Pneumopathies communautaires

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Pneumopathies communautaires

• Outils diagnostiques

SPIF 18 Mars 2006 Jean-baptiste Stern
jean-baptiste.stern_at_imm.fr
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Outils diagnostiques
Interrogatoire Ex clinique
Biologie
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Généralitésrecommandations de lATS mars 2001

• le diagnostic de PAC doit etre evoqué chez tout
  patient ayant des nouveaux symptômes
  respiratoires (toux, expectoration, dyspnée),
  notamment si ces signes sont accompagnés de
  fièvre et de signes auscultatoires
• Cas particuliers sujets âgés ou immunodéprimés
• La radiographie doit être pratiquée avec pour but
  
• différentier PAC dautres diagnostiques
• détecter abcès, tuberculose, épanchements pleural

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Signes cliniquessignes habituellement retenus

• Toux, fièvre, expectoration
• Pneumopathie vs bronchite
• Signes de gravités fièvregt38.5, Pouls
  gt100/min,FR gt25/min
• Signes en foyer à lauscultation
• Absence de symptômes ORL (angine, rhinorrhée..)
• (Gennis et al. J Emerg med 1989 Singal et al Ann
  emerg Med 1989)

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Reconnaître la pneumopathiebronchite vs
pneumopathie pièges

• Symptômes finalement peu informatifs
• Mauvaise reproductibilité de lexamen clinique
• Sujets âgés symptômes trompeurs
• meilleurs signes discriminants
• - Foyer de crépitants
• - Matité

? la radiographie pulmonaire est recommandée
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Cas clinique-1 sujet agé

• F-83 ans IAo
• AEG asthénie, anorexie
• Fièvre à 38c oscillante depuis 10 j
• Toux sêche
• SaO2 95 AA Pao2 67mmHg
• GB 10000, CRP 238 UI/ml
• Hemoc- ECBU neg
• RP normale
• Tavanic au urgences (allergie Peni)
• J10
• Amélioration
• CRP 5
• scanner thoracique J10

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Cas clinique sujet agé scanner thoracique
Abcès LIG / dystrophie bronchique
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Prédiction cliniquedavoir infiltrat radiologique
OR

• Temp gt 37.8 2.69
• Pouls gt 100/min 2.35
• Foyer de crépitants 3.73
• ? M. vésiculaire 3.58
• absence dasthme connu 3.98

1150 patients suspect de IRB Heckerling Ann
Intern Med 1990
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Rôle des signes cliniques pour prédire
létiologie microbienne

• Peu sensibles
• Mycoplasme ?
• Sintéresser plutôt
• au terrain, aux comorbidités
• Sujet institutionnalisé
• contexte épidémique

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Contexte épidémiologique

• Lieu géographique dacquisition
• Pays du pourtour méditérranéen Legionella spp
• Région nord-ouest de lEspagne, Canada Coxiella
  burnetii
• Afrique du Sud Klebsiella pneumoniae
• Italie Entérobactéries à Gram négatif
• Région Sud-Ouest des USA Coccidioidomycose
• Situation épidémique
• Épidémie grippale Virus influenza
• Épidemie de légionellose Legionella spp
• Autres virus SARS, H5N1
• Contacts avec animaux
• Chauve-souris Histoplasma capsulatum
• Oiseaux Chlamydia psittaci,
• Cryptococcus neoformans
• Lapins Francisella tularensis
• Animaux de la ferme Coxiella burnetii

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Cas clinique-2

• 45 ans chirurgien
• Fièvre à 38.5 oscillante depuis 10 j
• Automédication (amox-clav 3g/j)
• Asthénie, toux seche, myalgies, dyspnée effort ,
  SaO2 94 AA
• GB 15000, CRP 93 UI/ml

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Radiographie pulmonaire
Condensation LSDt
Typique de légionellose (75)
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Radiographie pulmonaire

• Ne prédit pas létiologie microbiologique
• Variation inter-observateur (Novack Eur. J.
  Int. med 2006)
• Interniste/radiologue/pneumologue suspicion PAC
• Infiltrat présent pour les 3 71 dont 65 PAC
• Pas dinfiltrat pour les 3 77 dont 56 PAC
• Mauvais agrément pour le diagnostic final de PAC
• Pas dincidence sur le pronostique

• Bon agrément IO pour (Boerma Respir Med. 2005)
• - Lextension de la PAC
• - détecter les complications (abcès, ep.
  Pleural..)

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Radiographie pulmonaire Difficulté techniques

• Sujet agé
• RP au lit
• Patient dyspnéique

AGurie légionelle positive
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Radiographie pulmonaire
Évolution dune légionellose Épanchement pleural
16 admission ? 63
Tan et al. Chest 2000
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Scanner thoracique vs RP

• 47 pts suspect de PAC
• Lecture par 2 radiologues (bon agrément)

RP TDMHR p
Prévalence de PAC 18 (38) 26 (55) 0.004 PAC
Bilatérale 6 (13) 16 (34) 0.001 5 patients
avec RP  normale  et PAC au scanner Impact sur
le pronostic ? Irradiation Coût - bénéfice
Syrjala CID 1998
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Scanner vs radiographie
Syrjala CID 1998
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Intérêt du scanner cas clinique-2
Cordarone IVG
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Cas clinique - suite

• Opacité interstitielles bilatérales
• AGurie légionelle nég. (sérologies nég.)
• LBA 100 éléments/mm3
• 70 de macrophages
• 10 de lympho,
• 11 Poly éosinophiles
• 9 de Poly neutro.
• bactériologie est négative. Pas de pneumocystis.
• pas de cellules tumorales.

