Title: NEFROPATIE ISCHEMICHE
1NEFROPATIE ISCHEMICHE
- C.I. di Cardiologia, Nefrologia e Pneumologia
- Coordinatori
- Canale A Prof. Sergio Stefoni
Prof. S. Stefoni Prof.ssa M.P. Scolari Dr. G. La
Manna
2Definizione di Nefropatie Ischemiche
Insufficienza renale secondaria, conseguente a
ridotta perfusione renale dovuta ad una
riduzione/occlusione del lume vascolare delle
arterie e/o delle arteriole renali
3Epidemiologia della Nefropatia Ischemica
Nefroangiosclerosi ipertensiva 45 Scompenso
cardiaco cronico 15 Ateroembolia
colesterinica 10 Ipertensione reno-vascolare 20
4Ipertensione Nefro - VascolareDefinizione
- Sindrome caratterizzata da ipertensione
arteriosa conseguente ad una ridotta perfusione
del rene a causa di una lesione vascolare
stenosante dellarteria renale.
5Caratteristiche della stenosi
- Occlusione sintomatica
- lesione vascolare occludente una quota del
70-80 della sezione trasversa dellarteria
renale - Occlusione asintomaticastenosi semplice
dellarteria renale emodinamicamente non
significativa
6Modelli di Goldblatt
One clip one Kidney
One clip two Kidney
7IpertensioneOne clip two Kidney
- Stenosi ateromasica unilaterale della. renale
- Stenosi da iperplasia fibrotica o fibromuscolare
- Aneurisma dellarteria renale renale
- Subocclusione embolica dellarteria renale
- Fistola artero-venosa
- Subocclusione segmentale traumatica arteria
renale - Compressione estrinseca dellarteria renale
(feocromocitoma, etc )
8IpertensioneOne Clip one Kidney
- Stenosi a. renale in rene unico funzionale
- Stenosi a. renale in paz con tx renale
- Stenosi bilaterale a. renale
- Coartazione aortica
9Effetto della IRV sulla emodinamica intrarenale
10Fasi della IVR nel modello di Goldblatt (1934) 2
reni 1 clip
30 gg
6 mesi
11Stadi di sviluppo nellipertensione reno-vacolare
- Fase I Ipertensione iperreninemica
- Fase II Ipertensione conseguente agli effetti
lenti dellangiotensina II - Fase III Ipertensione da nefroangiosclerosi
12Rapporti Ipertensione - Insufficienza Renale
Stenosi ateromasica ostiale
Fibrodisplasia muscolare
Stenosi ateromasica non ostiale
Stenosi associata a malattia ateromasica dellaort
a addominale
Stenosi pura
Ipertensione Renovascolare Atrofia parenchimale
Nefropatia ischemica Ipertensione renovascolare
13Cause di danno renale in corso di IRV
14Rapporti intercorrenti tra clinica e patogenesi
Ipertensione
(HTN)
Stenosi dellarteria renale (RAS)
RAS HTN
Insufficienza renale cronica (CRF)
RAS, HTN CRF
HTN CRF
RAS CRF
15Il sistema renina-angiotensina-aldosterone
16Etiopatogenesi dellIRV
- Ischemia
- Renina
- Angiotensina II
- Vasocostrizione Aldosterone
- Alterazioni emodinamiche renali
- Ritenzione sodica
17Elementi di sospetto clinico per Ipertensione
Renovascolare
- Anamnesi familiare negativa per ipertensione,
razza bianca, anamnesi positiva per forte consumo
di sigarette - Ipertensione severa e/o resistente con
retinopatia ipertensiva di grado 3-4 - Inizio improvviso lt 20 a. o gt 50 a.
