Caso Clnico'

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Caso Clínico.
Zona Básica de Salud de Úbeda Centro de Salud de
Úbeda

• MUJER DE 35 AÑOS CON CUADROS DE DÉFICIT
  NEUROLÓGICOS CATALOGADOS COMO AIT.

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• RESIDENTEANA GLORIA GARCIA FLORES.
• TUTOR GREGORIO MARTOS TORIBIO.
• CENTRO DE SALUD DE ÚBEDA

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PRESENTACIÓN CASO CLÍNICO

• Mujer con varios episodios de cuadros de déficit
  neurológicos desde 2001, que han sido catalogados
  como AIT.
• Ha sido estudiada en diversas ocasiones tanto a
  nivel ambulatorio como en régimen de
  hospitalización.

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ESTUDIOS ANTERIORES

• NOVIEMBRE 2001
• RMN lesión de aspecto inflamatorio en zona
  posterior de cápsula interna derecha de 2x1 cm.
• TAC sin hallazgos.
• DICIEMBRE 2003
• TAC lesión hipodensa a nivel de la cápsula
  externa y núcleo pálido derecho.
• OCTUBRE 2006
• RMN infarto isquémico lacunar a nivel de la
  cápsula interna derecha.
• Troncos supraaorticos disminución de la
  intensidad de la señal de forma homogénea del
  tramo postbifurcación de la arteria cerebral
  media del lado derecho.
• Estudio de multipotenciales y angio RM del cuello
  normal.

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GENOGRAMA
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HISTORIA CLÍNICA

• ANTECEDENTES PERSONALES
• Migraña con aura.
• Ataques de ansiedad.
• Hipercolesterolemia.
• Episodios de maltrato físico tanto por sus padres
  como por su ex-pareja ( separada hace 3 años).
• ANTECEDENTES FAMILIARES
• No relevantes.

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MOTIVO DE CONSULTA

• La paciente ha estado en urgencias por un nuevo
  episodio de mareo sin perdida de conocimiento con
  deficit sensitivo-motor de hemicuerpo izquierdo
  de 12 horas de evolución que posteriormente
  recuperó espontáneamente. La paciente no aporta
  informe.
• Viene demandando ser vista por neurología.
• Se le propone realizarle antes un nuevo estudio
  por nuestra parte.

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• Exploración física
• Obesa.
• Buen estado general.
• Consciente y orientada.
• Buena perfusión periférica.
• AR murmullo vesicular conservado, sin ruidos
  añadidos.
• AC rítmica, sin soplos.
• Pulsos periféricos conservados y simétricos.

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• Abdomen blando y depresible, no doloroso a la
  palpación, sin masas ni megalias.
• No rigidez de nuca.
• Exploración neurológica
• PINR.
• Pares craneales sin alteraciones.
• Leve disminución de la fuerza en miembros
  izquierdos.
• Rot conservados, romberg negativo, no
  alteraciones de la marcha.
• T.A. 140/80.
• Pulso 108 lpm.
• Temperatura axilar 35,8ºC.

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PLAN DE ACTUACIÓN

• Se pide
• ECG 80 latidos/minuto, ritmo sinusal, eje
  eléctrico a 0ºC, sin ninguna alteración a lo
  largo del trazado.
• Analítica colesterol 246, resto normal.
• Radiografía de tórax sin hallazgos
  significativos.
• Radiografía columna cervical rectificación de la
  misma.
• Ante lo anodino de la exploración y la
  insistencia de la paciente se deriva de nuevo a
  la consulta de neurología.

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• Ante este caso
• Cuál podemos pensar qué es la causa de la
  repetión de este cuadro en una persona joven?
• Qué perspectivas podemos tener de un nuevo
  estudio por parte de neurología?
• Qué diagnósticos podemos barajar, aparte del
  mencionado AIT?

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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE AIT

• 1) EPILEPSIA En sentido general podemos decir
  que el AIT es un fenómeno de minutos de duración
  mientras las crisis epilépticas es un fenómeno de
  segundos de duración.
• 2) MIGRAÑA CON AURA En el AIT los síntomas se
  inician de forma súbita y en la migraña los
  síntomas progresan de forma gradual.
• 3) AMNESIA GLOBAL TRANSITORIA.
• 4) SINCOPE.
• 5)CRISIS DE ANSIEDAD.
• 6)INFARTO ATEROTROMBÓTICO Estenosis u oclusión
  de una artería cervicocefálica extracraneal o
  intracraneal.