• Pneumopathie à la cordarone
• Surcharge VG (FE 50)
• Corticoïdes bi antibiothérapie (amoxi-FQ)

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Scanner thoracique

• Pas recommandé dans lévaluation initiale de PAC
• à envisager dans les situations suivantes
• Immunodéprimé
• Échec de traitement
• Recherche dune complication (abcès, ep. Pleural)
• Diagnostic de PAC incertain (EP, PHS,
  lymphangite, tuberculose..) (avis dexperts)

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C-reactive protéine CRP
Almiral et al. Chest 2004

• 201 patients avec PAC (89 documentée bactério)
• 25 suspect de PAC non confirmée

CRP mediane
120
100
80
60
40
20
0
PAC
certaine
PAC
Ctrole
non confirmée
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Procalcitoninerôle dans laide à la (non)
prescription dantibiotiques

• ? si infection bactériennes sévères
• 243 pts suspects dinfection respiratoire basse
• Un groupe connaît la valeur de la Procalcitonine
• lt 0.1 ?g/L ATBQ fortement déconseillés
• 0.1-0.25 ATBQ déconseillés
• 0.25-0.5 ATBQ suggérés
• gt 0.5 ATBQ fortement recommandés

Christ Crain Lancet 2004
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Procalcitoninerôle dans laide à la (non)
prescription dantibiotiques

• Aucun intérêt diagnostique
• sans danger
• ? Prescription dATBQ dans exacerbation BPCO

Christ Crain Lancet 2004
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Les  outils  servent surtout à identifier les
patients sévères
patient
biologie
radio

• Fine et al. NEJM 1997 Pneumonia Patient Outcome
  reseach group

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PAC sévère

• Pas de définition unanime
• Différents scores
• PSI score (fine)
• CURB 65 (Lim et al Thorax 2003 Swedish
  guidelines)
• Confusion, Urea, Respiratory rate, Blood
  pressure? Agegt65
• 0-1 ambu 2 hospitaliser 3-5 ICU
• Nécessité de documentation bactériologique
• Ne pas retarder le début de lantibiothérapie

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Le diagnostique microbiologique est-il utile ?
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Diagnostic microbiologique
ECBC
Antigénuries legionelle Pneumocoque
PCR bacteriennes
PCR virus
Diagnostic microbiologique
hémocultures
Ponction transP
Sérologies Mycoplasme Legionelle. Chlamydiae
LBA, Brosse
Pas nécessaire au diagnostique de PAC
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hémocultures

• PAC ambulatoire 2 dHC ?
• PAC hospitalisée 5-7 dHC ?
• PAC en réanimation 15-26 dHC ?
• Modifie très peu la prise en charge thérapeutique
  en dehors de la réa
• Pas de valeur pronostic
• 2HC recommandés dans PAC sévères

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ECBC

• Techniquement peu conforme aux recommandations
• Résultats décevants
• PAC à pneumocoque bactériémiques
• ECBC ? ex direct 20-70
• Culture isole Pneumocoque 30-90
• Ne doit pas retarder lATBthérapie
• PAC ambulatoire ATS non BTS si échec
• PAC hospitalisée ATS ? BTS si échec ou pas
  dATBQ
• PAC sévère ATS ? BTS oui

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Impact de la microbiologie sur la prise en charge

• PAC ambulatoire (Campbell Emerg J Med 2003)
• Modification du TTT induit par HC ? 2/289 (0.6
  )
• PAC hospitalisée HC/ECBC/sérologies (Lidman
  Scand J inf Dis 2002)
• Donnée microbiologique 132/482 27
• adaptation du TTT 16/482 3.3
• Mortalité non modifiée
• PAC en réanimation (Rello Chest 2003)
• microbiologie exhausitive ? dans 117/204 57
  des cas
• Modification ATBQ 41 des cas (5,5 car germe
  résistant au TT initial)
• Impact sur la mortalité dans les PAC ventilées

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Empirique vs documentation microbiologique
Van der erden Thorax 2005 60672-8

• Empirique (n128) microbio exhaustive (n134)
• TTT betalacerythro (cefta si réa) selon
  germe suspecté (monothér)
• Bactério neg 46 37 ns
• PneumoC 34 37 ns
• Mortalité 18 (14) 10 (7) p0.09
• Échec clinique 21 19 ns
• ATB inadequate 5 (4) 8 (6) ns
• Durée hospi 12.8 jours 13.7 jours ns
• Effet II médic 60 (gastro) 17 plt0.001

ECBC ou LBA, PDP serologies, AGuries, plèvre
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Antigénurie pneumocoque (test Binax Now,
polysaccharide C de la paroi)
test positif
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
pas de PAC 118-169 pts
PAC non pneumocoque 107-156 pts
PAC PNCq probable 16-52 pts
PAC PNCq certaine 13-77 pts
séries
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Antigénurie pneumocoque
du test
100
80
60
45 patients
40
20
0
jours
J1
J2
J3
J4
J5
J6
J7
Smith et al J. Clin Microb 2003
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conclusion
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Cas clinique-4
H 46 ans tabac 20PA Temp 38c depuis 5 j (pas
dATBQ) SaO2 90 AA CRP 205 UI/ml Fine II Aurait
pu être traité en ambulatoire Amox-clav
?amélioration Hémoc, AGurie légionelle ECBC
négatifs
Sur-investigué