MICROANGIOPATIA TROMB

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MICROANGIOPATIA TROMBÓTICA

• SERVIÇO DE NEFROLOGIA
• HCFMUSP
• PÉRCIA R. BEZERRA DE MEDEIROS
• VICTOR FARIA SEABRA

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MICROANGIOPATIA TROMBÓTICA

• Primeira decrição em 1952(Symmers)?
  Microangiopatia trombótica é uma doença oclusiva
  microvascular caracterizada por agregação
  plaquetária sistêmica ou intra-renal,
  trombocitopenia e lesão mecânica dos eritrócitos.
  
• Há lesão das paredes dos vasos(principalmente
  arteríolas e capilares) com edema e descamação de
  células endoteliais da membrana basal, acúmulo de
  material frouxo no espaço subendotelial,
  trombose plaquetária intra-luminal, e oclusão
  parcial ou completa do lúmen vascular. A lesão é
  comum a várias doenças e caracteriza-se
  laboratorialmente por anemia hemolítica
  microangiopática e trombocitopenia.

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MICROANGIOPATIA TROMBÓTICA

• FISIOPATOLOGIA
• Trombose microvascular em praticamente todos
  órgãos, a qual consiste de agregados de plaquetas
  com pouca ou nenhuma fibrina não há inflamação
  perivascular ou sobre as células endoteliais
  lesadas. O trombo plaquetário contém abundância
  de antígeno de von Willebrand mas não contém
  fibrinogênio ou fibrina.
• Deficiência de ADAMTS 13?Defeito de clivagem dos
  multímeros de von Willebrand, com formação de
  trombos plaquetários e posterior oclusão
  vascular.

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MICROANGIOPATIA TROMBÓTICA

• FISIOPATOLOGIA
• Deficiência de fator H? Com superestimulação da
  cascata do complemento(C3), podendo resultar em
  lesão e descamação das células endoteliais
  glomerulares, exposição do subendotélio, adesão e
  agregação plaquetária, aumento de fatores
  teciduais locais com ativação de fator VII e
  posterior geração de trombina e formação de
  polímeros de fibrina.
• Shiga-toxina? Adesão da toxina a moléculas nas
  células endoteliais glomerulares, células
  mesangiais e células epiteliais tubulares e
  glomerulares, com estímulo a produção de
  TNF-alfa, interleucina-6, interleucina-1,
  culminando numa cascata de eventos que promovem
  adesão e agregação plaquetária.

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(No Transcript)
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MICROANGIOPATIA TROMBÓTICA

• EPIDEMIOLOGIA
• PTT(Púrpura trombocitopênica trombótica)? Doença
  rara com 500 a 2000 novos casos por ano, nos
  Estados Unidos da América. Mulheres são afetadas
  cerca de 2 vezes mais ferquentemente que Homens
• SHU(Síndrome hemolítico-urêmica? Pouco menos
  comum que a PTT, ainda com discreto predomínio em
  mulheres, porém com distribuição mais uniforme
  entre os genêros.

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MICROANGIOPATIA TROMBÓTICA

• ETIOLOGIA
• A maioria dos casos de SHU-PTT é de origem
  idiopática, porém podem estar relacionados a
• E. coli produtora de shiga-toxina
• Medicações(quinina, ticlopidina, clopidogrel,
  ciclosporina, tacrolimus, mitomicina C,
  gemcitabina, cisplatina e carboplatina)
• Gestação e contraceptivos orais
• Malignidades(adenocarcinomas de mama, do trato
  gastrointestinal, de próstata e de pulmão)
• Infecção por HIV(usualmente em pacientes com
  doença avançada)
• Anticorpo antifosfolípide
• Transplante de medula óssea
• Doenças auto-imunes(LES, espondilite
  anquilosante, Polarterite nodosa,
  polimiosite-relatos de casos)

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(No Transcript)
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MICROANGIOPATIA TROMBÓTICA

• APRESENTAÇÃO CLÍNICA
• Anemia hemolítica microangiopática(coombs
  negativo, presença de esquizócitos no sangue
  periférico, bilirrubina indireta aumentada ,
  haptoglobina baixa ou indetectável, DHL elevado)
• Trombocitopenia(geralmente abaixo de 60.000
  plaquetas) frequentemente com púrpura
• Anormalidades neurológicas(convulsões, cefaléia,
  confusão mental)
• Febre
• Insuficiência renal aguda, muitas vezes com
  necessidade de diálise. O sedimento urinário
  geralmente tem pouca celularidade e pode haver
  proteinúria, geralmente não superior a 2g/24h.

