CASO CLNICO

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CASO CLÍNICO

• Dr. Raúl Gutiérrez Rodríguez
• Instituto de Medicina Tropical
• Alexander von Humboldt
• Universidad Peruana Cayetano Heredia

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Historia

• Paciente varón de 38 años de edad diagnosticado
  con TBC pulmonar en Marzo 2002
• Diagnóstico basado en TAC tórax que mostró una
  infiltración nodular típica del pulmón derecho y,
  cultivo positivo para Mycobacterium tuberculosis
  post-broncofibroscopía
• Recibió tratamiento con cuatro drogas como sigue
  Isoniazida (300 mg/día), Rifampicina (600
  mg/día), Pirazinamida (2gr/día) y Etambutol (1.6
  gr/día) durante 8 semanas, luego Isoniazida (300
  mg/día) y Rifampicina (600 mg /día)
• A la 7ma semana de tratamiento desarrolló
  opacidad e infiltración pleural del pulmón derecho

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Historia

• Se llevó a cabo una biopsia pleural
  diagnosticándose Linfoma de Burkitt por criterios
  morfológicos e inmunohistoquímicos
• El paciente era además VIH positivo con conteo
  celular CD4160 céls/mL 11 de linfocitos
  totales índice CD4/CD80.2 y carga viral de
  VIH-RNA270,000 copias/mL
• Por estas razones es derivado a un Instituto
  especializado en Julio del 2002
• Se realiza screening para CMV, Toxoplasma,
  hepatitis A, B y C con resultados negativos
• Se evidencia un incremento de LDH (366 U/L) y de
  gamaglobulinas (35.6)
• Los procedimientos de estadiaje comprobaron
  extensión del linfoma de Burkitt a nivel
  mediastinal, pleural y de orofaringe (estadío
  III-B Ann Arbor)

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TAC de tórax en el momento de diagnóstico de
Linfoma. Se observa disminución de la
infiltración nodular luego de tto
tuberculostático y una infiltración pleural
homogénea del pulmón derecho, el cual muestra la
manifestación pleural del linfoma de Burkitt
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Evolución

• En Julio del 2002, se inicia quimioterapia (QT)
  de corto tiempo la cual fue adaptada en base a
  recomendaciones de un grupo de estudio
  multicéntrico en Alemania, para el tratamiento de
  leucemia linfática adulta (LLA)
• Sin embargo, debido a la preocupación de
  toxicidades acumulativas, el primer ciclo fue
  administrado sin Metotrexate
• Se continuó con el tratamiento tuberculostático
  durante la quimioterapia
• Luego del segundo curso (block B), se inició
  TARGA con AZT (300 mg bid), 3TC (150 mg bid) y
  Efavirenz (600 mg qd). En Noviembre del 2002, se
  cambió AZT por Tenofovir (300 mg qd)
• Durante los dos primeros ciclos de quimioterapia
  intensiva, el paciente experimentó emesis (grado
  III), mucositis (grado IV) y neutropenia febril,
  recibiendo tratamiento específico y
  antimicrobianos de amplio espectro
• A lo largo de los siguientes cursos de QT, no
  desarrolló mayores efectos adversos

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Evolución

• En Diciembre del 2002, la TAC mostró remisión
  completa de las manifestaciones del linfoma de
  Burkitt así como de la infiltración tuberculosa
• El cultivo de BK en esputo y orina fue negativo
  (3 veces)
• El conteo celular CD4 fue de 290 céls/mL (12 de
  linfocitos totales, índice CD4/CD80.2) y la
  carga viral VIH-RNA lt50 copias/mL
• Debido a esta excelente respuesta, se decidió
  suspender la QT luego del 5to ciclo (de los 6
  programados) como una leve modificación del
  protocolo de tratamiento
• El tratamiento de TB fue suspendido en Febrero
  del 2003
• Luego del último curso de QT, el paciente
  permaneció en remisión completa
• En Diciembre del 2003 el CD4 fue 230 céls/mL (16
  de linfocitos totales, índice CD4/CD80.3) y la
  carga viral VIH-RNA lt50 copias/mL

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Evolución

• El protocolo de QT consistía en una fase de
  pre-tto y luego 06 ciclos de 5 días administrados
  en 02 bloques (cada uno administrado a intervalos
  de 3 semanas), como sigue
• Pre-tto Vincristina y Prednisona
• Block A Día 1 Vincristina 2mg EV Metotrexate
  250 mg/m2 durante 30 min luego 1,250 mg/m2 por
  23.5 hrs (días 1-5) Ifosfamida 800 mg/m2 EV,
  Dexametasona 10 mg/m2 Metotrexate intratecal 15
  mg Ara-C intratecal 40 mg Dexametasona 4mg
  intratecal (dias 4-5) Teninosido 100 mg/m2 EV y
  Ara-C 150 mg/m2
• Block B Día 1 Vincristina 2 mg EV Metotrexate
  250 mg/m2 durante 30 min luego 1,250 mg/m2 por
  23.5 hrs (días 1-5) Ciclofosfamida 200 mg/m2 EV
  Dexametasona 10 mg/m2 (dias 1 y 5) Metotrexate
  intratecal 15 mg Ara-C intratecal 40 mg
  Dexametasona 4mg intratecal (dias 4-5)
  Adrianmicina 25 mg/m2 EV

