Diab

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Diabète InsulinothérapieCas clinique 1
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Cas Clinique 1

• Mlle A, 26 ans, vous est adressée par son médecin
  traitant pour suspicion de diabète devant
  syndrome cardinal typique (perte de 10 Kg en 2
  mois, syndrome polyuro-polydypsique franc) et
  hyperglycémie veineuse dosée à 2 reprises autour
  de 11 mmol/l.
• Elle ne présente pas dantécédents personnels ou
  familiaux particuliers.

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Cas Clinique 1

• A lexamen clinique, vous ne notez rien de
  particulier. Vous contrôlez la glycémie
  capillaire elle est à 3,17 g/l.
• Par quel autre examen paraclinique simple
  complétez-vous votre prise en charge initiale?

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• Dans le contexte de la découverte dun diabète de
  type 1 très probable (stigmates cliniques
  dinsulinopénie),
• Et de manière générale devant toute glycémie
  supérieure à 2,50g/l chez un patient diabétique
  de type 1
• Recherche de corps cétoniques dans les urines par
  bandelette réactive (ou éventuellement dans le
  sang) en dépistage dune éventuelle
  décompensation acido-cétosique.

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Diagnostic
Profil clinique - Sujet jeune (lt20ans) - Pas dATCD familial de diabète - Clinique dapparition brutale - Possibilité dautres maladies auto-immunes
Examens biologiques (1ère intention) Glycémie à jeun à 2 reprises gt 1,26 g/l (7 mmol/l) Glycosurie et cétonurie
Examens biologiques (2nd intention) - Auto anticorps anti GAD, anti IA2, anti-cellules dilôt, anti-insuline (en cas de doute sur létiologie du diabète)
Prise en charge Recherche de maladie auto-immune associée dosage de TSH, danticorps anti-transglutaminase Dosage HbA1c, bilan rénal (clairance créatinine, microalbuminurie), bilan lipidique Information détaillée exploration ophtalmologique, dentaire, cardio-vasculaire, neurologique
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Cas Clinique 1

• Vous annoncez à la patiente quil sera nécessaire
  de débuter un traitement par insuline. Elle vous
  fait part de sa peur de prendre du poids. Que lui
  répondez vous?

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• Dans le cadre dun diabète de type 1,
  linsulinothérapie est indispensable et vitale.
  Par conséquent, elle ne devra jamais être
  interrompue.
• A priori, linstauration du traitement devrait
  saccompagner dune inflation pondérale, mais en
  rapport avec la perte constatée les semaines
  précédentes, lors de lentrée dans la maladie
  (10 kg)

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Cas Clinique 1

• Quel schéma insulinique pourrait-on lui proposer?
• A- Schéma à cinq injections LEVEMIR matin et
  soir, NOVORAPID matin, midi et soir.
• B- Schéma à deux injections UMULINE NPH matin et
  soir.
• C- Schéma à une injection ACTRAPID le matin.
• D- Schéma à quatre injections LANTUS le soir,
  APIDRA, matin, midi et soir.

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Objectifs des Schémas Optimisés  Basal-Bolus 
Se Rapprocher du Pancréas
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Stylo à insuline pré rempli jetable.
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Cas Clinique 1

• Un mois plus tard, la patiente vous rappelle
  suite à une hypoglycémie importante survenue en
  début daprès-midi.
• Quelle est votre définition dune hypoglycémie?
• Quelle est votre définition dune hypoglycémie
  sévère?
• Quelle insuline à votre avis, est responsable de
  lépisode?
• Quel facteur favorisant recherchez-vous à
  linterrogatoire?

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• Hypoglycémie Chez le patient diabétique, toute
  glycémie inférieure à 0,60 g/l.
• Hypoglycémie sévère Hypoglycémie nécessitant
  lintervention dun tiers pour effectuer le
  ressucrage (trouble de la conscience).
• Insuline responsable A moins de 3h30 du
  déjeuner la  rapide  de midi.

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Facteurs Favorisant les Hypoglycémies

• Techniques dinjections
• Sites,
• Lipodystrophies,
• Erreurs de dose.
• Problème dadaptation de la dose dinsuline
• Activité physique inhabituelle,
• Diminution des apports glucidiques, (ou apports
  retardés)
• Consommation dalcool en dehors des repas.
• Dans tous les cas Éducation Insuffisante.

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Cas Clinique 1

• Finalement, vous ne réussissez pas à isoler de
  cause évidente à cette hypoglycémie. Vous retenez
  comme hypothèse une entrée en lune de miel .
  Quel(s) conseil(s) donnez-vous à Mlle A. en cas
  de nouvel épisode?

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Conduite à Tenir devant une Hypoglycémie.

