CASO CL

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CASO CLÍNICO
SESIÓN DR.JIMÉNEZ Y DRA. ORTEGO INFORME DRA.
SANCHEZ MOLINA Y DRA. ORTEGO
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SITUACIÓN

• Mujer intervenida de Colecistectomía
  laparoscópica que, al intentar despertarla, no
  respira y presenta movimientos descoordinados de
  curarización.
• No monitorización relajación
• Historia muy grande y desordenada
• Se mantiene intubada con sedación y ventilación
  mecánica durante 1 h y 30 en la Unidad de
  Recuperación.
• Se extuba sin incidencias
• Familia cuenta que esto ya le ha ocurrido en
  alguna ocasión

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ANTECEDENTES CONOCIDOS

• Informe de preanestesia
• Mujer 66 años, no fumadora ni bebedora. No HTA,
  ni DM ni dislipemias. Menopausia. Ama de casa
• Bronquitis asmática (alergia a ácaros, polen y
  polvo)
• Déficit de la enzima Glucosa 6-Fosfato
  Deshidrogenasa G6PDH(favismo crisis hemolíticas
  con habas).
• Hemitiroidectomia, Prótesis rodilla y cadera
• Dolores articulares
• En tto con Salmoterol y propionato de
  fluticasona, Fluoxetina, Fentanilo transdérmico,
  Carbonato de calcio

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ANESTESIA UTILIZADA
Se ha realizado una Anestesia balanceada
Inducción Propofol Fentanilo
Succinilcolina. Mantenimiento Sevofluorano
Cis-stracurio Fentanilo Duración 50.
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SE REALIZA HISTORIA COMPLETA DE LA PACIENTE

• SE ORDENA Y REVISA LA HISTORIA
• SE HABLA CON ELLA Y SU FAMILIA
• OBJETIVO DAR UN INFORME A LA PACIENTE

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ANTECEDENTES MÉDICOS

• Mujer, 66 años, no fumadora ni bebedora. No HTA,
  ni DM ni dislipemias. Ama de casa
• Bronquitis asmática (alergia a ácaros, polen y
  polvo)
• Déficit de la enzima Glucosa 6-Fosfato
  Deshidrogenasa tipo A (favismo crisis
  hemolíticas con habas).
• Miopatía y neuropatía generalizada en estudio
  (cansancio y calambres musculares con ingesta de
  algunas sustancias café, tónica, analgésicos).
• Cansancio Vespertino
• Neumonía curada
• Ansiedad
• Algias articulares, calambres, HDL, estenosis de
  canal, osteoporosis, temblor esencial,
  poliartrosis (prótesis cadera y rodilla)
• Hemiteiroidectomia
• Lesión focal benigna hepática
• Fibromas uterino, mamario y oculares
• Menopausia
• Amigdalectomía
• Consulta preanestésica (x 2) primera vez
  rechazada por neumonia.

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ANTECEDENTES FAMILIARES

• HIJO Déficit G6PDH, Asma, Miopatía Hernia Discal
  Lumbar (Qx próxima)
• HIJA Déficir G6PDH, asma
• Hermanos con crisis hemolíticas
• Padres fallecidos padre Edema Agudo Pulmon
  (asmático)

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Antecedentes anestésico-quirúrgicos

• 1989
• Hemitiroidectomía itsmectomía
• A. balanceada (NLAIsofluorano). No consta
  relajante. Duracíón 2 h y 15.
• La paciente refiere estar despierta sin poder
  moverse
• LE DICEN QUE LA CITARÁN CON ANESTESISTA
• 1996
• Protesis total de rodilla
• A. balanceada (Inducción PropofolFentaniloDHBP
  Vecuronio. Mantenimiento IsofluoranovecuronioFe
  ntanilo). Duración 2 h y 30.
• La paciente refiere no tener recuerdos
  desagradables en el despertar

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• 2000
• Prótesis de cadera
• A. balanceada InducciónPropofolFentaniloSuccini
  lcolina. Mantenimeinto SevofluoranoN2OCis-atra
  curio Fentanilo).
• Duración 2 h y 15. La paciente refiere no tener
  recuerdo desagradable en el despertar
• 2006
• Colecistectomía laparoscópica
• A. balanceada (Ind Propofol FentaniloSuccinilco
  lina. Mant SevofluoranoCis-atracurioFentanilo).
  Duración 50. Al intentar despertarla
  movimientos descoordinados de curarización.
• Se mantiene intubada con sedación y ventilación
  mecánica durante 1 h y 30 en la Unidad de
  Recuperación. Se extuba sin incidencias.
  (Pseudocolinesterasa plasmática 1295 U/L) 3000
  9000 U/L

