LA SCHIZOPHRENIE

1
LA SCHIZOPHRENIE

• Docteur FEUILLEBOIS

2
HISTORIQUE

• En 1896 KRAEPELIN décrit la  démence précoce 
  avec son évolution déficitaire.
• 1911 BLEULER introduit le terme
   schizophrénie , ensemble daffections
  aboutissant à une désorganisation profonde de la
  personnalité.
• Du grec  schizen  couper et  phren 
  cerveau, pensée.

3
EPIDEMIOLOGIE

• 1 de la population générale.
• Début entre 15 et 35 ans.
• Débute plus tôt chez lhomme que la femme.

4
ETIOLOGIE

• Plusieurs hypothèses mais pas détiologie
  certaine.
• Génétique ? prédisposition.
• Facteurs environnementaux (infection virale
  in-utéro, stress, trauma crânien dans
  lenfance).
• Toxiques (cannabis) ? rôle précipitant.

5
PSYCHOPATHOLOGIE

• FREUD décrit la schizophrénie comme une  névrose
  narcissique .
• Échec des mécanismes didentification dans
  lenfance, laissant place à des mécanismes de
  relation à lobjet primitifs.
• Absence de limites du MOI avec un clivage
  (séparation du MOI en bon et mauvais, avec
  existence de pulsions opposées sans quil y ait
  de possibilité de compromis entre ces pulsions,
  sans refoulement possible).

6
SIGNES CLINIQUES

• Diagnostic difficile car tableaux cliniques
  variés.
• Nécessité dune symptomatologie 6 mois.
• Triade symptomatique
• Dissociation
• Délire
• Autisme

7
SIGNES CLINIQUES

• 1 Le syndrome dissociatif
• Il sagit dun dysfonctionnement brutal ou
  progressif de la vie psychique qui donne au
  comportement une tonalité étrange, bizarre et
  discordante. Le comportement, les pensées et les
  émotions sont incohérents.

8
SIGNES CLINIQUES

• 1. Le syndrome dissociatif
• La dissociation affecte
• - la sphère intellectuelle
• - la sphère affective
• - la sphère motrice

9
SIGNES CLINIQUES

• 1.1. Dissociation intellectuelle
• Troubles du cours de la pensée barrages,
  fading, diffluence.
• Troubles du contenu de la pensée
  appauvrissement des idées, altération de la
  logique, rationalisme morbide, propos
  hermétiques, altération de labstraction.
• Troubles du langage maniérisme, néologismes,
  altération de la syntaxe, paralogisme,
  schizophasie, mutisme.

10
SIGNES CLINIQUES

• 1.2. Dissociation affective
• Ambivalence.
• Émoussement affectif.
• Perte de lélan vital.
• Négativisme.

11
SIGNES CLINIQUES

• 1.3. Dissociation motrice
• Comportement bizarre.
• Auto ou hétéro agressivité.
• Apragmatisme.
• Comportement discordant (maniérisme gestuel,
  sourires immotivés, opposition, décharge motrice,
  stéréotypies).
• Troubles du tonus (catalepsie, catatonie).

12
SIGNES CLINIQUES

• 2. Le délire
• Fréquent mais pas obligatoire.
• Parfois caché par le patient (importance de
  lobservation attitude découte).
• Pas de spécificité des thèmes et mécanismes.

13
SIGNES CLINIQUES

• 2. Le délire
• 2.1. début
• 2.2. mécanismes
• 2.3. thèmes
• 2.4. organisation
• 2.5. adhésion
• 2.6. réaction

14
SIGNES CLINIQUES

• 2.1. Début
• Brutal ou progressif.

15
SIGNES CLINIQUES

• 2.2. Mécanismes
• Hallucinations auditives verbales surtout.
• Hallucinations olfactives, cénesthésiques.
• Hallucinations visuelles plus rares.
• Automatisme mental fréquent.
• Intuition, interprétation, imagination
  fréquents.
• Simple sentiment détrangeté au début.

16
SIGNES CLINIQUES

• 2.3. Thèmes
• Polymorphes.
• Les thèmes persécutifs, mystiques,
  érotomaniaques, hypochondriaques,
  mégalomaniaques, dinfluence, de référence, de
  filiation sont fréquents.
• La dysmorphophobie, troubles de lidentité,
  troubles de lidentité sexuelle fortement
  évocateurs dune schizophrénie.

