grippe et consultant des médecins du Réseau
  GROG
• aux nourrissons et aux femmes enceintes
• aux soignants en contact avec des sujets à risque
• Le prélèvements systématique dau moins 3 cas,
  face à des cas groupés (ou liés plus de 3 cas
  liés en moins de 7 jours) est abandonné (SSR,
  USLD, médico-social / école / crèche ?) si vous
  pensez malgré tout quune confirmation de
  lorigine H1N1v des cas est souhaitable, adressez
  vous à la Ddass pour valider ou invalider cette
  demande

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Quel examen virologique réaliser ?

• Test antigénique de détection rapide
  sensibilité 50 ? pas dutilisation pour le
  diagnostic dun cas de grippe H1N1 chez un
  individu !
• (intérêt en collectivité, sur plusieurs cas,
  permettant de compenser le défaut de sensibilité
  ???)
• RT-PCR test diagnostique de référence(B 800
  230 )
• Réseau de laboratoires hospitaliers spécifiques

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Rôles des acteurs sanitaires

• Médecins libéraux
• 1ère ligne de prise en charge
• Rappel des mesures dhygiène
• Organisation du cabinet médical pour éviter
  contact entre grippés et non grippés
• Distribution à lentrée du cabinet de masques
  anti-projections pour patients grippés

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Fiche de recommandations pour les malades
http//www.sante-sports.gouv.fr/IMG//pdf/Fiche_rec
ommandation.pdf
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Masque anti-projection (type chirurgical)

• Masque évitant la projection de sécrétions des
  voies aériennes supérieures ou de salive
• Porté par le patient contagieux, dès 1er
  symptômes
• A jeter dès mouillé ou souillé
• Délivré par pharmacies dofficine gratuitement
  sur prescription médicale

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Masque protection respiratoire individuelle (type
FFP2)

• Masque filtrant protégeant le porteur contre
  risques dinhalation dagents infectieux
  transmissibles par voie aérienne et risque
  transmission par gouttelettes
• Durée de protection 3 à 8 h
• Après mise en place ne plus le toucher, ne pas
  réutiliser
• Port recommandé pour professionnels de santé au
  contact des malades
• Lieux de distribution diffusés par DDASS

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Mesures dhygiène au cabinet
42
Mesures dhygiène au cabinet
43
Rôles des acteurs sanitaires

• Consultation hospitalière spécifique grippe
• Consultation ou hospitalisation
• Prise en charge des cas présentant des signes de
  gravité
• Réalisation prélèvement naso-pharyngé
• Prescription traitement antiviral
• Prise en charge des enfants avec signe de gravité
  ou facteur de risque de complication, etb siège
  de SAMU uniquement

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Rôles des acteurs sanitaires

• Pharmacies dofficine
• Sur prescription médicale exclusivement
• Boîte de 50 masques anti-projections gratuite
• traitement antiviral selon évaluation du
  médecin
• Oseltamivir (Tamiflu 75 mg) pris en charge par
  assurance maladie (Rbst 35)
• 25 la boîte de 10

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LA VACCINATION
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Vaccin Grippal Saisonnier (i)

• Souche vaccinale produite sur ufs embryonnés de
  poule (production en quantité limitée).
• Virus inactivé, fragmenté.
• Administré sans adjuvant.
• (sauf Gripguard dispensé par Novartis, gt 65
  ans)
• 3 souches (2 sous-types A, 1 sous-type B).
• Composition revue tous les ans adaptée à la
  surveillance épidémiologique.
• Pour 2009/2010 H1N1, H3N2 et B
• Objectifs de la vaccination
• Prévenir le risque de grippe (efficacité de
  lordre de 70).
• (Monto AS N Engl J Med 2009 3611260-7)
• Diminuer la morbi-mortalité.

