CASO CL

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• CASO CLÍNICO

MIRIAM PERTEGAL RUIZ R3, Hospital Universitario
Virgen de la Arrixaca
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• 33 AÑOS
• AP Fumadora de 20 cigarrillos al día
• AG Eumenorreica.
• Con estudio de esterilidad normal
• AO G1 actual tras FIV con DGP por síndrome de
  MEN 2A en el marido (con afectación suprarrenal y
  tiroidea).
• Se transfieren 2 embriones el 30/01/10

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(No Transcript)
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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CASO CLÍNICO. Evolución.

• 25/2/10 ? Ingreso en reposo absoluto. Hb 13,4
  g/dl.
• Tras informar a la paciente de la situación y
  ante un embarazo tan valioso se decide CONDUCTA
  EXPECTANTE.
• En los días sucesivos presenta metrorragia
  escasa-moderada de forma intermitente.
• 1/3/10 ? en eco de control se comprueba FC (-) en
  el embrión cervical. Ante la INTERRUPCIÓN DE LA
  GESTACIÓN CERVICAL se decide continuar con la
  actitud conservadora.
• 6/3/10 ? Se agudiza la metrorragia. Hb 10,8
  g/dl.
• Se decide tomar una actitud activa. Se valoran
  las distintas posibilidades y la paciente decide
  la finalización de la gestación completa. Se
  plantea la realización de MTX INTRAARTERIAL
  EMBOLIZACIÓN PROFILÁCTICA art. uterinas.

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CASO CLÍNICO. Evolución.
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EMBOLIZACIÓN DER. IZQ.
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CASO CLÍNICO. Evolución.

• 12/3/10 ? Se transfunden (profilácticamente) 2
  concentrados de hematíes por Hb de control en 8,6
  g/dl.
• ECO Se mantienen ambos sacos. En el intrauterino
  FC (-).
• En los días sucesivos la paciente presenta una
  evolución satisfactoria, con ligeras molestias
  abdominales y spotting intermitente.
• La ß- HCG ? satisfactoriamente.
• 29/3/10 ? ALTA con control ambulatorio hasta ß-
  HCG 0
• ß- HCG 43 UI/L
• ECO GE de 10 mm. Con escasísimos restos. A nivel
  cervical, zona irregular hiperrefringente de 12 x
  7 mm con escasos vasos sanguíneos.

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CASO CLÍNICO. Evolución ß-HCG.
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CASO CLÍNICO Evolución hemograma.
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EMBARAZO ECTÓPICO.

• PROTOCOLO

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(No Transcript)
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• En FIVTE (3-4)
• Tubárica 82
• Heterotópica 12
• (93 tubárica)
• 4,5 abdominal u ovárica
• 1,5 cervical

• TROMPA ( 98)
• Ampular 80
• Istmico 12
• Cornual (intersticial) 2,2
• Fimbrias 6
• OTRAS MÁS RARAS
• ABDOMEN 1,4
• OVARIO 0,15
• CÉRVIX 0,15

Ojo en TRA estas localizaciones pueden llegar a
alcanzar hasta el 7.
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• Se encuentran en el 25-50 de los casos
• En el caso de la FIVTE el uso de la progesterona
  y/o clomifeno parecen intervenir en la adecuada
  movilidad de la trompa (al igual que con el uso
  de anticonceptivos con gestágenos exclusivamente
  como la píldora postcoital o el DIU de
  levonorgestrel).

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• Triada clásica DOLOR
• AMENORREA/RETRASO MENSTRUAL
• SANGRADO VAGINAL
• Diagnóstico HISTORIA CLÍNICA Y EXP. FÍSICA
• ECOGRAFÍA
• ß-HCG (gt1000-2000 UI/ml)
• La visualización ecográfica de una gestación
  intrauterina, practicamente excluye el EE. El
  embarazo heterotópico se debe de tener en cuenta
  en pacientes sometidas a TRA.

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• EXPECTANTE ? Asintomática. No accidentado
• ß-HCG lt 1500 mUI/ml y en ?
• Deseo genésico
• Citar en 48-72h para control clínico, ecográfico
  y de ß-HCG.
• Debe modificarse la actitud en caso de que las
  cifras de ß-HCG aumenten o se mantengan en
  meseta.
• Efectivo en un 69 de los casos seleccionados.
• OJO Se han descrito roturas tubáricas con
  ß-HCGlt100 mUI/l
• QUIRÚRGICO ? Cuando no cumple criterios para
  tratamiento médico o expectante.
• Preferible SALPINGUECTOMÍA LAPAROSCÓPICA.
• Si inestabilidad hemodinámica LAPAROTOMÍA.
• MÉDICO ? METOTREXATE

SIEMPRE CONSENSUADO CON LA PACIENTE
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• METOTREXATE antagonista del ac. folico que
  interfiere en la síntesis de ADN y
  multiplicación celular. El trofoblasto por su
  rápida proliferación es muy vulnerable a su
  acción.
• Con una ADECUADA SELECCIÓN DE LOS PACIENTES, es
  casi tan efectivo como el tratamiento quirúrgico
  y más eficiente al permitir el tratamiento
  ambulatorio.
• Administración INTRAMUSCULAR en región glútea y
  en DOSIS ÚNICA de 50mg/m2 de superficie corporal.
  