17
SIGNES CLINIQUES

• 2.4. Organisation
• Absence dorganisation, délire non structuré,
  flou et incohérent  paranoïde  (par
  opposition au délire  paranoïaque  logique,
  cohérent et structuré).

18
SIGNES CLINIQUES

• 2.5. Adhésion
• Variable mais souvent forte adhésion.

19
SIGNES CLINIQUES

• 2.6. Réaction
• Souvent angoisse intense, peu accessible à la
  réassurance, impression dêtre dévitalisé,
  morcelé.
• Parfois auto ou hétéro agressivité.

20
SIGNES CLINIQUES

• 3. Le syndrome autistique
• Repli sur soi se manifestant par
• - retrait social et affectif parfois jusquà
  lincurie.
• - sujet distant.
• - pensée secrète, illogique.

21
SIGNES CLINIQUES

• 4. Les troubles de lhumeur
• Des symptômes dépressifs ou maniaques peuvent
  être associés.

22
SIGNES CLINIQUES

• Les anglo-saxons classent les symptômes
  précédents dune autre manière.
• Ils distinguent
• - les signes  positifs  (délire et
  désorganisation de la pensée)
• - les signes  négatifs  (émoussement
  affectif, retrait social et perte de lélan
  vital).

23
FORMES CLINIQUES

• 1. Formes de début
• 1.1. Début brutal
• Bouffée délirante aiguë
• Manie et dépression atypique
• Troubles du comportement
• 1.2. Début progressif
• Fléchissement scolaire, retrait social,
  bizarrerie, addiction, symptômes pseudo
  névrotiques, sentiment de dépersonnalisation.

24
FORMES CLINIQUES

• 2. Formes symptomatiques
• 2.1. paranoïde
• 2.2. hébéphrénique
• 2.3. catatonique
• 2.4. dysthymique
• 2.5 pseudo psychopathiques
• 2.6. pseudo névrotiques
• 2.7. simple
• 2.8 résiduelle

25
FORMES CLINIQUES

• 2.1. Paranoïde
• La plus fréquente.
• Plus tardive que les autre formes.
• Prédominance du délire.
• Bonne réponse au traitement neuroleptique.
• Évolution par poussées délirantes ou
  enkystement du délire.

26
FORMES CLINIQUES

• 2.2. Hébéphrénique
• 20 des cas.
• Prédominance autisme et dissociation.
• Début au décours de ladolescence.
• Délire pauvre ou absent.
• Mauvais pronostic avec désinsertion
  socio- professionnelle.

27
FORMES CLINIQUES

• 2.3. Catatonique
• Très rare.
• Prédominance désorganisation motrice (aspect
  statufié).
• Parfois risque vital (refus de boire et manger).

28
FORMES CLINIQUES

• 2.4. Dysthymique
• Évolution périodiques.
• Troubles de lhumeur associés.
• Délire non congruent à lhumeur.
• Sensible au traitement thymorégulateur.
• Bon pronostic.

29
FORMES CLINIQUES

• 2.5. Pseudo psychopathiques
• Troubles du comportement (impulsivité,
  conduites anti-sociales, addiction).
• Comportement bizarre, inadapté.
• Froideur affective.
• Parfois actes hétéroagressifs graves.

30
FORMES CLINIQUES

• 2.6. Pseudo névrotiques
• Symptomatologie névrotique atypique.
• Association dune dissociation ou dun délire
  permettent le diagnostic.

31
FORMES CLINIQUES

• 2.7. Simple
• Tableau peu marqué (pensée floue, bizarrerie).
  Absence de délire, retentissement
  socio- professionnel.

32
FORMES CLINIQUES

• 2.8 Résiduelle
• Forme de schizophrénie stabilisée avec
  persistance de symptômes négatifs, sans
  symptômes positifs.

33
DIAGNOSTIC POSITIF

• Anamnèse et examen psychiatrique (sujet
  famille).
• Test de QI parfois.
• Tests de personnalité peuvent aider.
• Antécédents familiaux?
• Adaptation pré morbide et retentissement
  socioprofessionnel.
• Éliminer une cause organique (neurologique ou
  toxique) par examen clinique, bilan sanguin et
  scanner cérébral.

