La microangiopathie diab

1
La microangiopathiediabétique

• Rétinopathie
• Néphropathie
• Neuropathie

Cours Pôle 5 - Dr Pierre Yves Benhamou
2
Rôle fondamental de la glycémie

• Arguments physiopathologiques- glycation des
  protéines- voie des polyols- voie Protéine
  Kinase C
• Preuves cliniques 2 grands essais prospectifs
  - diabète type 1 essai DCCT- diabète type 2
  essai UKPDS

3
Rétinopathie Epidémiologie

• La rétinopathie diabétique est grave - USA
  après 20 ans diabète, 7 des DNID aveugles-
  France 50 des rétinopathies menaçantes DNID
• La rétinopathie peut être révélatrice du diabète
  25 présentes dès le diagnostic, dont 5-10
  sévères
• La prévalence s accroit linéairement 60-80
  après 20 ans de diabète formes proliférantes
  20-25

4
Rétinopathie Epidémiologie

• diabète type 1 - rétinopathie rare (mais pas
  impossible) avant 5 ans, - prolifération rare
  (mais non exceptionnelle) avant 10 ans
• diabète type 2 la rétinopathie peut être
  révélatrice du diabète
• la fréquence saccroit avec la durée du diabète
  la majorité des patients seront peu ou prou
  concernés après 20 ans, les formes graves étant
  heureusement minoritaires

5
Rétinopathie Description

• Les lésions élémentaires hyperperméabilité
  œdème, exsudatsfragilité capillaire microhém
  orragiesischémie rétinienne néovaisseaux
• Deux grandes phases cliniques séparées par une
  phase charnière - rétinopathie non
  proliférante- rétinopathie préproliférante-
  rétinopathie proliférante forme particulière
  œdème maculaire

6
Mécanisme
Capillaire rétinien normal

• Capillaire pathologique
• Disparition des péricytes
• Prolifération et hypertrophie
• des cellules endothéliale
• ? perméabilité
• œdème maculaire
• Ischémie ---gt Néovascularisation
• Hémorragie du vitré
• Voiles gliaux
• Décollement de rétine
• Cécité

Hyperglycémie chronique
7
Rétinopathie Non Proliférante

• Aucun retentissement fonctionnel sur l acuité
  visuelle microanévrysmesexsudats
  dursmicroterritoires de non-perfusion et
  d hémorragies
• Maculopathie oedémateuse forme particulière,
  plus tardiveprincipale cause de baisse de
  l acuité visuelle18 après 20 de DNID

8
RétinopathiePréproliférante

• Phase intermédiaire avec lésions ischémiques
  étendues
• Valeur pronostique - apparition de néovaisseaux
  dans l année suivante chez 50 des patients-
  risque d hémorragie intravitréenne chez 30

9
Rétinopathie Proliférante

• Croissance de vaisseaux pathologiques, stimulée
  par l ischémie les néovaisseaux - risque
  d hémorragie intravitréenne- évolution
  cicatricielle brides, décollement rétinien-
  néovaisseaux iriens glaucome néovasculaire-
  cécité risque 50 dans les 5 ans

10
RétinopathieAspects cliniques

• vision défocalisée lors d'un diabète décompensé
  et très hyperglycémique anomalies de
  réfraction, rétine indemne, réversibles en
  quelques semaines
• difficultés à la lecture, avec déformation et
  instabilité de l'image oedème maculaire
• difficultés d'adaptation lors du passage de la
  lumière à l'obscurité plages avasculaires
  importantes en périphérie rétinienne.

Longtemps asymptomatique stratégie de
surveillance
11
MICROANÉVRISMES
Fond doeil
Angiographie
12
Traitement par laser
Impacts de laser
 La photocoagulation laser panrétinienne est
indiquée dans tous les cas de rétinopathie
diabétique proliférante avec présence de
néovaisseaux prépaillaires ou dhémorragies
pré-rétiniennes ou intra-vitréenne. Ce traitement
prévient plus de 60 de la perte dacuité
visuelle  Recommandation de lALFEDIAM
(www.alfediam.org)
13
Hémorragie
14
(No Transcript)
15
Rétinopathie Facteurs d aggravation

• la grossesse, notamment pendant le deuxième et
  troisième tiers.
• forme proliférante manoeuvre de Valsalva,
  insuffisance rénale ou cardiaque, HTA,
  anticoagulation dans le cas de néovascularisation
  avec risque d'hémorragie vitréenne ().