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• 7)INFARTO CARDIOEMBÓLICO Producido por un émbolo
  proveniente del corazón realizar ecocardio para
  estudiar el origen.
• 8)INFARTO LACUNAR localizado en el territorio de
  las arterias o arteriolas perforantes cerebrales
  y que cursa clínicamente con uno de los síndromes
  lacunares clásicos motor puro, sensitivo puro,
  sensitivomotor, hemiparesia atáxica, disartria y
  mano torpe.
• 9)HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA.
• 10)HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA.
• 11) HEMORRAGIA POR ROTURA DE MAV.
• 12)TUMORES CEREBRALES.
• 13) HIPOGLUCEMIAS.
• 14)TROMBOFILIAS.

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INFORME DE CONSULTA EXTERNA DE NEUROLOGÍA

• ANALITICA ligera hipercolesterolemia con resto
  de analítica normal incluido perfil tiroideo,
  anticardiolipina, anticoagulante lúpico,
  homocisteina.
• ESTUDIO DE TROMBOFILIA portadora heterocigota
  del polimorfismo 46T de la región 5 no traducida
  del gen del factor XII.
• RM de cráneo lesión crónica en región posterior
  del putamen derecho, de probable origen isquémico
  con gliosis circundante, pequeña lesión de
  substancia blanca periventricular derecha y en
  región anterior de corona radiada derecha,
  probablamente isquémicas de pequeño vaso.

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• JUICIO CLÍNICO Episodios deficitarios de perfil
  vascular.
• Esta mutación aumenta el riesgo de trombosis
  venosa por ello evitar factores de riesgo
  trombótico como obesidad, HTA, tabaco,
  hipercolesterolemia o tto hormonal.
• En caso de reposo, inmovilización, cirugía,
  embarazo y parto, hacer profilaxis de enfermedad
  tromboembólica con heparina de bajo peso
  molecular.
• Se aconseja estudio familiar.

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TRATAMIENTO DE NUESTRA PACIENTE.

• Llevar una vida normal.
• No ganar peso y evitar grasas animales.
• Prohibición de alcohol y tabaco.
• AAS 300 1 comprimido después de la comida del
  medio día.
• Nimodipino 1 comprimido cada 8 horas.
• Omeprazol 20mg 1 comprimido/24 horas.
• Trankimazin retard 1mg 1 comprimido antes de
  acostarse.
• Trankimazin 0,5mg 1 comprimido con el desayuno.

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TROMBOFILIAS

• Existen causas congénitas y adquiridas
• Un 80 de las veces se puede identificar el
  factor de riesgo de trombosis
• Existe más de un factor implicado en el mismo
  paciente
• El 50 de los eventos en pacientes con
  trombofilia hereditaria se asocian con FR
  adquiridos Ej. cirugía embarazo u anticonceptivos
  orales
• Algunos pacientes tienen más de un factor de
  riesgo de trombofilia hereditaria

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• TROMBOFILIA Tendencia a desarrollar trombos en
  arterias y venas sin factores de riesgo
  conocidos.

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EN QUIENES BUSCAR TROMBOFILIAS?

• Pacientes menores de 40 años con un primer
  episodio de tvp/tep.
• Historia familiar de tvp/tep objetivamente
  demostrada.
• Paciente con tvp/tep recurrentes.
• Tvp en un sitio inusual (venas cerebrales, venas
  hepáticas, venas de mmss,...).
• Tvp desencadenados por factores poco claros.
• Pacientes con abortos de repetición en el
  segundo-tercer trimestre.
• Pacientes con flebitis superficial de repetición.

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(No Transcript)
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(No Transcript)
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• HEREDITARIOS
• Mutacion del Factor V
• Mutacion del Gen de la Protrombina
• Deficit de Proteina S
• Deficit de Proteina C
• Deficit de Antitrombina III
• Hiperhomocisteinemia
• ADQUIRIDOS
• Sindrome antifosfolipidico.

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RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADA.

• Herencia AD.
• Causa más frecuente de trombofilia.
• Una de sus principales funciones es su acción
  anticoagulante inactivando los cofactores Fva y
  FVIIIa.
• La mutación se llama factor V de Leiden.
• Se realizan estudios mediante test funcionales y
  técnicas de biología molecular para buscar dicha
  mutación.
• Se asocia sobre todo a TV de mmii.
• También se asocia a tromboflebitis y embolismo
  pulmonar.
• Diagnóstico por estudio de ADN.

