Caso 1

1
Caso 1

• 1 A.L.T., 10 anos, 30kg, 3 irmãos e pais
  desempregados procura pronto atendimento com
  odinofagia alta há 3 dias, com dor espontânea em
  faringe, recusa alimentar e febre baixa (ate
  38ºC). Apresenta tosse discreta e coriza. Mostra
  edema e intensa hiperemia de amígdalas e faringe,
  com pontos amarelo-esbranquiçados em amígdalas.
  Estabeleça o diagnóstico e tratamento.

2
Resposta Caso 1

• Diagnóstico Faringite Viral
• Tratamento Sintomático
• - Anti-inflamatório
• - Antipiréticos
• - Fazer gargarejo com água e bicarbonato (ou
  sal)
• - Orientar a ingestão de líquidos
• - Retornar caso haja piora do quadro
• Obs. A maioria dos casos de faringite é de
  origem virótica

3
Caso 2

• 2 O garoto acima foi tratado com Ibuprofeno,
  recebendo orientações para casa. Houve uma
  melhora do estado clínico, e 5 dias depois voltou
  a ter febre, maior dor em faringe, aumento do
  volume do pescoço devido à gânglios bilaterais
  (bastante dolorosos). Não havia coriza nem tosse.
  Ao exame mostrava-se toxemiado, com palidez
  intensa, febril (39,1ºC), com edema de amígdalas
  e úvula, além de placas esbranquiçadas e muco
  locais. Discuta o quadro e proponha tratamento.

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Resposta Caso 2

• Diagnóstico Faringoamigdalite bacteriana
• Tratamento Penicilina G Benzatina 1200000U dose
  única IM ou Penicilina V 1500000 U de 6/6h VO por
  10 dias
• Em casos de alergia aos betalactâmicos
  Eritromicina 250-500 mg VO 6/6h
• Orientar gargarejo e antipirético caso haja febre
• OBS. A mais importante causa bacteriana de
  faringite é o Streptococcus pyogenes

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Caso 3

• 3 Iniciado ATB oral, sintomáticos e
  orientações, o menor do caso acima foi
  encaminhado para casa, mantendo febre até o 4º
  dia de tratamento, ainda com prostração e aumento
  da dor em garganta, com pouca aceitação
  alimentar. Exame mostrou redução dos sinais
  inflamatórios em orofaringe, mas o pescoço estava
  globalmente edemaciado e com a amígdala direita
  deslocada para o centro do cavum.
  Ultrassonografia mostrou coleção em partes moles
  do pescoço, posterior à laringo-faringe. Discuta
  diagnóstico e conduta.

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Resposta Caso 3

• Diagnóstico Abcesso periamigdaliano (uma das
  complicações supurativas da amigadalite
  bacteriana)
• Tratamento Internar a paciente e drenar
  imediatamente o abcesso
• ATB.
• - Penicilina G Cristalina 2000000 U 4/4h EV
  diluída no SF
• - Amoxacilina Clavulanato (Clavulin) 1g EV
• - Penicilina Metronidazol
• Alternativa aos Beta-lactâmicos Clindamicina

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Caso 4

• 4 G.V.B., 28 anos, engenheiro civil, portador
  de Síndrome de Marfan, procura o ambulatório de
  infectologia devido febre há 15 dias, em
  investigação há 10 dias, sem conclusão. Refere
  ainda astenia, anorexia e perda de 3 KG no
  período. O exame físico mostrou sopro mitral
  diastólico rude 4/6 (refere já ter previamente
  um sopro suave devido a um prolapso), além de
  palidez e hepato-esplenomegalia discretas. Tem
  antecedentes de manipulação dentária 9 dias antes
  do quadro, sem realização de qualquer profilaxia
  antimicrobiana. Qual sua hipótese diagnóstica?
  Qual a conduta antimicrobiana?

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Resposta Caso 4

• Diagnóstico Endocardite infecciosa por
  Streptococcus viridans.
• Conduta
• - Penicilina G cristalina 18 milhões U/dia, EV
  Gentamicina 5mg/Kg, EV 4/4h por 4 semanas
• - Caso haja hipersensibilidade cefalotina ou
  cefazolina (2g, EV 4/4h e 1-2g, EV 6/6h)
  associado à Gentamicina
• - Caso haja hipersensibilidade tanto à PNC G
  quanto às cefalosporinas de 1ª geração, a
  Vancomicina pode ser dada EV, 0,5g 6/6h por 4
  semanas.

9
Caso 5

• 5 P.L.M., 23 anos, sexo feminino, vinha gripada
  há 6 dias, quando voltou a ter febre alta, dor
  torácica, piora da tosse e expectoração cor de
  tijolo abundante. Ao exame físico mostra-se
  prostrada, taquipnéica. Macicez em base pulmonar
  direita, com ausculta pulmonar com estertores
  crepitantes em mesma região. Qual o diagnóstico
  provável e quais as melhores opões de conduta
  antimicrobiana? Comentar mecanismo de ação do ATB
  que você escolheu e efeitos colaterais mais
  comuns.