• 50mg Peso (Kg) x talla (cm) x 0,5
  DOSIS HABITUAL
• 3600
  75-90 mgr.
• Tasa de éxito del 87,2 (63-94) con
  permeabilidad tubárica en el 81. Tasa de
  embarazo del 61 y 7,8 de ectópicos
• posteriores.

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• CRITERIOS DE INCLUSIÓN
• Mujer sana, estable HD.
• No signos de rotura.
• Diámetro máximo lt 4 cm.
• ß-HCGlt 5.000-10.000 mUI/ml
• ß-HCG lt5000? Efectividad gt90
• ß-HCG gt10.000? Efectividad lt82
• Garantías de seguimiento.
• Consentimiento informado.
• Evitar embarazo en los 3 meses siguientes
  (teratogenicidad).
• La presencia de latido cardiaco y/o líquido libre
  no CI pero menor probabilidad de éxito.

• CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
• Enfermedad renal o hepática previa.
• Anormalidad del hemograma
• leucocitos lt 2.000 /mm3,
• plaquetas lt 100.000 /mm3,
• GOT y/o GPT gt 30 U/l,
• Cr gt 1,5 mg/dl.
• No deseo de seguimiento.
• Ectópico heterotópico.
• Tratamiento con AINEs o diuréticos (? toxicidad).

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• Tener ß-HCG y analítica completa previas.
• Alertar a la paciente de
• Posibilidad de dolor (60-75). Tomar paracetamol
  (1gr/6-8h), si no cede acudir a hospital.
• Permanecer en la ciudad. No relaciones sexuales.
  No tomar alcohol en 7 días.
• Seguimiento clínico y analítico. Eco ante
  sospecha de rotura tubárica.
• Día 4 ß-HCG y anamnesis. OJO FRECUENTE (85) ?
  ß-HCG (lt30)
• Día 7 ß-HCG , hemograma (leucocitos) y
  anamnesis.
• Día 14 ß-HCG y anamnesis.
• Días 21,28, 35 ß-HCG hasta lt10-20 mUI/ml
• Entre el 4º y el 7º día la ß-HCG debe ? al menos
  un 15 de la cifra del día 4. Si no (14),
  repetir dosis en el otro glúteo si leucocitos
  normales. Máximo 3 dosis.
• Confirmar ? ß-HCG días 11 y 14. Si no respuesta
  LAPAROSCOPIA.

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HETEROTÓPICO CERVICAL

• TRATAMIENTO

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• El embarazo cervical tiene
• un alto riesgo de causar una hemorragia
• importante requiriendo HISTERECTOMÍA
• hasta en el 50 de los casos.
• El manejo es muy desafiante, sobre todo si
• se intenta conservar el embarazo intrauterino.
• Si no hay sangrado genital se puede hacer, bajo
  anestesia espinal, un legrado evacuador de la
  masa cervical sin dañar el endometrio, mediante
  guía ecográfica abdominal a través de la ventana
  vesical (con 150-200 ml de orina). Si apareciera
  sangrado intentariamos controlarla mediante
• taponamiento vaginal
• Sutura de las paracervicales
• Inserción intracervical de sonda de Foley

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• Otras técnicas de manejo conservador son
• Terminación selectiva del cervical (TSC) mediante
  inserción ecoguiada de ClK o glucosa hiperosmolar
  intrasaco.
• TSC mediante resección histeroscópica.
• TSC mediante cerclaje cervical Shirodkar (suturas
  a través del cuello, no expuestas).
• OJO ? Estas técnicas, en caso de preservar tejido
  trofoblástico, conllevan riesgo importante de
  CONTRACCIONES, RPM, INFECCIÓN Y SANGRADO
  POSTPARTO.
• Manejo conservador con finalización completa de
  la gestación
• Embolización arteria uterina.
• MTX im ó MTX intraarterial embolización
  profiláctica.

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BIBLIOGRAFÍA
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GRACIAS A DR. F. MACHADO LINDE (Unidad
Ginecología HUVA) DR. F. GARCÍA- SANCHEZ (Unidad
de Ecografía HUVA) DR. CAPEL (Radiología
Intervencionista HUVA)