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MICROANGIOPATIA TROMBÓTICA

• PROGNÓSTICO
• Em trabalho recente da literatura(Tostvint I. at
  al), avaliando-se um grupo de 55 adultos
  admitidos em uma UTI nefrológica, foram fatores
  associados a uma pior prognóstico, após análise
  multivariada
• Presença de SHU associada ao HIV
• Necessidade de hemodiálise
• Existência de complicações hemorrágicas

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MICROANGIOPATIA TROMBÓTICA

• PROGNÓSTICO
• Neste mesmo trabalho(Tostvint i. at al-NDT 2002),
  foram fatores associados a pior sobrevida renal e
  a evolução para insuficiência renal crônica, após
  análise multivariada
• Presença de nefropatia
• Altos níveis de DHL
• Febre
• Necessidade de hemodiálise.

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MICROANGIOPATIA TROMBÓTICA-PROGNÓSTICO
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MICROANGIOPATIA TROMBÓTICA-PROGNÓSTICO
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MICROANGIOPATIA TROMBÓTICA

• TRATAMENTO
• SHU asociada a vero-toxina geralmente resolve-se
  espontaneamente e não requer terapia com plasma
• Nas outras formas de SHU-PTT é consenso que seja
  tentada terapia com plasma, seja por
  plasmaférese, seja por infusão de plasma fresco,
  a fim de se minimizar o risco de morte ou de
  sequelas tardias.O uso de crioprecipitado também
  pode ser indicado
• O uso de rituximab(anticorpo monoclonal
  anti-CD20) para tratamento da SHU-PTT ainda está
  sob investigação.
• Immunoglobulina intravenosa não tem benefício no
  tratamento da Microangiopatia trombótica.

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MICROANGIOPATIA TROMBÓTICA

• TRATAMENTO
• O papel da esplenectomia nunca foi estudado em
  trabalhos controlados, mas a experiência reporta
  seu uso como papel de suporte nas formas
  recidivantes de PTT e nos casos refratários
• O controle de resposta ao tratamento deve ser
  feito pela contagem plaquetária e pelos níveis de
  DHL sérico.

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TRATAMENTO DE EFICÁCIA COMPROVADA DOSE INDICAÇÃO
PLASMAFÉRESE 1-2 VOLUMES PLASMA/DIA Primeira linha em adultos e nas formas atípicas em casos com acometimento neurológico pode salvar o paciente
INFUSÃO DE PLASMA 30-40mL/kg no 1º dia, seguido por 10-20mL/kg Primeira linha quando não for possível realizar plasmaférese
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TRATAMENTO SEM EFICÁCIA COMPROVADA DOSE INDICAÇÃO
CRIOPRECIPI- TADO Mesma dose do plasma fresco Terapia de segunda linha, podendo ser efetivo em casos que não responderam à infusão de plasma
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TRATAMENTO DE RESGATE INDICAÇÃO-COMENTÁRIO
NEFRECTOMIA BILATERAL Pode ser útil em casos com hipertensão refratária/trombocitopenia e encefalopatia hipertensiva graves
ESPLENECTOMIA Pode ser efetiva nas formas recidivantes Deve ser restrita a pacientes com formas recidivantes da doença e que requerem grandes quantidades de plasma para tratamento
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OUTROS TTOS DOSE INDICAÇÃO
PREDNISONA Oral, 60-200mg/dia, reduzindo 5mg/semana Possível efeito em formas moderads do adulto terapia adicional em pacientes que respondem pobremente ao plasma
GAMAGLOBULINA 400mg/kg/dia Eficácia não comprovada
VINCRISTINA Eficácia não comprovada
AGENTES ANTITROMBÓTICOS/ ANTIAGREGANTES Intravenoso Eficácia não comprovada
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REFERÊNCIAS

• RUGGENENTI P., REMUZZI G., NORIS M. Thrombotic
  microangiopathy, hemolityc uremic syndrome, and
  thrombotic thrombocytopenic purpura.Kidney int,
  vol 60(2001), pp.831-846
• MOAKE J. Thombotic microangiopathies. New
  England J Med(2002), vol.347, No 8, pp.589-600
• TOSTIVINT I., MOUGENOT B at al Adult haemolytic
  and uraemic syndromecauses and prognostic
  factors in the last decade. Nephol Dial
  Transplnt(2002) 17, pp.1228-1234

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REFERÊNCIAS

• MAYER S., ALEDORT L. Thrombotic Microangipathy
  Diferencial Diagnosis, Pathophysiology and
  Therapeutic strategies.The Mount Sinai Journal of
  Medicine, vol.72, No 3, Maio 2005
• TSAI HAN-MOU.Advences in pathogenesis,
  diagnosis, and treatment of Thrombotic
  Thrombocytopenic Purpura. J Am Soc Nephrol
  141072-1081,2003
• http//www.UpToDate.com (versão 2005)