FIEVRE ET HYPERTHERMIE

1
FIEVRE ET HYPERTHERMIE

• Pierre Bétrémieux
• JANVIER 2006

2
FIEVRE Définition

• Un degré de plus que la moyenne du site étudié
• Température rectale gt 38C
• Température orale gt 376 C
• Température axillaire gt 372 C

3
Physiologie

• La température résulte de léquilibre entre la
  thermogénèse et la thermolyse
• THERMOGENESE
• Graisse brune et muscles
• THERMOLYSE
• Revêtement cutané
• Voies respiratoires

4
Thermolyse

• Pertes par convection
• dépendent de la T ambiante
• Pertes par radiation
• émission dinfrarouges
• Pertes par conduction
• Hémodynamique
• Pertes par évaporation
• 80 ml/m²/J/gt37

5
Centre thermorégulateur

• Région pré optique de lhypothalamus antérieur
  thermostat
• Récepteurs centraux et périphériques
• Point déquilibre thermique

6
HYPERTHERMIE point déquilibre non modifié

• Augmentation de la thermogénèse
• (exemple exercice musculaire intense,
• accouchement)
• Température ambiante élevée
• Diminution de la sudation (environnement humide
  ou diminution des apports hydriques)
• Débordement COUP DE CHALEUR

7
FIEVRE Point déquilibre modifié

• Régulation sur un thermostat trop élevé
• Conséquences
• Diminution de la thermolyse vasoconstriction
• Augmentation de la thermogénèse frisson

8
Substances pyrogènes

• Substances qui modifient le point déquilibre
  thermique
• PYROGENE LEUCOCYTAIRE IL1
• Libéré par les macrophages stimulés par
• Virus
• Bactéries
• Stéroïdes
• Agit sur lhypothalamus antérieur (NN
  insensibilité)
• Stimule la sécrétion de PGE2

9
Faut-il faire baisser la fièvre?

• Consensus à partir de 405 C
• Au-dessous ?
• La fièvre est peu dangereuse
• Elle est bactéricide et virucide
• Elle met le patient au repos
• Les convulsions fébriles ne sont pas prévenues
  par le traitement de la fièvre

10
Indications des antipyrétiques

• Fièvre gt 405
• Fièvre gt395 si
• Douleurs
• Malaise
• Myalgies
• Céphalées
• Toute fièvre si affection associée
• Dénutrition, malfo cardiaque, brûlure, post op

11
Mesures physiques de lutte contre la fièvre

• A ENSEIGNER AUX PARENTS
• Découvrir et déshabiller lenfant
• Arrêter le chauffage dans la pièce
• Ventilateur, aérer la pièce
• Faire boire abondamment lenfant
• Bain de 2 inférieur à la température de lenfant
  très désagréable, en voie dabandon

12
Mesures physiques hospitalières

• Dans les hyperthermies malignes uniquement
• Compresses dalcool isopropylique
• Tubulures de perfusion dans la glace
• Lavement à leau glacée
• Bair Hugger

13
Les 4 antipyrétiques utilisables en pédiatrie

1. Paracétamol
2. AINS
3. Ibuprofen (Advil)
4. Ketoprofen (Toprec)
5. Salicylés (Aspirine)

14
PARACETAMOL

• dose 60 mg/kg /jour en 4 fois per os ou IV
  (PERFALGAN)
• Proparacétamol prodrogue
• 120 mg/kg/ jour IV exclusivement
• Réactions allergiques exceptionnelles éruption
  cutanée, thrombopénie
• Risque allergique pour le personnel

15
Paracétamol

• Absorption orale rapide et rectale lente
• Métabolisme hépatique
• Élimination urinaire
• Effet dose
• 5 mg/kg baisse de 0.3 à 0.4 C
• 10 à 15 mg/kg 1.2 à 1.4 C
• 20 mg/ kg 1.4 à 1.6 C