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(No Transcript)
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SOSPECHAS

• RELACIÓN CON DEFICIT G6PDH
• DEFICIT COLINESTERASA SÉRICA
• ALTERACIÓN IONES (Ca, K)
• RELACIÓN CON MIOPATÍA NO FILIADA
• INTERACCION MEDICAMENTOSA

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SOSPECHAS

• RELACIÓN CON DEFICIT G6PDH DEFICIT COLINESTERASA
  SÉRICA
• RELACIÓN CON MIOPATÍA NO FILIADA
• INTERACCION MEDICAMENTOSA
• ALTERACIÓN IONES (Ca, K)
• OTROS DÉFICITS O ALTERACIONES GENÉTICAS
  (NEUROMUSCULAR)

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Déficit de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa

• Enzima que interviene en la síntesis de ATP en la
  vía oxido-reductiva de los hematíes
• El ATP obtenido durante la glucólisis mantiene
  las funciones eritrocitarias
• Estabilidad de la membrana
• Bomba catiónica Na-K (sale Na y entra K)
• La ?? de G6PDH ? ATP que conlleva a
• Desestructuración de la forma del hematíe
• Mantenimiento de Na dentro del mismo entrada de
  agua y Hemólisis
• Acortamiento de la vida media eritrocitaria con
  crisis de anemia hemolítica desencadenada por
  multitud de factores
• En condiciones normales no sucede nada más porque
  el hematíe utiliza una vía alternativa (produce lt
  ATP)
• Pero si gt las demandas de ATP eritrocitario (ver
  lista), el hematíe se destruye porque se
  desestabiliza la membrana
• La clínica es hemólisis y no parece estar
  relacionada con debilidad muscular
• PRECAUCIÓN A LA HORA DE ADMINISTRAR FÁRMACOS O
  EXPOSICIÓN A SITUACIONES EN ESTOS PACIENTES

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(No Transcript)
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CONTINUAMOS CON LA INVESTIGACIÓN
16
RECUERDO
17
RECUERDO
ENZIMA COLINESTERASA SÉRICA DEGRADA
SUCCINILCOLINA Y MIVACURIO
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EFECTO DE LOS FÁRMACOS SOBRE LOS RECEPTORES
COLINÉRGICOS NICOTÍNICOS DE LA PLACA TERMINAL.

• BNMND Al ligarse a una o las dos subunidades
  alfa impiden la apertura del canal iónico del
  receptor, y por tanto la despolarización de la
  membrana de la placa terminal. Es un bloqueo de
  tipo competitivo, y el resultado global dependerá
  del resultado entre la competición de la
  acetilcolina y BNMND, influido en gran parte por
  las distintas afinidades por el receptor, las
  concentraciones relativas de ambos, las presencia
  de otros fármacos (ej. anticolinesterásicos) o de
  otras circunstancias. 
• Bloqueantes neuromusculares despolarizantes. En
  el ámbito molecular, la succinilcolina imita el
  efecto de la acetilcolina. Hay por tanto una
  acción inicial de contracción (fasciculación)
  seguida de una fase de relajación muscular,
  debida al mayor tiempo de aclaramiento del
  fármaco de la hendidura sináptica.

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SOSPECHAS

• RELACIÓN CON DEFICIT G6PDH
• DEFICIT COLINESTERASA SÉRICA RELACIÓN CON
  MIOPATÍA NO FILIADA
• INTERACCION MEDICAMENTOSA
• ALTERACIÓN IONES (Ca, K)
• OTROS DÉFICITS O ALTERACIONES GENÉTICAS
  (NEUROMUSCULAR)

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Deficit colinesterasa sérica?

• Enzima sintetizada en hígado
• Se desconoce su función
• Colinesterasa sérica 1295 U/L
• 3000 9000 U/L
• gt SÍ déficit parcial
• Si alteración hepática puede lt enz

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Deficit colinesterasa sérica

• Enf. Metabólica hereditaria (autosómica recesiva
  cr 3)
• 1 1500 / 1 3000 (más en varones de raza
  blanca)
• Asíntomática
• ? degradación de succinilcolina ? BNM de hasta
  6 h
• Manifestaciones clínicas
• Apnea prolongada
• Bradicardia
• Movimientos voluntarios de grandes grupos
  musculares de una forma descoordinada
• Aumento de la PIO, presión intragástrica y de la
  PIC
• Hiperkaliemia
• ??? dolores musculares posteriores