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MUTACIÓN DEL GEN DE LA PROTROMBINA.

• Herencia AD.
• La mutación es en nucleotido G20210A del gen de
  la protrombina.
• Se produce hiperprotrombinemia.
• Los heterocigotos tienen alto riesgo de trombosis
  cerebrales y TVP.
• Diagnóstico por biología molecular.

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DEFICIT DE PROTEINA S

• Es una glicoproteína vitamina K dependiente.
• Es un cofactor de la proteína C activada en la
  inactivación del factor Va y factor VIIIa.
• Herencia AD.
• Su principal manifestación es la TV sobre todo a
  nivel cerebral y arterial.

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DEFICIT PROTEÍNA C

• Se trata de una proteína vitamina K dependiente
  precursora de la prot Ca.
• Herencia AD.
• Heterocigotos asintomáticos excepto al iniciar
  tratamiento con dicumarínicos donde vemos
  trombosis de los vasos de la dermis.
• Homocigotos TEV, Tep sobre los 40 años.
• La manifestación más frecuente es TVP en mmii..
• Es importante el estudio familiar

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DEFICIT DE ANTITROMBINA III

• Es el inhibidor principal de la trombina,
  formador de fibrina.
• Herencia AR.
• Homocigotos incompatible con la vida.
• Sospecharla en individuos con historia de
  trombosis antes de los 40años sin factores
  predisponentes evidentes, en casos de trombosis
  familiar o recurrente o en casos de resistencia
  al tratamiento con heparina.
• Da tvp recurrente en adultos jóvenes.
• El riesgo de trombosis en el árbol arterial es
  similar al resto de la población.
• Diagnóstico mediante test funcional Tiene el
  plasma en estudio actividad ATIII? Sí terminado
• No
  estudio inmunológico.

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HIPERHOMOCISTEINEMIA

• Es un aminoácido intermediario en el metabolismo
  de la metionina
• Sus niveles elevados son un factor de riesgo
  independiente para enfermedad arterioesclerótica.
• Relacionada con un pequeño aumento del riesgo de
  ictus isquémico.
• Se relaciona con procesos patológicos como
  diabetes, hipotiroidismo.
• Se asocia tanto a trombosis venosa como arterial.
• Su tratamiento se realiza con folatos.

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CAUSAS DE HIPERHOMOCISTEINEMIA

• Genéticas homocigótica o heterocigota mutación
  del enzima MTHFR (se intercambia alanina por
  valina aas 677 (677T) 5-14 población
• Heterocigota por mutación del enzima Cistationa
  B sintetasa
• Causas adquiridas
• Disminución Vit B6-B12-Ácido Fólico
• Edad- Insuficiencia Renal Crónica- Hipotiroidismo
  Diabetes-Fibrato- Ácido Nicotínico- Tabaquismo

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POLIMORFISMO C46T DEL GEN DEL FACTOR XII

• Se asocia a la disminución de la actividad del
  factor XII.
• Se asocia a un riesgo 4-5 veces superior de
  padecer infarto de miocardio o ictus.
• El estudio genético del factor XII se realiza
  mediante amplificación por PCR del fragmento del
  gen donde se encuentra el polimorfismo.
• Es la alteración que sufre nuestra paciente.

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ESTUDIOS FAMILIARESHAY QUÉ HACERLOS?

• VENTAJAS
• Identificación de familiares que pueden
  beneficiarse de la protección antitrombótica en
  situaciones de riesgo de tvp como embarazo,
  cirugía, neoplasias.
• Evitar situaciones de riesgo como la toma de
  anticonceptivos orales.

• INCONVENIENTES
• Componente psicológico de padecer enfermedad
  genética. Ansiedad.
• Seguros. Trabajo.
• No más de 5 de los portadores de factor V leiden
  y FII G20210A padecen tvp.
• Coste/efectividad.

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SINDROME ANTIFOSFOLIPÍDICO.

• Se trata de una causa adquirida.
• Hay tendencia a la trombosis, perdidas fetales, y
  presencia en plasma de AC antifosfolipídicos.
• Está relacionado con la trombosis tanto arterial
  como venosa.
• Un tercio de los pacientes con ictus isquémico
  menores de 50 años presentan Ac
  antifosfolipídicos.
• Se asocia a otros factores de riesgo como
  hiperlipemias, tabaquismo, embarazo.