16
Rétinopathie Détection

• surveillance ophtalmologique systématique, au
  minimum annuelle,
• pratiquée dès le diagnostic de DNID.
• Cas particuliers grossesse, instauration d'une
  insulinothérapie intensive, rétinopathie
  proliférante
• Moyens - FO dilatation pupillaire avec examen
  par lampe à fente et examen de la périphérie
  rétinienne par verre à 3 pans, - angiographie à
  la fluorescéine,- caméras non mydriatiques à
  haute résolution

17
Rétinopathie Traitement

• Contrôle glycémique - ttt préventif
  "meilleur contrôle glycémique moins de
  microangiopathie - existe-t-il un seuil
  glycémique ? ? (8.3 mmol/l ? ?)- ttt curatif
  prudence si rétinopathie évolutive et
  normalisation glycémique trop rapide.
• Contrôle tensionnel - si rétinopathie
  installée.- ttt préventif ? - effet classe ?
  cf liens entre polymorphismes de lenzyme de
  conversion et risque de rétinopathie

18
Étude du DCCT

• Linsulinothérapie intensive peut-elle prévenir
  le développement et la progression des
  complications spécifiques du diabète de type 1 ?
• Prospectif, randomisée et multicentrique
• 1441 patients diabétiques de type 1
• Conventionnel éviter les symptômes dhypo ou
  dhyperglycémie, 1 ou 2 injections/j,
  visites/4mois.
• Intensif normoglycémie (J 0,7 à 1,2 PP lt
  1,8g/l), 3 ou 4 injections, visites mensuelles,
  éducation .

19
DCCT Équilibre glycémique
HbA1c
Traitement Conventionnel
P lt 0,01
Traitement Intensif
Normale
Années détude
DCCT Research Group. N Engl J Med.
1993329977-986.
20
DCCT Résultats

• Contrôle glycémique intensif
• ? risque dapparition et de progression des
  complications
• Rétinopathie
• Survenue ? 76 (plt0,02)
• Progression ? 54 (plt0,02)
• Néphropathie ? 34 à 57 (plt0,02)
• Neuropathie ? 60 (plt0,02)
• Effets secondaires
• 2 à 3 fois plus dhypoglycémies sévères
• Prise de poids

DCCT Research Group. N Engl J Med.
1993329977-986.
21
Cumulative Incidence of Proliferative Retinopathy
by Treatment Group
100
80
60
Conventional
Percent
40
20
Intensive
0
19
29
39
49
59
69
79
89
99
Age
22
Relation avec lhyperglycémie
24
HbA1c 11
10
9
20
16
Événements pour 100 PA
12
8
8
7
4
0
Années
DCCT Research Group. Diabetes. 199544968-983.
23
DCCT Progression des complications en fonction
de lHbA1c
Risque relatif
HbA1c ()
Adapté de Skyler JS Endocrinol Metab Clin North
Am 1996 25 243
24
RétinopathieTraitement

• Photocoagulation laser douleurperte de la
  vision périphérique
• Traitement chirurgical vitrectomie
• Traitements expérimentaux somatostatine -
  inhibiteurs de la PKC

25
Néphropathie Pronostic

• En France, 14 des insuffisants rénaux dialysés
  sont diabétiques, dont 65 de DNID
• La détection d'une microalbuminurie chez le
  diabétique a une signification pronostique
  double- d'une part, elle annonce la survenue
  ultérieure d'une néphropathie patente (stade 4 et
  5), - d'autre part, et cela est particulièrement
  vrai pour le diabète de type 2, elle définit un
  risque accru de mortalité cardiovasculaire, par
  coronaropathie surtout, avant toute insuffisance
  rénale

26
La microalbuminurie est un marqueur de risque
cardiovasculaire chez tous les diabétiques

• La qualité du contrôle glycémique jugée par
  lHbA1c est un facteur qui influence le risque
  cardiovasculaire
• Mais les patients qui ont une HbA1clt 8 avec
  microalbuminurie pathologique ont un risque
  cardiovasculaire gt à ceux dont lHbA1c est plus
  élevée gt8 mais avec microalbuminurie normale