16
PARACETAMOL

• Surdosage aigu 150 mg/kg en 1 prise
• Très rare en pédiatrie
• Cytolyse hépatique en 24 h
• nécrose hépatique irréversible possible
• hypophosphorémie par atteinte tubulaire
• antagonisé par le Mucomyst (PO ou IV)

17
PARACETAMOL
18
Paracétamol

• Très nombreuses spécialités disponibles
• Attention aux passagers clandestins (ne pas le
  prescrire deux fois!)
• ACTIFED
• LAMALINE
• HUMEX
• HEXAPNEUMINE
• TYLENOL

19
Paracétamol

• Reste le plus prescrit
• 20 millions de prescriptions en 2003
• 2/3 des prescriptions dantipyrétiques

20
Paracétamol en pratique

• Formes orales pédiatriques
• 60 mg/kg/j en 4 prises soit 15 mg/kg/prise
• DOLIPRANE suspension buvable
• Pipette graduée en kg 15 mg/kg/prise (jusquà 8
  kg)
• EFFERALGAN PEDIATRIQUE
• Pipette graduée à 4, 8 , 12, 16 kg (4kg60mg)
• DOLKO pipette graduée en kg

21
ASPIRINE

• Absorption orale rapide, rectale lente
• Intoxication grave dès 10 fois la dose
• (1000 mg au lieu de 100 mg)
• Hyperpnée
• Nausées, vomissements
• Convulsions coma
• Hyperpnée entraînant alcalose respiratoire
• Puis acidose métabolique

22
Aspirine

• DOSE CHEZ LENFANT
• 60 mg / kg / jour en 4 à 6 prises
• Très nombreuses spécialités
• Catalgine, Soluspan,
• Aspégic, Juvépyrine

23
Aspirine et Syndrome de Reye

• Atteinte cérébrale non inflammatoire (hypertonie
  coma)
• Atteinte hépatique (cytolyse)
• Insuffisance rénale aigue
• Souvent mortel
• Contexte viral aspirine
• 0.7/100 000 enfants en France en 1996
• Beaucoup plus fréquent aux USA

24
SYNDROME DE REYE ET ASPIRINE

• TRAITEMENT
• Symptomatique (VA, dialyse si IRA)
• échanges plasmatiques
• et surtout PREVENTION
• LASPIRINE est quasi abandonnée lt 16 ans
• gt disparition du sd de Reye sauf maladies
  métaboliques

25
IBUPROFENE

• ADVIL ENFANTS ET NOURRISSONS
• Suspension buvable
• 20 à 30 mg/kg/j en 3 prises
• 1 ml 20 mg

26
IBUPROFENE

• Contre indications
• Allergie au produit
• Ulcère gastro duodénal
• Ou saignement digestif
• Insuffisance hépatique
• Insuffisance rénale
• lt 6 mois pas dAMM
• VARICELLE

27
Ibuprofène et varicelle

• La prescription dIbuprofène au cours de la
  varicelle augmente le risque de
• Fasciite nécrosante
• Pneumopathie avec empyème
• Myosite
• Infection invasive à Strepto A
• Décès
• Délabrements musculaires gravissimes
• CONTRINDICATION FORMELLE

28
Kétoprofène (liste II)

• TOPREC sirop à 1 mg/ml
• De 6 mois à 11 ans
• 0.5 mg/kg 3 à 4 fois par jour
• Soit 1 dose / kg et par prise 3 à 4 fois par jour
• Seringue graduée en kg par prise de 1 à 20 kg

29
Place des AINS dans le traitement de la fièvre ?

• Tendance à labandon devant lapparition de
  formes graves de diverses maladies infectieuses
• Varicelle
• Pleurésie purulente
• Abcès pulmonaire
• Mastoïdite
• Rôle bénéfique de linflammation ??