- Deterioramento della funzione renale con o senza
ipertensione - Deterioramento della funzione renale in caso di
trattamento con ACE o con ARBs - Peggioramento paradosso dellipertensione con
diuretici - Ipokaliemia
- Edema polmonare ricorrente
- Vasculopatia polidistrettuale
- Presenza di un soffio sistolo-diastolico
addominale - Asimmetria ombre renali superiore a 2 cm
18Presentazioni
- Ipertensione
- Edema polmonare acuto
- IRA durante terapia antipertensiva
- Insufficienza renale cronica
- Malattia ateromasica
- Malattia ateroembolica
- Associazione con vasculopatia periferica/coronaric
a
19Stenosi dellarteria renale
- Fibrodisplasia muscolare
- Stenosi ateromasica
20Ipertensione Reno-VascolareEpidemiologia da
causa ateromasica
- 5 di una popolazione non selezionata
- Dal 15 al 40 in una popolazione selezionata di
ipertesi - Prevalenza in aumento in relazione alla
variazione delle caratteristiche generali della
popolazione nei paesi industrializzati (obesità,
eccessivo apporto calorico, longevità, malattie
metaboliche, )
21Ipertensione Reno-Vascolare Epidemiologia della
displasia fibromuscolare
- Nei bambini (lt14 anni) costituisce il 70 di
tutte le forme di ipertensione - Nelle donne sotto i 30 anni è frequente (40-50)
- Costituisce il 10-15 di tutte le stenosi delle
arterie renali
22Caratteristiche generali della IVR
Caratteristiche
Fibrodisplasia muscolare
Aterosclerosi
Età dinsorgenza
lt 40 aa
gt 45 aa
Sesso
80 femmine
gt 90 maschi
Distribuzione lesioni
Distalmente arterie renali
Ostio aortico, art renale prossimale
Progressione lesioni
Non frequente
Frequente Fino a ostruzione completa
23Test diagnostici per documentare Ipertensione
Renovascolare
- Dosaggio della renina plasmatica
- Dosaggio renina nelle vene renali ?
(sensibilità 80) - Renografia con captopril
- Ecocolordoppler a. renali
- TAC spirale
- Angiografia a risonanza magnetica (MRA )
- Arteriografia con eventuale PTRA
24Metodiche di diagnostica per immagini e
significatività
- Arteriografia con contrasto
- Scintigrafia con captopril
- Ecocolordoppler
- AngioRM
- TAC spirale computerizzata
25Iter diagnostico
Dati clinico-anamnestici
Eco-doppler
TC spirale
Angio RM
Diagnosi
Scintigrafia con ACE-Inibitori
Cateterismo vene renali
Dati clinici Età giovane PAS moderata di durata
breve
Prognosi
Angiografia PTRA
26Fibrodisplasia muscolare (arteriografia)
27Fibrodisplasia
28(No Transcript)
29Nefropatia Ateroembolica
30Definizione
Insufficienza Renale Acuta conseguente alla
ostruzione delle arteriole renali provocata da
ateroemboli
31Cause
Rilascio ateroembolico dopo manipolazione aortica
durante arteriografie, coronarografie,
angioplastiche o chirurgia degli aneurismi
aortici Rilascio ateroembolico in corso di
terapia anticoagulante Trauma accidentale Rilascio
ateroembolico spontaneo
32Aspetti istologici
- Ostruzione delle arteriole di medio e piccolo
calibro - Gli emboli sono costituiti da frammenti di
materiale ialino e acellulare, contenenti
cristalli di colesterolo - Reazione da corpo estraneo (proliferazione
intimale, infiltrazione macrofagica ed
eosinofila, fibrosi, restringimento del lume
vascolare)
33 Cristallo di colesterolo nel parenchima renale
34Laboratorio
- Eosinofilia con eosinofiluria
- Segni urinari assenti o sfumati (a volte lieve
proteinuria, micro- macroematuria) - Mancato innalzamento enzimatico (LDH)
- Aumento dei markers infiammatori (VES, PCR,
fibrinogeno) - Ipocomplementemia (raro)
35Clinica
- Immediato peggioramento della funzione renale
dopo manipolazione aortica - Lesioni ischemiche periferiche (dita mani e
piedi, cute) da disseminazione embolica - Lieve rialzo pressorio con attivazione del
sistema renina-angiotensina - Deficit visivi (ateroembolia retinica)
36 37Prognosi e Terapia
- Un tempo si riteneva cha la lesione fosse acuta,
irreversibile ed autolimitantesi - Oggi sono in atto protocolli con corticosteroidi
- Spesso dopo lungo tempo dalla lesione iniziale si
ha una ripresa parziale della funzione renale - Dialisi /Insufficienza Renale Cronica