Risque CV
HbA1c
27
Néphropathie Histoire Naturelle

• 5 stades de la glomérulosclérose diabétique-
  st.1, année 1 du diabète hypertrophie rénale et
  hyperfiltration glomérulaire- st.2, années
  2-6 néphropathie silencieuse avec lésions
  histologiques- st.3, années 7-15 néphropathie
  incipiens avec apparition d'une microalbuminurie
  et début de l'élévation de la TA - st.4, années
  15-20 néphropathie clinique avec protéinurie
  puis syndrome néphrotique, et réduction de la
  filtration glomérulaire - st.5, années
  20-30 insuf. rénale terminale

28
Néphropathie Clinique

• stade 4 bandelettes réactives traditionnelles
  (Labstix...).
• stade 3 dosage sensible de l'albuminurie-
  normoalbuminurie lt 20 µg/min - microalbuminurie
  20 à 200 µg/min 30-300 mg/j-
   macroprotéinurie  gt 200 µg/min
• variabilité microalbuminurie persistante si
  2 recueils sur 3 diurèses journalières
  consécutives positives.

29
Néphropathie Dépistage

• Recherche de microalbuminurie systématique -
  annuelle - dès le diagnostic posé de DNID.
• dosage possible sur les premières urines du
  matin, rapporté à la créatininurie albumine/
  créatinine gt 2.5 mg/mmol chez l'homme et gt 4.5
  chez la femme
• si anormal faire 3 recueils journaliers dans les
  3 mois. si normal contrôle annuel
• éviter la mesure après un exercice physique ou
  lors d'un important déséquilibre glycémique,
  d'une infection urinaire, ou des périodes
  menstruelles.

30
Recommandations ADA 2003 dépistage de la
néphropathie
31
Néphropathie Diagnostic étiologique

• présence d'une protéinurie glomérulaire
  sélective, sans signes tubulaires ni hématurie
• quelle que soit l'ancienneté en cas de diabète de
  type 2 après au moins 5 ans en cas de diabète de
  type 1
• quel que soit l'état rétinien en cas de diabète
  de type 2 en association avec une rétinopathie
  diabétique en cas de diabète de type 1
• reins de taille normale ou augmentée en
  échographie

32
Néphropathie Diagnostic étiologique

• absence d'éléments orientant vers une autre
  glomérulopathie ou néphropathie spécifique -
  cliniques rythme de progression de la
  néphropathie différent des caractères habituels
  à la néphropathie diabétique qui évolue lentement
  (syndrome néphrotique soudain, insuffisance
  rénale aiguë de cause indéterminée)-
  paracliniques hypocomplémentémie,
  cryoglobulinémie, présence d'anticorps
  antinucléaires, gammapathie monoclonale
  hématurie microscopique ou leucocyturie
  asymétrie rénale présence de signes tubulaires
  (ß2 microglobulinurie).

33
Néphropathie Staging

• Recherche de facteurs aggravants - résidu
  vésical post-mictionnel (échographie), - sténose
  artérielle instabilité tensionnelle surtout
  sous IEC (échodoppler, scintigraphie, angioIRM)
• Diagnostic fonctionnel - clairance créatinine
  calculée selon Cockroft C ml/min (140 - age)
  x poids x K / créatininémie en µmol/l avec K
  1.25 chez l'homme et 1 chez la femme) -
  clairance EDTA valeur de référence

34
Néphropathie Traitement

• Le traitement intensif du diabète - effet
  préventif réduit incidence de
  microalbuminurie- stade 3 stabilise la
  progression - stade 4 ?
• Le traitement antihypertenseur - objectif lt
  130/80 mmHg- effet classe (IEC, sartan) ?
• Eviter la iatrogénicité- biguanides et produits
  de contraste- sondages urinaires et infections
  ..

35
Cumulative Incidence of Clinical Nephropathy
(Albuminuria) by Treatment Group
100
80
Conventional
60
Percent
40
Intensive
20
0
19
29
39
49
59
69
Age (years)
DCCT
36
Recommandations ADA 2003 Objectifs
thérapeutiques pour un adulte diabétique
Glycémie HbA1c lt 7 (N 4-6) G Pré-P 0,9
1,3 g/l (5.0 7.2 mmol/l) G Post-P lt 1,80
g/l (lt 10 mmol/l) Tension artérielle lt130/80
mmHg Lipides sanguins LDL lt 100 mg/dl (lt2,6
mmol/l) TG lt150mg/dl (1,7 mmol/l) HDL gt 40
mg/dl ( 1,1 mmol/l)
37
Pied Diabétique