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Vaccin Grippal Saisonnier (ii)

• Effets secondaires du vaccin
• Fréquents (1-10)
• Locaux douleur, dème, erythème
• Généraux malaise, céphalées, fièvre, myalgies
• Rares
• Syndrome de Guillain-Barré
• Contre-indications
• Allergie à luf
• Réaction allergique sévère à une vaccination
  antérieure

• Syndrome de Guillain et Barré complication
  exceptionnelle de la grippe saisonnière
• Fréquence habituelle 2,8 cas pour 100.000
  habitants
• Après grippe naturelle 4 à 7 cas pour 100.000
  grippés
• Excès de risque attribué au vaccin grippal
  saisonnier 1 cas pour un million de vaccinés

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48
Les Vaccins Dirigés contre le Virus A(H1N1)v

• Vaccins pandémiques
• Développés dans le cadre de la grippe aviaire
  A(H5N1).
• Obtention dune AMM prototype (Mock Up vaccine)
• Permettant dobtenir un vaccin H1N1v seulement 4
  mois après lidentification par lOMS de la
  souche pandémique.
• Au 21/11/2009, 4 vaccins A(H1N1)v ont lAMM
• Deux vaccins inactivés, fragmentés, produit sur
  uf, avec adjuvant
• Pandemrix (GSK) AS03
• Focétria (Novartis) MF59
• Un vaccin inactivé, virion entier, cultivé sur
  cellule vero, sans adjuvant
• Celvapan (Baxter)
• Un vaccin inactivé, fragmenté, produit sur uf,
  sans adjuvant
• Panenza, Sanofi Pasteur

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49
Les Vaccins ayant une AMM
49
50
Adjuvants pour les Vaccins Grippaux Squalènes

• Substance organique naturelle présente dans des
  végétaux (olives, céréales) et fabriquée par les
  animaux et lhomme lors de la synthèse du
  cholestérol .
• Adjuvants de génération récente dite "huile dans
  leau".
• Études pré-cliniques chez lanimal
• Pas de toxicité particulière, notamment de
  foeto-toxicité, ou de tératogénicité.
• Études cliniques humaines avec vaccins comportant
  ces mêmes adjuvants
• Pas de signal de risque.
• Augmentation des réactions locales au point
  dinjection.
• Syndrome de la guerre du Golfe et AC
  anti-squalène
• Absence de causalité entre le syndrome et la
  présence des Ac.

50
50
51
Adjuvants à Base de Squalène

• MF59
• Gripguard, vaccin saisonnier, autorisé depuis
  2001 en France, 1997 dans dautres pays (MF59).
• 45.000.000 doses, largement utilisé en Europe.
• Suivi de pharmacovigilance pas de signal
  (tolérance, réaction immunologique anormale).
  (Pelligrini M, Vaccine 2009, sous presse)
• Adjuvant présent dans le Focétria (Novartis)
• AS03
• Plus de 30 000 volontaires dans les essais
  cliniques.
• H5N1, grippe saisonnière, H1N1, malaria
• Adjuvant présent dans le vaccin Pandemrix (GSK)
• AF03
• Présent dans le vaccin Humenza (Sanofi Pasteur,
  non disponible)

51
51
52
LUtilisation dun Adjuvant Permet de Réduire les
Doses dAntigène
Après 2 injections de la plus faible dose adjuvée
(AS03), 82 des volontaires ont multiplié par 4
leur titre en Anticorps contre le virus H5N1
A/Vietnam/1194/04
40
52
Leroux-Roels I, Lancet 2007  370 580-9
53
Le Thiomersal

• Conservateur contenant du mercure pour
  médicaments et vaccins.
• Prévient la contamination bactérienne des vaccins
  
• Améliore la stabilité des médicaments.
• Très longtemps utilisé dans de nombreux vaccins.
• Déficits neuropsychiques de lenfant, atteintes
  rénales liées à une exposition précoce ?
• Association causale non établie (NEJM
  27/09/2007).
• AFSSAPS, EMEA, OMS
• Risque neurologique non établi.
• Vaccins
• Doses minimes 0,003 à 0,01 soit 25 à
  50µg/dose
• Toxicité a priori exclue à cette dose.