30
AUTRES ANTIPYRETIQUES

• INDOMETHACINE
• Effets secondaires nombreux
• DIPYRONE, AMIDOPYRINE
• Agranulocytose (abandonnés)
• CHLORPROMAZINE
• Hypothermie et hypotension
• NIMESULIDE nouvel AINS antipyrétique,
  Inhibition sélective de la cox2
• NEXEN 100mg
• 5 mg/kg en trois prises, pas dAMM ni recul en
  pédia

31
COMMENT CHOISIR ?

• PARACETAMOL et ASPIRINE ont lAMM dès la
  naissance
• PROGRESSION de lIBUPROFENE (25 des
  prescriptions) AMM après 3 mois
• Kétoprofène AMM après 6 mois
• Déclin de lASPIRINE (lt5)
• Les 4 produits ont la même efficacité
  thérapeutique

32
COMMENT CHOISIR (2)?

• IBUPROFENE
• formellement contrindiqué dans la varicelle
• Intéressant dans pathologie rhumato fébrile
• Les AINS ont une toxicité digestive et rénale,
  des effets sur la coagulation et des
  manifestations allergiques
• Le PARACETAMOL est de loin le plus fiable à
  utiliser en première intention

33
Administration alternée ou concomitante

• Cumule les effets indésirables sans augmenter
  lefficacité
• Ne prescrire quun seul antipyrétique mais à dose
  efficace
• Paracétamol en première ligne
• Substitution après 24 h de traitement bien
  conduit inefficace
• Adjonction dun 2è antipyrétique ne pas
  associer 2 AINS

34
HYPERTHERMIE MALIGNE

• Fièvre supérieure à 41C
• Mauvais pronostic global
• 50 de décès, 50 de séquelles
• Deux situations cliniques
• hyperthermie d'origine médicale le coup de
  chaleur du nourrisson, méningite, infection grave
• l'hyperthermie maligne per anesthésique

35
HYPERTHERMIE MALIGNE

• Signes de l'hyperthermie per anesthésique
• acidose mixte
• hyperthermie
• rigidité musculaire
• rhabdomyolyse
• signes cardiaques

36
HYPERTHERMIE MALIGNE

• Défaillance multiviscérale
• insuffisance respiratoire
• insuffisance hépatocellulaire
• insuffisance rénale
• détresse neurologique coma convulsions
• troubles digestifs sévères

37
HYPERTHERMIE MALIGNE

• Hyperthermie d'origine médicale
• "coup de chaleur"
• Deshydratation aigue
• Guillain Barré
• Etat de mal épileptique prolongé
• Inection sévère
• Méningite

38
HYPERTHERMIE MALIGNE

• Conduite à tenir
• Refroidir voie externe, voie IV, Bear-Hugger,
  enveloppements frais, alcool propylique
  attention aux excès
• Perfuser, remplir, gérer le collapsus
• Intuber, ventiler, sédater, monitorer
• Corriger l'acidose métabolique et hyperK

39
HYPERTHERMIE MALIGNE

• Bilan
• gaz du sang
• iono, calcémie, CPK, lactate, coagulation
• myoglobinurie

40
HYPERTHERMIE MALIGNE

• Antipyrétiques
• Paracétamol
• Aspirine IV
• Mélange d'"hibernation" (réservé à la réa)
• Phénergan, Largactil, Dolosal
• (après intubationvoie veineuse)
• Chlorpromazine 0,5 mg/kg Prométhazine 0,5 mg/kg
  Péthidine 0,5 mg/kg

41
HYPERTHERMIE MALIGNE

• Hyperthermie maligne peranesthésique
• Prévention par interrogatoire (prédisposition
  familiale d'origine génétique)
• Techniques anesthésiques particulières
• Dantrolène sodique 2,5 mg/kg jusqu'à 10 mg/kg

42
(No Transcript)
43
Convulsions hyperthermiques

• Pierre Bétrémieux
• CHU de Rennes
• Janvier 2006

44
Définition

• crise convulsive et fièvre élevée, souvent gt39
  C, en dehors de toute infection du système
  nerveux central (méningite , méningo-encéphalite).

