LA PREMATURITE

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LA PREMATURITE
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DEFINITION

• Définition très simple naissance avant 37SA de
  gestation révolue, c est à dire jusqu à 36 SA
  et 6 jours.
• Grande prématurité lt 32SA
• Très grande prématurité lt 28 SA
• Prématurissime lt 26 Sa

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A NE PAS CONFONDRE AVEC L HYPOTROPHIE (ou
retard de croissance in-utero)c est-à-dire avec
un poids inférieur à ce que ne le voudrait l AG
(cf. chapitre)
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Quelques chiffres

• Incidence environ 5 des naissances soit 40000
  prématurés/an dont 9000 grands prématurés
• 1 des NN pèsent moins de 1500g.
• 50 inopinés, 50 induit par décision médicale
  sur grossesse pathologique.
• Prise en charge rarement avant 24 SA , quelques
  équipes à partir de 23 SA ou moins

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ETIOLOGIE DE LA PREMATURITE

• FACTEURS DE RISQUE
• Primipare
• Femmes jeunes lt 20ans
• Atcd de prématurité
• bas niveau social
• hyperactivité, voiture
• Alcoolisme, toxicomanie, tabagisme

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CAUSES DE LA PREMATURITE

• Accouchements prématurés spontanés
• grossesses multiples
• infections génitales
• malformations utérines, béance du col
• souvent pas de cause retrouvée
• Accouchements prématurés induits (décidés par les
  médecins) pour des raisons menaçant le fœtus ou
  la mère
• Rupture prématurée des membranes (risque
  d infection)
• Retard de croissance intra-utérin
• Souffrance fœtale
• HTA maternelle, Diabète
• ...

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RECEPTION D UN PREMATURE EN SALLE DE NAISSANCE

• Personnel entraîné
• Salle surchauffée, matériel de réanimation prêt.
• Avant 31SA --- Maternité de niveau 3, c est à
  dire attenante à une réanimation néonatale
  (Marseille)
• entre 31 et 35 SA --- niveau 2, c est à dire
  attenante à une unité néonatale ayant des lits de
  soins intensifs (Font-Pré)
• Le pronostic des prématurés est liés aux
  conditions de prise en charge initiale

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PROBLEMES DE LA PREMATURITE

• Hypothermie
• Troubles métaboliques, hématologique, infectieux
• Détresse respiratoires (MMH)
• Apnées
• Pathologie digestive et nutritionnelle
• Pathologie neurologique et ses risques de
  séquelles

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HYPOTHERMIE

• Chaîne du chaud
• L hypothermie est responsable d hypoglycémie,
  d acidose métabolique, d hémorragies
  cérébrales, de mauvaise prise de poids
• Incubateur (couveuse) jusqu à 1800 - 2000 g
  environ

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TROUBLES METABOLIQUES ET HEMATOLOGIQUES

• Hypoglycémie, hypocalcémie (les 2 premiers jours)
  --- risques de convulsions et de séquelles
• Ictère du prématuré (cf. chapitre)
• Anémie moelle immature, analyses de sang---
  anémie obligatoire chez le grand prématuré
  traitement EPO, fer, éventuellement transfusion

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TROUBLES METABOLIQUES ET HEMATOLOGIQUES

• Immuno-suppression moelle immature, leucopénie,
  manque d anticorps-----infections fréquentes et
  graves chez le grand prématuré, surtout en
  réanimation
• ...

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Détresse respiratoires (MMH)

• cf. chapitre sur la MMH
• prévention corticothérapie maternelle
  anté-natale
• Séquelles plus rares aujourdhui la
  bronchodysplasie pulmonaire est une insuffisance
  respiratoire persistant après le premier mois de
  vie du prématuré.