• Diabète de Type 1 bien équilibré (7) sous-tend
  4 à 5 hypoglycémies par semaines.
• Prévention renforcement de léducation, de
  lauto surveillance. Adaptation des doses en
  fonction de lactivité physique et des repas.
• Correction
• Systématiquement 15 g de sucre per os
  (0,50g/l). Contrôle de la glycémie capillaire à
  30 minutes.
• A distance des repas Association à des  sucres
  lents  (pain, biscottes)
• Éducation de lentourage en cas de troubles de la
  conscience injection de Glucagon (GLUCAGEN)

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(No Transcript)
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Cas Clinique 1

• La patiente profite du coup de téléphone pour
  vous posez une question à laquelle elle navait
  pas pensé lors de votre première entrevue.
  Existe-til une contre-indication à une
  contraception orale? Que lui répondez-vous?

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Contraception Diabète

• Pas de contre-indication à une contraception
  orale.
• En labsence de tabagisme, dhypertriglycéridémie,
  dantécédents de thrombose veineuse ou dHTA
  lorienter vers pilule oestroprogestative
  (MELIANE),
• Dans le cas contraire micro- (CERAZETTE) ou macro
  progestatif (LUTHENYL)
• Savoir lui proposer
• Moyen contraceptif mécanique préservatif.
• Dispositif intra-utérin (multipare nullipare).
• Importance de la notion de grossesse programmée
  dans le cadre du diabète optimisation du
  traitement et des objectifs, bilan des
  complications...

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Cas clinique 2
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Cas clinique 2

• Vous êtes Emilie B, 25 ans...
• Vous avez un diabète de type 1 depuis lâge de 21
  ans, traité par LANTUS (1 injection à 22h00) et
  HUMALOG (3 injections préprandiales).
• Vous vous levez avec ¼ h de retard (7h10). Douche
  express, petit déjeuner sur le pouce  1 tartine
  à la place des 3 habituelles, impasse sur le jus
  dorange pressées. Vous noubliez pas en revanche
  vos 8 unités dHUMALOG habituelles.

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Cas clinique 2

• Vous sortez rapidement de chez vous, et arrivez
  juste à temps pour voir passer en trombe le bus
  qui devait vous conduire à la fac
• Vous décidez dy aller en vélo.

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Cas clinique 2

• Fin de matinée, vous avez soudain très chaud,
  vous transpirez abondamment. Lexposé du prof
  parvient à vous en un murmure inaudible.
• Que vous arrive til très certainement ? Que
  devriez-vous faire de manière idéale pour
  corriger ce  malaise  ?
• Comment vous lexpliquez-vous ?

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Cas clinique 2

• Hypoglycémie devant sueurs profuses, troubles de
  la vigilance
• Ressucrage per os (3 morceaux de sucres soit 15
  g). Si prochain repas encore éloigné  sucre
  lent.
• Modification de lapport glucidique et activité
  physique inhabituelle sans adaptation des doses
  dinsuline.

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Cas clinique 2

• Grâce à votre gestion adaptée de lépisode, les
  choses rentrent vite dans lordre. Vous enchaînez
  sur votre programme de la journée 
• Prises de rendez-vous pour le suivi du
  retentissement de votre diabète 
• Le dernier Fond doeil remonte à 24 mois, il
  était normal.
• Votre recherche dalbuminurie la plus récente
  remonte à 12 mois, elle était négative.

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Cas clinique 2

• Sur le plan microangiopathique, est-il nécessaire
  que vous renouveliez vos examens ou analyses ?
  Par quelle prescription simple votre médecin
  pourrait-il les compléter ?

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Cas clinique 2

• Oui  A renouveler 1x/an FO et Microalbuminurie
  des 24h00.
• A compléter dune créatininémie fonction rénale
  (calcul de la clairance par la méthode de
  Cockcroft ou MDRD)

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BILAN DU PATIENT DIABETIQUE

• HbA1C / 3 mois
• Examen clinique poids, TA, FC, examen neuro,
  palpation des pouls, recherche dun souffle
  vasculaire
• Examen des pieds
• ECG annuel
• Micro albuminurie des 24 h / an
• Dosage bilan lipidique, urée, créatininémie/ an
  
  
• Fond dœil/an

Objectifs HbA1C lt 7 LDL lt 1,30g/l
TAS lt 130/80 mmHg IMC lt 28
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Cas clinique 2

• Avant les 2 dernières heures de cours, un
  contrôle glycémique, il est 15h00  Comme tous
  les jours, vous êtes toujours  haute  à cette
  heure là (1,70g/l).
• Quelle est très probablement linsuline
  responsable de ce résultat ? Comment devriez vous
  la modifier pour améliorer les choses ?

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Cas clinique 2

• HUMALOG du déjeuner (15h00 période post
  prandiale)
• Pour remédier à lhyperglycémie qui semble
  systématique à cet horaire augmentation de la
  dose de 1 à 2 UI pour commencer.