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54
Contre-Indications à la Vaccination Antigrippale
A(H1N1)v

• Contre-indications
• Antécédent de réaction anaphylactique à lun des
  constituants du vaccin ou à des résidus à létat
  de traces
• Oeuf, protéines de poulet, ovalbumine.
• Formaldéhyde.
• Sulfate de gentamicine.
• Désoxycholate de sodium.
• Précautions demploi
• Antécédents dhypersensibilité à la substance
  active.
• ou à lun des excipients.
• ou au thiomersal.
• ou aux résidus à létat de traces.

54
54
55
Recommandations de stratégie vaccinale
(Arbitrage 1er ministre-24/9/09)

• Personnels de santé de réa néonatale et
  pédiatrique
• Personnels médical et para-médical des Etb de
  santé et secteur ambulatoire exposé
• Femmes enceintes ? 2ème trimestre
• Entourage nourrissons lt 6 mois
• Personnels chargés de laccueil de la petite
  enfance
• Nourrissons 6-23 mois avec FDR
• Sujets de 2-64 ans avec FDR
• Autres professionnels de santé, de secours, de
  transport sanitaire
• Nourrissons 6-23 mois sans FDR
• Personnels daccueil des pharmacies
• Autres Personnels des établissements
  médico-sociaux
• gt 65 ans avec FDR
• 2-18 ans sans FDR
• gt 18 ans sans FDR

56
Recommandations du HCSP pour le Vaccin Dirigé
contre le Virus A(H1N1)v
En priorité, les personnels de santé,
médico-sociaux et de secours, en commençant par
ceux qui sont amenés à être en contact fréquent
et étroit avec des malades grippés ou porteurs de
facteurs de risque .
1
Femmes enceintes à partir du début du 2ème
trimestre.
1
Nourrissons âgés de 6-23 mois avec facteur de
risque.
1
Entourage des nourrissons de moins de 6 mois.
1
Sujets âgés de 2 à 64 ans avec facteur de risque
. 
2
Sujets âgés de 65 ans et plus avec facteur de
risque.
3
Nourrissons âgés de 6-23 mois sans facteur de
risque.
3
Sujets âgés de 2-18 ans sans facteur de risque.

4
Sujets âgés de 19 ans et plus sans facteur de
risque.
5
56
57

• Recommandations
• pour la population générale

58
Recommandations du HCSP pour le Vaccin Dirigé
contre le Virus A(H1N1)v

• Schéma vaccinal Pandemrix et Focétria

58
59
Recommandations du HCSP pour le Vaccin Dirigé
contre le Virus A(H1N1)v

• En cas dindisponibilité du vaccin fragmenté sans
  adjuvant,
• et si les données épidémiologiques justifient une
  vaccination urgente

• Vaccin avec adjuvant non recommandé en labsence
  de données cliniques
• Pour les personnes atteintes de maladies
  inflammatoires et/ou auto-immunes recevant un
  traitement immunosuppresseur
• Formes graves de vascularites systémiques,
  périartérite noueuse, lupus érythémateux aigu
  disséminé, sclérodermie généralisée évolutive,
  sclérose en plaques).
• Recommandé la vaccination de leur entourage
  immédiat (personnes vivant sous le même toit).