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MALADIE DES MEMBRANES HYALINES (suite)

• Parfois retour à domicile avec de l oxygène
• Prévention de la bronchiolite chez le prématuré
  ayant eu une MMH, et systématiquement chez le
  très grand prématuré, prévention de la
  bronchiolite à VRS par anticorps spécifiques
  Synagis, 1 injection par mois pendant l hiver
  1500 euros l injection

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APNEES DU PREMATURE

• Commande respiratoire immature
• Pauses respiratoires plus ou moins longues.
  Entraînent des désaturations pouvant léser le
  cerveau si répétées
• jusqu à 35 SA
• Traitement caféine, dopram
• Scope obligatoire jusqu à 35SA

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NUTRITION DU PREMATURE

• Succion-déglutition immature jusqu à 34 SA
  environ
• Digestion immature surtout chez le grand
  prématuré risque d entérocolite si apports
  trop rapides
• Croissance nécessite des besoins caloriques
  risque de mauvais développement cérébral et
  général si apports trop faibles
• Laits classiques inadaptés a leur croissance

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NUTRITION DU PREMATURE LES PROBLEMES DE
SUCCION-DEGLUTITION

• Gavages par sondes naso-gastriques
• Début d essai de déglutition à la seringue vers
  33Sa
• Suppression progressive des biberons vers 34SA
• Orthophonie néonatale

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NUTRITION DU PREMATURE QUEL LAIT ?

• Immaturité digestive l apport inadapté peut
  conduire une pathologie fréquente et grave
  l entéro-colite ulcéro-nécrosante. Inflammation
  de tout l intestin avec perforation, péritonite,
  Parfois mortel, peut aussi conduire à des
  résections étendues et au syndrome du grêle court
  alimentation parentérale a domicile pour des
  années

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NUTRITION DU PREMATURE QUEL LAIT ?

• Pour la croissance et l immunité, nécessité
  d un lait riche en protéines, en calcium, en
  fer, en AGE
• Les laits adaptés 1er âge classique ne répondent
  pas à ces critères
• Le meilleur le lait maternel enrichi
• soit tiré par sa maman
• soit du lactarium

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NUTRITION DU PREMATURE QUEL LAIT ?

• Le lait maternel est celui qui donne le moins
  d entérocolite
• Utilisation du lait maternel de lactarium chez le
  grand prématuré (lt1500g) si la maman n allaite
  pas onéreux (60euros/l),
• Utilisation de lait spéciaux pour prématurés chez
  les prématurés plus gros moins à risque

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PATHOLOGIE NEUROLOGIQUE LIEE A LA GRANDE
PREMATURITE

• Séquelles neurologiques encore fréquentes
• surtout avant 30SA
• Pose les problèmes éthiques de la réanimations
  des grands prématurés

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LESIONS NEUROLOGIQUES RENCONTREES

• Ischémies cérébrales
• leucomalacie péri ventriculaire
• parle souvent tardivement
• examen clinique normal pendant des mois
• IRM pathologique après plusieurs semaines
• Hémorragie cérébrales plus fréquent mais de
  meilleur pronostic
• Lésions non visibles avec les moyens actuels
  séquelles pouvant apparaître chez le grand
  enfant à très long terme

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QUELLES SEQUELLES ?

• On peut tout voir
• IMC grave
• paralysie modérée
• sensorielle surdité, cécité(oxygénothérapie mal
  contrôlée)
• strabisme séquelle la plus fréquente
• dyslexie, troubles orthophoniques, troubles de la
  motricité fine, instabilité et hyperactivité.
• troubles psychologiques, retard scolaire...
• ..

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LES SEQUELLES, QUELQUES CHIFFRES

• 29SA
• 10 de décès
• 10 de séquelles
• 24 SA
• 40 Décès
• 40 de séquelles chez les survivants

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LA PREMATURITE en 2004

• Progrès énormes en 20 ans les taux de mortalité
  et de morbidité chez les 24 SA sont ceux que
  l on avait chez les 28 SA il y a 20 ans
• mais si les progrès sont énorme, il ne faut pas
  banaliser la  petite prématurité  entre 33 et
  36sa
• Importance de naître dans un centre adapté
  réseau de périnatalogie plan périnatalité.
• Importance de la qualité du suivi post-natal
• Suivi à long terme jusqu à l âge adulte.