• Pathogénie du mal perforant
• Stade 1 Insensibilité partielle ou complète à la
  douleur
• Stade 2 Troubles de la sensibilité profonde
• Stade 3 Zones d hyperkératose
• Stade 4 Vésicule profonde
• Stade 5 Pustule profonde
• Stade 6 Mal performant constitué

38
Pied Diabétique

• Diagnostic du pied neuropathique
• Disproportion entre lésion et absence de douleur
• Hyperkératose, fissure, ulcère et mal perforant
• Déformation du pied et des orteils
• Hypoesthésie tactile, algique, vibratoire,
  aréflexie
• Pied chaud, hyposudation, turgescence veineuse,
  œdème
• Pouls perçus, absence d ischémie

39
Mal perforant plantaire
40
Pied Diabétique

• Diagnostic du Pied ischémique
• Lésion douloureuse gangrène sèche noire
  limitée à un orteil ou au talon, ou extensive
  surinfectée
• Pied froid, pâle à l élévation, cyanosé en
  déclive
• Pied maigre, atrophique, ongles épaissis,
  dépilation
• Absence ou diminution des pouls
• Lenteur du remplissage veineux
• Ischémie aux épreuves fonctionnelles absence de
  neuropathie

41
Diabète et Pied
Médiacalcose
Bullose diabétique
42
Pied Diabétique

• Traitement Prévention (1/3)
• Les 10 commandements
• 1. Inspection quotidienne des pieds, au besoin à
  l aide de l entourage
• 2. Signaler immédiatement toute lésion ou
  coloration suspecte
• 3. Ne jamais marcher pieds nus, en particulier
  sur la plage
• 4. Lavage quotidien des pieds à l eau tiède (lt
  35C)et au savon éviter les bains de pieds
  prolongés, bien essuyer les espaces interdigitaux
  (sèche cheveux)

43
Pied Diabétique

• Traitement Prévention (2/3)
• 5. Si peau très sèche, crème hydratante neutre
  ponçage prudent des zones d hyperkératose
• 6. Garder les ongles suffisamment longs et les
  limer au lieu de les couper
• 7. Ne pas traiter soi-même les durillons, cors ou
  ampoules pas de  chirurgie de salle de bains 
• 8. Changer de chaussettes tous les jours

44
Pied Diabétique

• Traitement Prévention (3/3)
• 9. Chaussures souples, ni trop larges ni trop
  étroites contrôler l absence de corps étranger
  avant le chaussage changer 2 fois par semaine de
  chaussure ne porter des chaussures neuves que
  quelques heures au début éviter les talons
  hauts éliminer les zones d appui pathologique
  par des supports plantaire de décharge
• 10. Attention au risque de brûlure (bouillottes,
  raditeurs, feu)

45
Pied Diabétique

• Traitement Prévention LE ROLE DU MEDECIN
• Détecter les sujets à risque examen clinique
  monofilament - hyperkératose
• Education et vérification des acquis et de leur
  mise en pratique
• Examiner les pieds à chaque consultation
• Avis spécialisés (orthopédiste, podologue,
  angiologue, diabétologue)

46
Pied Diabétique

• Principes thérapeutiques (1/3)
• 1. VERSANT INFECTIEUX
• Prophylaxie du tétanos
• Examen bactériologique souvent plusieurs germes
  (aérobies gram, gram- et anaérobies)
• Radiographie de pied
• Antibiothérapie bithérapie ? imidazolés
• Ouverture et drainage de la plaie, soins locaux
  quotidiens (détersion mécanique )

47
Pied Diabétique

• Principes thérapeutiques (2/3)
• 2. VERSANT VASCULAIRE
• Echodoppler artériel
• Index de pression systolique(médiacalcose)
• Tc PO2
• En cas d ischémie, discuter revascularisation
  3. VERSANT METABOLIQUE
• Contrôle rigoureux du diabète, au besoin par
  insulinothérapie transitoire optimalisée

48
Pied Diabétique

• Principes thérapeutiques (3/3)
• 3. VERSANT ORTHOPEDIQUE
• Repos et mise en décharge de la lésion ,
  supports plantaires de décharge (Barouk)
• Recherche d anomalie de statique
• Prévention des récidives

49
Gastroparésie
Stase du liquide Gastrique Plusieurs heures
après un repas
Asymptomatique, Nausées, Hypoglycémies,