MYASTHENIE

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MYASTHENIE

• Pr Jean-Claude RAPHAEL
• Service de réanimation médicale
• HOPITAL RAYMOND POINCARE

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• Schéma physiopathologique
• Plaque neuromusculaire normale
• Plaque neuromusculaire dun sujet myasthénique

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MYASTHENIE
Physiopathologie

• Défaut de transmission neuromusculaire
• Anticorps anti-récepteurs dacétylcholine
• (auto-anticorps présents chez 90 des
  patients)
• Atteinte de la membrane post-synaptique
• Diminution du nombre de récepteurs membranaires
• Explications ?
• Rôle favorisant du thymus
• Association avec thymome
• Le thymus serait le siège de la sensibilisation
• des lymphocytes

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MYASTHENIE
Fréquence

• Prévalence 4 6 100/000
• Incidence 2-5/an/million dhabitants
• Atteint surtout les femmes avant 30 ans
• Après 40 ans, atteint les deux sexes
• Corrélation avec certains phénotypes HLA
• Forme familiale exceptionnelle

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MYASTHENIE
Signes cliniques (1)

• Signe essentiel
• Fatigabilité musculaire
• Les signes apparaissent à leffort, satténuent
  ou disparaissent au repos.
• Variabilité des signes.

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MYASTHENIE
Signes cliniques (2)

• ? Atteinte de la face
• Ptôsis uni ou bilatéral
• Diplopie
• Troubles de la phonation,
• de la déglutition (risque vital)
• Parésie faciale
• Atteinte des masticateurs

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MYASTHENIE
Signes cliniques (3)

• ? Atteinte de la musculature du tronc et des
  membres
• Atteinte la musculature axiale
• (releveurs de la nuque)
• Atteinte des membres (racines)
• Atteinte des muscles respiratoires (risque
  vital)
• Tableau complet
• Extrême diversité des manifestations cliniques.

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MYASTHENIE
Evolution (1)

• Maladies chroniques
• Alternance de poussée et de rémission
• les poussées
• Gravité variable. Risque datteinte respiratoire
• Fréquence variable, satténue habituellement
  avec le temps
• Les paralysies peuvent persister en dehors des
  poussées (oculomoteurs, langue, atteinte distale)

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MYASTHENIE
Evolution (2)

• Facteurs déclenchant des poussées
• Infections
• Médicaments (cf liste)
• Acte chirurgical
• Début de la corticothérapie
• Grossesse (1er trimestre)
• Surdosage en anticholinestérasiques

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MYASTHENIE
Médicaments contre-indiqués
Médicaments formellement contre-indiqués Aminosi
de Colimycine Polymyxine Cyclines
injectable Quinine-chloroquine Quinidine Procaïnam
ide Diphényl-hydantoïne Triméthadione Bêtabloquant
s Dantrolène D-pénicillamine Tous les Curarisants
Médicaments à utiliser avec précaution Les
Neuroleptiques Les Benzodiazépines Les
Phénothiazines Carbamazépine
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SCORE DE LA FORCE MUSCULAIRE (Total 100 points)
1
Membres supérieurs étendus à lhorizontale en
antéroposition pendant 150 secondes 15 pendan
t 100 secondes 10 pendant 50 secondes
5 Membres inférieurs, patient en décubitus
dorsal, cuisses fléchies à 90 sur le bassin,
jambes à 90 sur les cuisses pendant 75
secondes 15 pendant 50 secondes 10 penda
nt 25 secondes 5 Flexion de la tête en
décubitus dorsal Contre résistance 10 Sans
résistance 5 Impossible 0 Passage
de la position couchée à la position assise sans
laide des mains 10 Impossible
0 Oculomotricité extrinsèque Normale
10 Ptosis isolé 5 Diplopie 0
12
SCORE DE LA FORCE MUSCULAIRE (Total 100 points)
2
Occlusion palpébrale complète 15 incomplète
10 nulle 5 Mastication Normale
10 Diminuée 5 Nulle
0 Déglutition Normale 10 Dysphagie sans
fausse route 5 Dysphagie avec fausse route
0 Phonation Voix normale 10 Voix
nasonnée 5 Aphonie 0
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ELEMENTS DIAGNOSTIQUES (1)

• Diagnostic difficile
• Clinique interrogatoire
• Variabilité des signes (diplopie, troubles
• de mastication, de la déglutition)
• Examens cliniques
• Peut être normal
• Atteinte motrice (oculomoteur, fléchisseurs
• de la nuque, atteinte des racines, signe du
  tabouret)
• Pas de trouble de la sensibilité
• ROT normaux