34
DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

• 1. Face à un délire aigu
• BDA
• Trouble de lhumeur délirant
• Confusion mentale
• 2. Face à un délire chronique
• Paranoïa
• Psychose Hallucinatoire Chronique
• Paraphrénie
• Trouble bipolaire (PMD)
• Psychose infantile
• Anomalie génétique

35
DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

• 3. Face à une catatonie
• Mélancolie
• Syndrome malin des neuroleptiques

36
EVOLUTION

• Maladie chronique, rechutes fréquentes.
• Les neuroleptiques permettent une amélioration
  des signes positifs. Leur efficacité sur les
  symptômes négatifs reste modeste.
• Maladie grave (10 de décès par suicide) qui
  engendre un handicap fonctionnel.
• Seulement 20 à 30 des patients ont une activité
  professionnelle.

37
FACTEURS PRONOSTIQUES

• Évolution favorable si
• Age de début tardif
• Début rapide
• Sexe féminin
• Forme paranoïde
• Traitement précoce
• Bonne réponse au traitement
• Bonne coopération du malade et de sa famille
• Bonne adaptation pré morbide
• Symptômes thymiques

38
TRAITEMENT

• 1. Lhospitalisation
• 2. Le traitement pharmacologique
• 3. Les psychothérapies
• 4. La réhabilitation psycho-sociale

39
TRAITEMENT

• 1. Lhospitalisation.
• Hospitalisation libre
• Si le patient refuse
• Hospitalisation à la Demande dun Tiers (HDT)
• ou plus rarement
• Hospitalisation dOffice (HO)

40
TRAITEMENT

• 2. Le traitement pharmacologique.
• 2.1. Les neuroleptiques (NRL) et
  antipsychotiques.
• Instauration à lhôpital.
• Préférer la monothérapie. PO ou IM. Doses
  progressives.
• Surveillance TA, pouls, T, neuro et cardio.
• En première intention les antipsychotiques de
• nouvelle génération (moins deffets
  secondaires)
• Risperdal, Zyprexa, Solian, Abilify.

41
TRAITEMENT

• 2.1. Les neuroleptiques (NRL) et antipsychotiques
• En deuxième intention les neuroleptiques
  classiques
• Haldol, Clopixol, Piportil
• Si résistance aux neuroleptiques Leponex.
• Si agitation ou anxiété, on ajoute un NRL
  sédatif
• Nozinan, Tercian, Loxapac
• Durée 2 ans au 1er épisode puis 5ans si
  rechute.
• A noter les neuroleptiques retard (risperdal
  consta, haldol décanoas).

42
TRAITEMENT

• 2.2. Les anticholinergiques.
• Correcteurs des effets extrapyramidaux des
  neuroleptiques (lepticur, parkinane, artane)
• 2.3. Les antidépresseurs.
• Si syndrome dépressif associé.
• 2.4. Les anxiolytiques.
• Si anxiété. (Benzodiazépines ou NRL sédatifs).

43
TRAITEMENT

• 2.5. Les thymorégulateurs.
• Efficaces dans les schizophrénies dysthymiques
  (lithium, dépamide, tégrétol)
• 2.6. La sismothérapie. (électrochocs)
• Dans les formes catatoniques, résistantes aux
  NRL ou en cas dintolérance aux NRL

44
TRAITEMENT

• Autres soins de nursing si catatonie
  (hydratation, nutrition, prévention des escarres,
  anticoagulants)

45
TRAITEMENT

• 3. Les psychothérapies.
• Thérapie de soutien systématique.
• Thérapies cognitivo-comportementales peuvent être
  utiles.
• Thérapies familiales.
• Thérapies analytiques nont pas montré leur
  efficacité.

46
TRAITEMENT

• 4. La réhabilitation psycho-sociale.
• ALD
• reclassement professionnel, statut travailleur
  handicapé par la COTOREP.
• Atelier protégé ou Centre dAide par le Travail
  (CAT).
• Allocation Adulte Handicapé (AAH).
• Prise en charge multiple (méd. généraliste,
  psychiatre, travailleurs sociaux, équipe
  infirmière de secteur).
• Hôpitaux de jour.
• Appartements thérapeutiques.
• Tutelle ou Curatelle.