10
Resposta Caso 5

• Pneumonia pneumocócica (S. pneumoniae)
• Conduta
• A Penicilina é a droga de escolha
• Regimes ATBs padrões p tratamento
• - Pacientes com sintomas leves , tratados fora
  do hospital PNC V 500mg, VO - 6/6h por 7 dias
• - Pacientes internados com pneumonia não
  complicada PNC G cristalina 1000000 U, IV 6/6h
  por 5 a 7 dias ou PNC G procaína 300000 a 600000
  U, IM 12/12h por 5 a 7 dias.
• - Paciente alérgico à PNC. Cefazolina, 0,5g,
  IM ou IV 8/8h por 5 a 7dias
• - Paciente alérgico à PNC Cefalosporinas
  Eritromicina 250mg, IV 8/8h por 5 a 7 dias

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Caso 6

• 6 Paciente de 12 anos iniciou cefaléia e
  vômitos há 2 dias, com febre até 40ºC. Procura
  serviço médico apresentando rigidez de nuca e
  Kerning . Rash petequial em MMSS e tronco.
  Líquor com 3000 células com 45 de neutrófilos.
  Proteínas de 90mg e glicose de 10mg.
  Bacterioscopia mostra presença de diplococos
  Gram-. Discuta diagnóstico e conduta
  antimicrobiana. Comentar mecanismo de ação e
  efeitos colaterais do ATB usado.

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Resposta Caso 6

• Diagnóstico Meningite meningocócica (Neisseria
  meningitidis)
• Conduta
• - PNC G cristalina IV, 12 milhões U/dia, 2/2h
  é a droga de escolha
• - Cefuroxime 0,75-1,5g EV 8/8h

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Caso 7

• 7 R.C.S., 20 anos, estudante de medicina, com
  história de 5 dias de dor abdominal, vômitos e
  febre. Já tinha procurado PS e fora medicado com
  sintomáticos. Volta hoje em mal estado geral,
  toxemiado e hipotenso, com Blumberg . Foi
  submetido à laparotomia exploradora
  evidenciando-se apendicite aguda, já com necrose
  do apêndice e pus presente na cavidade
  peritoneal. Feita apendicectomia, coleta e envio
  da secreção para cultura e lavagem vigorosa da
  cavidade com soro fisiológico. Quais os esquemas
  antimicrobianos possíveis de serem usados?
  Justifique.

14
Resposta Caso 7

• A microbiota mais comumente envolvida neste
  processo infeccioso é
• - Enterobactérias
• - Anaeróbios especialmente B. fragilis
• - Enterococos
• Esquemas possíveis
• Cefalosporina de 3ª geração (Ceftriaxone 2g IV
  1x/dia ou Cefotaxina 1g IV - 8/8h) Metronidazol
  500mg IV - 8/8h
• Aminoglicosídeo
  Clindamicina/
• (Gentamicina ou tobramicina)
  Cloranfenicol,/
• 5mg/Kg 1x dia
  Metronidazol
• Imipenem em último caso
• Terapêutica duração de 4-5 dias

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Caso 8

• 8 Uma semana após o início do Tto do paciente
  anterior, ele mantém-se febril, com leucocitose
  discreta, e US do abdome revela ainda coleção em
  QID. É chegada a cultura que mostrou Pseudomonas
  aeruginosa, com sensibilidade às cefalosporinas
  de 3ª e 4ª gerações, além do Meropenem. Discuta
  nova abordagem terapêutica.

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Resposta Caso 8

• Lembrando que os Enterococos podem estar
  presentes neste processo infeccioso, a conduta é
  a seguinte
• Realizar uma nova drenagem para eliminar a
  coleção purulenta
• Manter o uso do Metronidazol
• Adicionar uma Cefalosporina de 3ª geração com
  ação antipseudomonas ou uma Cefalosporina de 4ª
  geração.
• Uma outra opção terapêutica seria o uso de uma
  penicilina anti-pseudomonas associada a um
  inibidor de beta-lactamases (Tazobactam)
• Terapêutica duração de 14 dias.

17
Caso 9

• 9 J.K.F., 33 anos, mecânico desempregado,
  usuário ativo de cocaína injetável, HIV , CD4
  240 cél/mm³, sem tto antiretroviral. Procura
  serviço com queixa de febre, tosse produtiva,
  estertores subcrepitantes bilaterais à ausculta
  pulmonar. Radiografia do tórax mostra múltiplas
  lesões em ambos os pulmões, arredondadas e um
  delas com nível hidroaéreo. Discuta diagnóstico e
  tratamento.