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EXAMENS PARACLINIQUES (2)

• Dosage des anticorps anti-RACh
• Spécifique
• Positif dans 90 des cas
• Test au Tensilon
• Injection de 2 mg.
• Amélioration au bout dune minute
• Objectivée par les variations de score
• ou de capacité vitale.
• Non spécifique

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EXAMENS PARACLINIQUES (3)

• EMG
• A la recherche dun décrément diminution de
  lamplitude des potentiels dactions de 10
  lors dune stimulation supramaximale de 2 à 3.5
  Hz. Le décrément est à rechercher dans le
  territoire atteint. Pas toujours discriminant.
• Augmentation du jitter (intervalle de temps
  entre le potentiel daction de deux fibres
  musculaires appartenant à la même unité motrice)

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EVALUATION DE LETAT MYASTHENIQUE

• Difficile du fait de la variabilité des
  signes
• Score
• Capacité vitale
• Indice dactivité
• Cinq stades
• Rémission complète
• Symptômes mineurs permettant une activité
  normale
• Symptômes modérés permettant une activité
  partielle
• Symptômes importants entraînant larrêt de
  lactivité
• Symptômes majeurs. Pas dautonomie. Nécessité
  dune
• ventilation mécanique.

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TRAITEMENT
Mesures symptomatiques Mesures spécifiques
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TRAITEMENT
Mesures symptomatiques de la poussée

• Importance de la fonction respiratoire
• Mortalité de lordre de 30 avant les mesures
  de
• réanimation, actuellement 5 à 10
• Contrôle des troubles de la déglutition
• Intubation (CV lt 50 ). Se fait sur des critères
• cliniques (polypnée). Anomalies
  gazométriques trop
• tardives pour être décisionnelles et
  décision difficile.
• Sevrage. Il doit être lent et progressif.
• En cas déchec, discussion de la trachéotomie.

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TRAITEMENT
Mesures spécifiques

• Anticholinestérasiques
• Traitement de base inhibiteur de lhydrolyse de
  lacétylcholine, prolongation de laction des
  neurotransmetteurs.
• ? Attention au surdosage
• Blocage de la transmission (crampes,
  fasciculations)
• Signes muscariniques (sueurs, hypersalivation,
  diarrhées)
• Traitement habituel 3 à 4 cps/jour
• Forme retard pour le Mestinon
• Ne pas associer 2 anticholinestérasiques
• La prise doit se faire à jeun
• Souvent associé à un atropinique (éviter
  lhypersalisation)

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Anticholinestérasiques utilisés au cours de la
myasthénie
Médicaments Administration
Début Durée de l'effet
d'action Edrophonium I.V. (ampoules à 10
mg) Trés court quelques (Tensilon)
minutes Néostigmine Orale (comprimés
à 15 mg) 30 minutes 2 heures (Prostigmine)
Parentérale (amp à 0,5 mg) en I.V. ou I.M.
15 minutes 2 heures Pyridostigmine
Orale (comprimés à 60 mg) 30 minutes 4
heures (Mestinon) Pyridostigmine Orale
(comprimés à 180 mg) 30 minutes 8 à 10
heures retard Ambenomium Orale (comprimés à
10 mg) 30 minutes 4 à 6 heures
(Mytélase)
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ECHANGES PLASMATIQUESIMMUNOGLOBULINES
INTRAVEINEUSES

• Objectif diminution du taux des anticorps
  anti-récepteurs de lacétylcholine
• Echanges plasmatiques efficaces rapidement (3 à
  5 séances en 15 jours)
• mais technique contraignante
• circulation extra-corporelle,
• risque dinfections,
• problème de voies dabord veineux
• IgIV 0.4 g/kg/jour pendant 5 jours ou 1 g/kg
  pendant 2 jours
• Efficaces
• Mieux tolérées
• Coût direct plus élevé
• ? Indications des deux traitements réservées aux
  poussées graves de myasthénie. Traitement à court
  terme. Risque de rebonds

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CORTICOIDESIMMUNOSUPPRESSEURS

• Traitement de fond des formes invalidantes
• Corticothérapie 1 mg//kg/jour pendant un mois
  puis décroissance lente
• Imurel action plus lente 2 à 3 mg/kg/jour
  habituellement réservé aux échecs de la
  corticothérapie.
• Thymectomie
• Impérative si thymome
• De principe chez la femme jeune
• Suivi
• Maladie chronique. Nécessité dun suivi
  prolongé. Le risque essentiel est celui de
  réapparitions des poussées.