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Discusión

• El linfoma de Burkitt representa el 25 a 40 de
  los linfomas asociados a VIH
• En la era TARGA no se ha observado una
  disminución en su incidencia, en comparación a
  otros subtipos de linfoma
• La razón para esta aparente inefectividad de
  TARGA, aún no ha sido identificada
• Se ha establecido que el linfoma Burkitt se
  asocia a inmunocompetencia preservada, algo que
  podría observarse en pacientes VIH bajo TARGA
• Sin embargo, no existe evidencia que soporte esta
  hipótesis
• El pronóstico para pacientes VIH no es bueno con
  índices de remisión de 40-50 y una sobrevida
  promedio de solo 4-8 meses
• Antes de la era TARGA, el pronóstico de pacientes
  con linfoma asociado a SIDA (LAS), no mejoraba
  con la aplicación ya sea de quimioterapia
  agresiva o de baja dosis
• Con la llegada de TARGA, y de acuerdo a la
  mejoría del sistema inmunológico, este concepto
  ha cambiado

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Discusión

• Mientras existe un número cada vez más alto de
  pacientes con LAS exitosamente tratados con
  quimioterapias estándares, tal como
  Ciclofosfamida, Hidroxidoxorubicin, Oncovin,
  Prednisona (CHOP), existe poca experiencia con
  protocolos más agresivos
• La experiencia previa muestra índices de
  respuesta muy pobres en pacientes con linfoma de
  Burkitt asociado a VIH, tratados con CHOP
• Debido a la agresividad del linfoma en nuestro
  paciente, se escogió un régimen intensivo, pese a
  que la situación se veía aún más complicada por
  la presencia concomitante de TBC
• El uso adicional de TARGA durante la
  quimioterapia intensiva crea problemas, tales
  como toxicidad acumulativa e interacciones
  farmacocinéticas que pueden comprometer tanto al
  linfoma como el control a largo plazo del VIH
• Little et al., promueven la descontinuación de
  TARGA durante el período de quimioterapia para
  disminuír el riesgo potencial de interacciones
  farmacológicas adversas (Blood 2003 101
  46534659)

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Discusión

• Sin embargo, Sparano et al., compararon pacientes
  con linfoma asociado a VIH tratados con infusión
  de Ciclofosfamida, Doxorubicin y Etopósido (CDE)
  junto a TARGA versus CDE sin TARGA concomitante.
  Se observó que en los pacientes en TARGA hubo
  menor toxicidad y mejor supervivencia en
  comparación al grupo sin TARGA, aunque los
  índices de respuesta fueron muy similares en
  ambos grupos
• (J Clin Oncol 20042214911500)
• El tratamiento de la co-infección VIH-TBC causa
  dificultad adicional, tales como la gran cantidad
  de cápsulas y tabletas, problemas de adherencia,
  respuesta paradójica, toxicicidad acumulativa e
  interacción de drogas
• Cuando comenzar TARGA en pacientes con TBC,
  resulta de un balance entre las toxicidades
  potenciales superpuestas, las interacciones y
  posible reconstitución inmunológica versus el
  riesgo de mayor supresión inmunológica y aumento
  de la morbimortalidad

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Discusión

• Las guías disponibles recomiendan que un paciente
  con CD4 gt200 céls/mL en tratamiento anti-TB,
  debería esperar hasta completar su tratamiento
  antes de iniciar TARGA
• Para pacientes con CD4 entre 100-200 céls/mL se
  recomienda diferir el inicio de TARGA hasta el
  término de la fase intensiva de tratamiento
  anti-TB (es decir, luego de los dos primeros
  meses)
• Tener en cuenta que se debe monitorizar el nivel
  de CD4 de forma regular cada 6-8 semanas. Si el
  conteo cae, considerar que el paciente puede
  iniciar TARGA
• Para pacientes con CD4 lt100 céls/mL no existen
  datos suficientes como para recomendar el inicio
  inmediato o diferir TARGA. En esta situación se
  recomienda que los pacientes, sean incluídos en
  estudios clínicos que se encuentren estudiando
  este problema. Si esto no es posible, los
  pacientes deberían comenzar TARGA tan pronto como
  sea práctico, post-inicio del tratamiento anti-TB
  (HIV Medicine 20056 (S2)62-83)

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Conclusiones

• El presente caso ilustra que la quimioterapia
  intensiva puede ser viable y exitosa en pacientes
  VIH con Linfoma No Hodgkin, aún en presencia de
  una infección oportunista como Tuberculosis
• Es muy importante considerar las recomendaciones
  vigentes a cerca del inicio de TARGA en
  circunstancias complicadas como el caso
  presentado
• En nuestro caso, se inició TARGA luego de la fase
  intensiva de tratamiento anti-TB y durante la
  administración del esquema de quimioterapia
• Respecto a TARGA, se mantuvo el tratamiento de
  Efavirenz (pese a su conocida interacción con
  Rifampicina) y se cambió el uso de AZT por
  Tenofovir (en los casos de Linfoma asociado a
  SIDA, el efecto mielosupresor de AZT empeoraría
  el efecto mielotóxico de la quimioterapia)
• No conocemos el curso clínico a largo plazo del
  caso presentado, lo cual invita al análisis
  prospectivo de poblaciones semejantes para
  establecer recomendaciones con clara evidencia
• Sin embargo, es indiscutible que aquellas
  terapias hasta hace poco consideradas imposibles
  en pacientes con enfermedad avanzada, pueden ser
  realmente exitosas