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Resposta Caso 9

• Diagnóstico Pneumonia cavitária (S. aureus)
• Obs. Deve-se suspeitar de uma endocardite
  bacteriana de câmara direita.
• Conduta
• - Solicitar Ecocardiograma para confirmar
  suspeita de endocardite bacteriana.
• - Tratar com Oxacilina (1-2g IV 4/4h)
  Gentamicina (5mg/Kg EV 4/4h) por 2 semanas

19
Caso 10

• 10 K.M.L., 30 anos, professora, natural e
  procedente de V.Velha, há 10 dias quando estava
  trabalhando foi surpreendida por uma enchente na
  escola em que leciona, próximo à um córrego.
  Participou de um mutirão para salvar equipamentos
  da escola, tendo intenso contato com a água da
  enchente. Hoje chega ao Os com queixas de febre,
  cefaléia e intensa mialgia há 5 dias, e há 12
  horas observou icterícia e diminuição do volume
  urinário. Tem Hb12,0 Leucócitos11200
  Plaquetas 80000 AST180 ALT130
  Creatinina2,1 K3,0 CPK450. EAS com 7
  piócitos por campo e numerosas hemácias. Qual é a
  principal hipótese diagnóstica? Discuta o
  tratamento.

20
Resposta Caso 10

• Hipótese diagnóstica Leptospirose
• Nesse momento, de acordo com a história natural
  dessa doença, não há mais bacteremia.
• A principal conduta seria a internação com
  instituição das medidas de suporte.
• A terapia antimicrobiana também é feita
  Penicilina G cristalina (IV) 1000000U 4x/dia
• Uma segunda opção é a Ampicilina

21
Caso 11

• 11 J.M.S., casado, 34 anos, vem ao ambulatório
  de DST referindo lesão ulcerada, endurecida e
  indolor em sulco bálano-prepucial. Apresenta na
  ocasião VDRL 1/64. Sua esposa está grávida e
  refere alergia à penicilina (reação alérgica de
  pele a cerca de 10 anos). Qual é o diagnóstico?
  Faça o tratamento e conduta para o casal. Comente
  risco na alergia à penicilina e conduta
  recomendada.

22
Resposta Caso 11

• Diagnóstico Sífilis primária
• Conduta
• - Casal uso de preservativo de látex
• - Homem PNC G benzatina, 1200000 U, IM em
  cada nádega.
• - Mulher Teste VDRL, teste cutâneo de
  sensibilidade. Se positivo tratar com ceftriaxone
  dose única de 125 a 250mg IV.

23
Caso 12

• 12 Paciente de 22 anos, procura médico com
  febre, otalgia e saída de secreção purulenta em
  ouvido esquerdo. Ao exame otoscópico observa-se
  ruptura de membranas timpânicas bilateralmente.
  Discuta agentes envolvidos e conduta
  antimicrobiana.

24
Resposta Caso 12

• Hipótese diagnóstica Otite média crônica (a
  ruptura das membranas timpânicas bilateralmente
  sugerem um processo crônico. )
• Os agentes mais comuns envolvidos nesse processo
  são S. aureus e GRAM- (Enterobacteriaceae)
• O esquema terapêutico de 1ª escolha é
• Amoxicilina (500 mg) Clavulonato (125 mg) VO
  8/8h

25
Caso 13

• 13 L.S.A., 33 anos, casada, refere febre com
  cefaléia frontal e retro-orbitária há 5 dias,
  após quadro gripal. Há 48 h com descarga nasal
  purulenta. Tosse seca freqüente em especial à
  noite. Ausculta pulmonar normal. Discuta agentes
  possíveis e indique o tratamento.

26
Resposta Caso 13

• Hipótese diagnóstica Sinusite aguda
• Os agentes mais comumente envolvidos no processo
  são Streptococcus pneumoniae Haemophilus
  influenzae.
• O esquema mais usado é
• Amoxicilina (500 mg) Clavulonato (125 mg)
  VO 8/8h
• Outras opções terapêuticas são
• Cefalosporinas de 2ª geração
• Quinolonas

27
Caso 14

• 14 M.J.S.D., 63 anos, sexo feminino,
  cardiopata, com revascularização do miocárdio
  (com safenectomia à direita) há 3 anos. Volta ao
  serviço hoje com queixas de febre há 3 dias, com
  dor, edema e hiperemia da perna direita. Refere
  ter cortado unhas e cutículas 2 dias antes do
  quadro. Trate a paciente. Comente a diferença
  entre as apresentações do ATB que você indicou.