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Cas clinique 2

• 17h00  vous allez à la maternité où votre grande
  sœur vient daccoucher dun petit garcon. Ca vous
  donne presque des idées de grossesse Seulement,
  il faut être pas mal équilibrée pour que  tout
  se passe sans encombre .
• Quels seraient vos objectifs en terme dHba1c et
  de glycémies à jeun et post prandiale avant une
  grossesse éventuelles? Devriez-vous changer de
  schéma ? Pourquoi ?

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Cas clinique 2

• Objectifs 
• Hba1c lt 6,50
• Pré-prandiales  0.70 à 1.20g/l
• Post prandiales  1 à 1.40 g/l

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Cas clinique 2

• Modification du traitement 
• Changement de la LANTUS (pas dAMM pendant la
  grossesse) pour de lINSULATARD.
• Pas de contre indication à la poursuite de
  lHUMALOG.

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Cas clinique 3
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Cas clinique 3

• Mlle D, 23ans se présente aux urgences pour
  nausées, vomissements, anorexie depuis 2 jours
• Pâleur, tachypnée, haleine cétosique, soif
• Glycémie 24,4 mmol/L
• Bandelettes urinaires glycosurie et cétonurie
  
• GDS
• pH 6,98
• HCO3- 2,4 mmol/L
• PCO2 5 mmHg
• PO2 121 mmHg

K 5,8 mmol/L Prot 80g/L
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Cas clinique 3

• Quelle est votre interprétation clinique et
  biologique?

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Cas clinique 3

• Nausées, vomissements 80 des coma
  acidocétosique sans lien avec léquilibre
  hydro-électrolytique
• Soif symptôme de déshydratation intracellulaire
• Polypnée compensation respiratoire de lacidose
  métabolique (respiration de kussmaul)
• Odeur acétonique de lhaleine élimination
  respiratoire de corps cétonique sous forme
  dacétone

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Cas clinique 3

• Biologie hyperglycémie, glycosurie, cétonurie,
  acidose métabolique décompensée, déshydratation
  extracellulaire, hyperkaliémie secondaire à
  lacidose et insulinopénie
• Syndrome dapparition brutal, sujet jeune,
• sans ATCD de diabète
• Acidocétose inaugurale
• chez un diabétique de type 1

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Cas clinique 3
Physiopathologie
INSULINOPENIE
LIPOLYSE
HYPERGLYCEMIE gt 2,5g/l
Corps cétoniques
Polyurie
ACIDOSE
AIR EXPIRE
URINES
DESHYDRATATION
GLYCOSURIE
CETONURIE
Haleine  pomme de reinette 
Ph lt 7,3 HCO3- lt 15
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Coma acido-cétosique
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Cas clinique 3

• Quelle est votre prise en charge?

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Cas clinique 3

• Thérapeutique durgence
• Remplissage avec du soluté salé isotonique puis
  par glucosé quand la glycémie est aux alentours
  de 2,5 g/l
• Insuline au pousse-seringue
• Surveillance de la kaliémie linsuline est
  hypokaliémiante, supplémenter en K si nécessaire
  (diminution jusquà 3,10mmol/L)

Réanimation si
Acidose
sévère pH lt 7,1 ou HC03- lt 7 mmol/l
K lt 3 mmol/l,

Trouble de la
conscience ou coma
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Cas clinique 3
Objectifs - HbA1C lt 7 - Diminuer le nombre de facteurs de risque de maladie cardio-vasculaire - Normaliser le bilan lipidique
Mesures hygiéno-diététiques Lutte contre la sédentarité Contrôle du poids (IMC lt25 ou lt95ème percentile des courbes de références chez lenfant) Contrôle lipidique (HDL chol gt0,4g/l, LDL lt cible calculée, TG lt1,5g/l) Contrôle de lHTA TA lt 130/80mm Hg
Traitement insulinique - Adopter un profil dinjection adapté au mode de vie du patient (insuline ultrarapide, rapide, intermédiaire, lente, ultralente ou mixte)
Suivi biologique - Auto-surveillance glycémique 4 fois/an HbA1c 1 fois/an glycémie, bilan lipidique, créatininémie, microalbuminémie, clairance de la créatinine, TSH, auto-Ac (en fonction de la clinique)
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Cas clinique 3

• A distance vous instaurez un traitement par
  Lantus (14 U) et Novorapid (8.6.6) à chaque
  repas.
• Le patient revient vous voir en consultation
  parce quil a du mal à adapter son traitement.
• Aidez le

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Cas clinique 3
Avant petit dej Après petit dej Avant déjeuner Après déjeuner Avant diner Après diner
Lundi 1.47 2.48 3.61 2,1
Mardi 2.1 2.53 1,8
Mercredi 2.3 2.38 3.2 3.84
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Cas clinique 3

• Le patient revient vous voir en consultation
  parce quil a décidé de refaire du sport, mais il
  a peur de faire une hypoglycémie.
• Aidez le

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Cas clinique 3

• Baisse de la dose de rapide au repas qui précède
  leffort physique
• Apport de sucre lent au moment du repas
• Collation avant et pendant leffort physique