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DIAGNÓSTICO

• Determinación plasmática de los factores de la
  coagulación.
• Examenes complementarios RMN si ACV y doppler si
  TVP.
• Estudiar pacientes con historia de
  tromboembolismo y su familiares de primer grado.
• Cuándo? Después de 6 meses del episodio agudo
  de trombosis y al menos a las 2 semanas después
  de suspender tratamiento anticoagulante.

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Qué pruebas de laboratorio se deben pedir?

• a) PRUEBAS GENERALES.
• Hemograma completo con frotis y reticulocitos.
• Bioquímica sérica con función renal, hepática,
  LDH, orina y sedimento.
• b) PRUEBAS QUE DETERMINEN EL ESTADO
  HIPERCOAGULABLE.
• Dimero D cuyo resultado negativo en paciente con
  bajo riesgo de TVP descarta la trombosis.

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• c) PRUEBAS DE ESCRUTINIO.
• Tiempo de trombina que permite la identificación
  de disfibrinogenemia y la contaminación con
  heparina.
• Tiempo de tromboplastina parcial activada que
  identifica la presencia de anticoagulante lúpico
  aunque no es específico.
• Tiempo de protombina que es útil para la
  identificación de niveles bajos de proteína C y
  S.
• Fibrinógeno.

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• d) PRUEBAS ESPECÍFICAS.
• Determinación de la resistencia a la proteína C
  activada.
• Determinación funcional de ATIII, prot C, protS,
  AC anticardiolipina, homocisteína, plasminógeno,
  anticoagulante lúpico, mutación gen 20210A
  estudiando el genotipo.
• Si prueba de resistencia a la prot Ca está
  alterada el siguiente paso es el estudio de la
  mutación del gen del factor V de Leyden por
  biología molecular.

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• Para la hiperprotombinemia no existe prueba de
  screening por lo que el estudio debe ser por
  biología molecular.
• Para detectar la homocisteina se cuantifica ésta
  en sueroplasma en ayuno con sobrecarga de
  metionina y si sus valores están elevados se debe
  hacer un estudio de la mutación del gen MTHFR (
  metilentetrahidrofolatorreductasa).
• Estudio de Ac antifosfolipidicos.

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Qué paciente se debe anticoagular de por vida?

• Dos o mas trombosis espontáneas o una
  trombosis espontánea en el caso del
  Déficit de ATIII o síndrome antifosfolipido.
• Una trombosis espontánea que amenace la vida Tep
  fatal-trombosis cerebral-mesentérica o portal.
• Una trombosis Espontánea en sitio inusual
• Una trombosis en presencia de mas de un marcador
  genético
• Marcada historia filiar o poca reserva
  cardiopulmonar tras el primer evento

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TRATAMIENTO

• El tratamiento a largo plazo con anticoagulantes
  orales reduce el riesgo de recurrencias en
  80-90.
• Para la profilaxis se suelen usar las HBPM.
• Sin embargo se asocia a hemorragias
  severas/mortales y no disminuye la mortalidad.
• EN FACTOR V DE LEIDEN
• Terapias anticoagulantes al menos 3 meses.
• Seguimiento 6 meses después de la terapia
  anticoagulante.
• EN HIPERHOMOCISTEINEMIA
• 1mg día de ácido fólico, vit b6 10mg/día, vit b12
  0,4mg/día, se requiere aumentar la dosis de ácido
  fólico hasta 5mg al día.

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• En embarazo
• Se requiere tto durante todo el embarazo con
  heparina sódica, HBPM por 3 a 6 meses y antes de
  las 2 semanas del parto hasta 4 a 6 semanas tras
  el embarazo.
• Se debe realizar profilaxis en mujeres con
  historia previa de trombosis o estado de
  hipercoagulabilidad con HBPM tras 4-6 semanas del
  parto.

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• Hay que realizar profilaxis en los viajes
• No fumar.
• Moverse cada 1 o 2 horas.
• No usar ropa pegada al cuerpo.
• Flexionar y extender las piernas periodicamente.
• Evitar la deshidratación, no consumir alcohol.
• Pacientes con riesgo conocido 1 dosis de HBPM
  antes del viaje.

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GRACIAS