28
Resposta Caso 14

• Hipótese diagnóstica ERISIPELA
• Os agentes mais comumente envolvidos nesse
  processo são aqueles que compõem a flora normal
  da pele estafilococos coagulase-negativos e
  Estreptococos do grupo C e G.
• A Safenectomia facilita a instalação do quadro
  pela estase linfática.
• Conduta
• Internação da paciente
• Terapia antimicrobiana Cefalosporina de 1ª
  geração (Cefalotina ou Cefazolina) IV na dose de
  1g 4/4 h por 5 dias Cefalexina 500mg VO 6/6h
  por 5 dias.
• A Clindamicina também pode ser usada.

29
Caso 15

• 15 M.B.N., procura o PS com angina de recente
  começo, com dor prolongada e ECG com
  supra-desnivelamento de ST. Faz cateterismo
  coronariano de urgência sendo observada obstrução
  importante em vários segmentos. É indicada
  revascularização miocárdica de urgência. Deve-se
  usar algum ATB frente à cirurgia? Justifique, e
  se necessário indique qual.

30
Resposta Caso 15

• A profilaxia, nesse caso é necessária (faz-se em
  toda cirurgia de médio a grande porte)
• Os germes mais comumente envolvidos são
  Estafilococos (S.aureus , S. epidermidis) e, em
  menor proporção as Enterobactérias.
• ATB RECOMENDADO
• Cefalosporina de 1ª Geração (IV) Cefalotina,
  Cefazolina. O esquema pode ser o seguinte 3
  doses de 1 g, iniciando-se a 1ª dose no momento
  da indução anestésica e a doses seguintes, se a
  cirurgia tiver maior tempo de duração.
• É importante lembrar que a profilaxia surte
  efeito somente durante o ato operatório! Após a
  cirurgia, a medicação profilática é suspensa.

31
Caso 16

• 16 S.A.N., 30 anos, no 5º mês de gestação,
  inicia há 5 dias um quadro de dor lombar, febre,
  vômitos e queda do estado geral. Nota urina mais
  escura e disúria. Ao exame febril, prostrada,
  útero gravídico na CU com PPL à direita. EAS com
  piócitos incontáveis. Estabeleça o diagnóstico e
  conduta.

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Resposta Caso 16

• Diagnóstico Pielonefrite aguda
• Prováveis agentes etiológicos Bacilos Gram- (E.
  coli, Proteus, Klebsiella e ocasionalmente
  Enterobacter em menor proporção. Estes
  microorganismos mais a Serratia e Pseudomonas
  assumem importância crescente nas infecções
  recorrentes e nosocomiais.
• Tratamento Cefalosporina de 3ª geração
  (Cefotaxima ou Ceftriaxone) EV, 2g/dia por 10
  dias)
• As Aminopenicilinas (Ampicilina e Amoxacilina)
  devem ser evitadas pois 20 a 30 das cepas de E.
  coli são resistentes
• Fluoroquinolona proscrita por risco ao feto.

33
Caso 17

• 17 Paciente com 53 anos, no 4º de QT para CA de
  ovário, é admitida no hospital em quadro de febre
  de 40ºC há 2 dias. Nega outras queixas e não há
  quaisquer pistas que permitam o diagnóstico de
  causa da febre. Exame físico normal, exceto pela
  febre. RX de tórax normal, EAS sem alterações,
  hemograma com 1600 leucócitos, 400 granulócitos,
  Hb 11, Htc 34 e plaquetas 195000. Defina as
  condutas e opções terapêuticas. Comente as
  características dos ATB escolhidos e as suas
  indicações mais comuns.

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Resposta Caso 17

• O quadro caracteriza a Síndrome Neutropênica
  Febril
• Deve-se fazer hemocultura.
• É obrigatório escolher uma abordagem terapêutica
  que tenha cobertura contra P.aeruginosa.
• A Terapia antimicrobiana mais indicada nesse caso
  é o uso de uma Cefalosporina de 4ª geração
• Cefepima (IV) 50 mg/kg/dia 12/12h.

35
Caso 18

• 18 A paciente supracitada à despeito da terapia
  antimicrobiana instituída, evolui com piora do
  estado geral, sepse, choque e ARDS, sendo
  transferida para a CTI e submetida à ventilação
  mecânica no 3º dia de internação. No 5º de
  antibioticoterapia, ainda mantém febre e choque
  com recuperação parcial dos neutrófilos às custas
  do uso de GRANULOKINE. Estabeleça nova conduta
  antimicrobiana.

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Resposta Caso 18

• A piora do quadro é sugestivo de duas situações
• 1 Desenvolvimento de resistência bacteriana
• 2 O agente etiológico do quadro é outro e a
  terapia antimicrobiana instituída não é efetiva.
• Nessa situação, os germes hospitalares devem ser
  combatidos com a nova terapia
• Imipenem (500mg 6/6h) (O Meropenem também pode
  ser usado) Vancomicina