59
60

• Recommandations
• pour les situations particulières

61
Recommandations du HCSP pour le Vaccin dirigé
contre le Virus A(H1N1)v
61
62
Recommandations du HCSP pour le Vaccin dirigé
contre le Virus A(H1N1)v
62
63
Recommandations du HCSP pour le Vaccin dirigé
contre le Virus A(H1N1)v
63
64
Recommandations du HCSP pour le Vaccin dirigé
contre le Virus A(H1N1)v
64
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Recommandations du HCSP pour le Vaccin dirigé
contre le Virus A(H1N1)v
65
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Recommandations du HCSP pour le Vaccin dirigé
contre le Virus A(H1N1)v
66
67
Recommandations du HCSP pour le Vaccin dirigé
contre le Virus A(H1N1)v
67
68
Vaccination des sujets atteints de troubles
graves de la coagulation ou sous anticoagulant

• Patients ne pouvant recevoir dinjection IM
• Pas de donnée concernant le PANDEMRIX?
• Le FOCETRIA? est contre-indiqué par voie sous
  cutanée
• Le vaccin PANENZA? sera administré par voie sous
  cutanée

Les traitements par anti agrégants
plaquettaires ne sont pas concernés
69
Vaccination des sujets présentant une allergie de
type anaphylactique aux protéines aviaires

• Allergie uf, viandes, poulet, ovalbumine
• Le vaccin CELVAPAN ne sera disponible que dans
  les Centres Hospitaliers Régionaux
• 20 flacons multidoses soit 200 doses (10 doses
  de 0,5ml/fl)
• Contraintes dutilisation  Après ouverture, le
  flacon doit être utilisé dans les 3H au
  maximum .
• Il est donc nécessaire de regrouper les
  patients.

69
70
PANENZA  (10 doses de 0,5ml/flacon)
71
CELVAPAN  (10 doses de 0,5ml/flacon)
72
HCSP Vaccination de lEntourage des
Immunodéprimés par le Vaccin contre A(H1N1)v
72
73
Plan départemental de vaccination

• Le Préfet établit un Plan départemental de
  vaccination
• Chef de projet le chef du SIDPC
• équipe opérationnelle
• Composition Préfecture, DDASS, Inspection
  dAcadémie,
• Modalités d organisation de ces instances
  répartition entre les acteurs, constitution des
  groupes de travail suivants centres de
  vaccination, équipes de vaccination, publics
   captifs , financement et logistique,
  programmation-convocations, communication-informat
  ion

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Mobilisation des professionnels

• Base du volontariat mais selon mode de la
  réquisition pour couverture juridique
• Indemnisation
• revenu de substitution
• médecins libéraux 3C de l heure, soit 66
  bruts
• infirmier libéraux 9 AMI de l heure, soit
  28,35 bruts
• revenu complémentaire pour les professionnels
  retraités, salariés, étudiants ou élèves
  intervenant en dehors de leurs obligations de
  service, de stage ou de scolarité
• médecins, internes 1,5 C de l heure, soit 33
  bruts
• infirmiers, étudiants 4,5 AMI de l heure, soit
  14,17 bruts

75
Organisation des centres de vaccination

• Plusieurs centres de vaccination/dépt
• Équipe de vaccination constituée de 15 personnes
  
• Remise dun questionnaire, vaccination,
  traçabilité
• 360 vaccinations toutes les 4 heures, 6 j/7
• Équipe mobile pour les scolaires, étb
  médico-sociaux, prisons
• 100 inj/j pour nourrissons (crèches, PMI)
• 250 inj/j pour enfants en Maternelle et primaires
• 300 inj/j pour Lycées secondaires, techniques et
  professionnels
• Appel à candidature par le Préfet, sinon
  réquisition
• Population convoquée par des bons adressés par
  les CPAM

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Questionnaire préalable à la vaccination A/H1N1
dun adulte
77
Vaccination mode demploi
Préparation injections
1 infirmier 2 étudiants
(1 médecin 1 interne) - C. Ind ou non - Gestion
des malaises - R. allergiques
5 agents administratifs
Les piqueurs
Accueil (2) Remise questionnaire (1) Saisie
administrative des données (2) (Traçabilité, RV
2e dose)
Coche oui
Tri des questionnaires
3 étudiants
Coche non
- 360 vaccinations en 4h - Ouverture 8h/jour - 6
j/7 (tranche après 18h samedi)
78
(No Transcript)