45
Convulsion hyperpyrétique simple

• 90 des cas
• Age de survenue entre 9 mois et 5 ans
• Durée brève (inférieure à 10 minutes)
• Crise généralisée, absence de déficit moteur
  post-critique
• Absence de pathologie neurologique sous jacente

46
Convulsion hyperpyrétique complexe

• 10 des cas
• Plus longue gt 10 minutes
• Hors des âges limites 9 mois à 5 ans
• Ou crise focale
• Ou déficit post critique

47
Les signes de gravité crise complexe

• Age de survenue lt à 9 mois ou gtà 5 ans
• Durée de la crise gt à 15 minutes
• Caractère focal de la crise, touchant un
  hémicorps ou accompagnée dun déficit moteur post
  critique
• Retard psychomoteur antérieur à la crise
  convulsive ou examen neurologique anormal
• Antécédents familiaux dépilepsie

48
CONDUITE A TENIR

• Toute première convulsion hyperpyrétique doit
  être hospitalisée
• chez le nourrisson de moins de 2 ans
• et en cas de crise complexe.

49
Examens complémentaires

• Le seul examen indispensable est la ponction
  lombaire.
• glycémie calcémie non obligatoires si lenfant
  a récupéré rapidement et sil prend bien sa
  supplémentation en vitamine D.
• Recherche et traitement du foyer infectieux.

50
Cas particuliers convulsion hyperthermique
compliquée et convulsions hyperthermiques
simples récidivantes(gt2).

• Un bilan neurologique EEG scanner cranien.
• examen ophtalmologique
• bilan biologique sanguin et LCR
• IRM en fonction des éléments dorientation
  clinique.

51
PRONOSTIC

• Bon dans les convulsions hyperthermiques simples.
• Récidive possible mais pas de gravité propre .
• Le pronostic plus réservé dans les convulsions
  hyperthermiques complexes
• Risque de récurrence est plus élevé
• Risque dépilepsie secondaire 2,8 à 3,5.

52
TRAITEMENT de la crise convulsive

• Toute crise convulsive ne cédant pas spontanément
  en 10 minutes, doit être traitée par linjection
  intra-rectale de valium à la dose de 0,5 mg/kg
  (sans dépasser 10 mg/injection).

53
Valium intra rectal

• Les parents et le personnel soignant doivent
  savoir utiliser le valium intra-rectal en cas de
  crise.

54
Si la crise persiste

• au bout de 10 minutes, une nouvelle injection de
  0,5 mg/kg peut être effectuée par le médecin. Au
  delà, si la crise persiste, il sagit dun état
  de mal convulsif et le traiter comme tel (QS)

55
Mesures de protection

• seront systématiquement associées position
  latérale de sécurité, libération des voies
  aériennes supérieures

56
Traitement anticonvulsivant préventif des
convulsions hyperpyrétiques (1)

• Il ny a pas de ttt antipyrétique préventif
• indiqué dans les convulsions hyperthermiques
  compliquées
• discuté dans les convulsions hyperpyrétiques
  simples mais récidivantes.

57
Traitement préventif des convulsions
hyperpyrétiques (2)

• Au delà de la deuxième ou troisième crise
  convulsive fébrile, on peut être amené à traiter
  par anticonvulsivant si les crises sont proches
  dans le temps ou mal tolérées par le milieu
  familial.

58
Deux attitudes thérapeutiques sont possibles
59
Première attitude

• Traitement quotidien pendant 1 à 2 ans utilisant
  soit le valproate de sodium (DEPAKINE 30 mg/kg /j
  en deux prises), soit le phénobarbital
  (GARDENAL).
• bilan hépatique si valproate

60
Deuxième attitude

• Traitement préventif en cas de fièvre, par du
  diazépam (VALIUM )
• 1 mg/kg/j réparti en 3 prise (0,33 mg/kg/8h).
• peut être responsable dune ataxie, une
  somnolence ou dune hyperactivité paradoxale..

61
traitement de lhyperthermie

• découvrir lenfant,
• antipyrétiques de façon systématique
• paracétamol 40 à 50 mg/Kg/j en 4 à 6 prises
• bain 2C en dessous de sa température
  corporelle, désagréable et discuté

62
ACI vaccins Coqueluchesauf le vaccin
acellulaire qui est autorisé