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DEFICIT COLINESTERASA SÉRICA
Type of Butyrylcholinesterase Genotype Incidence Dibucaine Number Response to Succinylcholine or Mivacurium
Homozygous typical UU Normal 70-80 Normal
Heterozygous atypical UA 1/480 50-60 Lengthened by about 50-100
Homozygous atypical AA 1/3200 20-30 Prolonged to 4-8 hr
AUN CON CLÍNICA DE REALAJACIÓN PROLONGADA AL
DESPERTAR, UN 30 DE PACIENTES PRESENTAN UN
ESTUDIO ANALÍTICO NORMAL
23
(No Transcript)
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DÉFICIT Y ÉXITO PARCIAL
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SOSPECHAS

• RELACIÓN CON DEFICIT G6PDH
• DEFICIT COLINESTERASA SÉRICA
• ALTERACIÓN IONES (Ca, K)
• RELACIÓN CON MIOPATÍA NO FILIADA
• INTERACCION MEDICAMENTOSA

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Alteraciones de iones

• Toma calcio para osteoporosis
• Estaban dentro de los parámetros de la normalidad
  en ese momento
• Si Ca hubiera salido alto en vez de
  relajada, se presentaría una resistencia a
  relajantes
• Hormonas tiroideas
• normales

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SOSPECHAS

• RELACIÓN CON DEFICIT G6PDH
• DEFICIT COLINESTERASA SÉRICA
• ALTERACIÓN IONES (Ca, K)
• RELACIÓN CON MIOPATÍA NO FILIADA
• INTERACCION MEDICAMENTOSA

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• Miopatía No filiada (tiroides, HDL)
• Cansancio vespertino (Sdm Miásténico?)
• Dolores musculares y calambres
• Temblor esencial
• 1ª biopsia 92 atrofia denervación
• 2º biopsia 1998 ha mejorado
• Puede explicar 1ª Cirugía (?) (1989)
• Fisiopatología

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MIOPATIA PACIENTE CRÍTICO

• Debido a denervación, inmovilización, quemados,
  sepsis, politraumatismo
• Aparecen Isoformas del recetor de Ach en la placa
  motor (postsináptico)
• rACH inmaduro (o fetal) (Y x E)
• Clínica
• Debilidad muscular gt tiempo canal abierto
• gt hiperkalemia con succilcolina y resistencia BND

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SÍNDROMES MIASTÉNICOS(debilidad muscular)
Syndrome Location Mechanism Etiology
Lambert-Eaton myasthenic syndrome Presynaptic Autoimmune Antibodies to voltage-gated calcium channels at the motor nerve terminal
Congenital myasthenic syndromes   Genetic  
  Choline acetyltransferase deficiency Presynaptic   Mutations in choline acetyltransferase
  Acetylcholinesterase deficiency Synaptic   Mutations in the gene encoding the collagenic tail subunit (ColQ) of the enzyme that anchors acetylcholinesterase in the synaptic cleft
  Slow- and fast-channel syndromes Postsynaptic   Mutations in nAChR genes
  nAChR deficiency Postsynaptic   Mutations in nAChR genes or in rapsyn
Myasthenia gravis Postsynaptic Autoimmune  
  Seropositive     Antibodies to nAChRs
  Seronegative     Antibodies to MuSK

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ALTERACIONES DE CANALES
Disease Ion Channel Subunit Gene
Myotonia congenita (dominant and recessive) Voltage-gated Cl-channel CLCN1
     
Hyperkalemic periodic paralysis Voltage-gated Nachannel SCN4A
Paramyotonia congenita    
Potassium-aggravated myotonia    
Hypokalemic periodic paralysis type 1 Voltage-gated Ca2 channel (dihydropyridine receptor) CACNA1S
Hypokalemic periodic paralysis type 2 Voltage-gated Nachannel SCN4A
Malignant hyperthermia Ligand-gated Ca2 channel RYR1
Central core disease    
Congenital myasthenic syndromes nAChR channel CHRNA1
X-linked Charcot-Marie-Tooth disease Connexin GJB1 (Cx32)


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SOSPECHAS

• RELACIÓN CON DEFICIT G6PDH
• DEFICIT COLINESTERASA SÉRICA
• ALTERACIÓN IONES (Ca, K)
• RELACIÓN CON MIOPATÍA NO FILIADA
• INTERACCION MEDICAMENTOSA

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Provocación de déficit colinesterasa sérica

• NEOSTIGMINA INHIBE LA COLINESTERASA Y LA
  COLINESTERASA SÉRICA
• ADMNISTRAS NEOSTIGMINA ATROPINA PARA REVERTIR
  EFECTO DE BND ? EXTUBACIÓN
• SI NECESITAS VOLVER A INTUBAR Y ADMNISTRAS
  SUCCINILCOLINA (EN lt 5) ? PROLONGAS EL EFECTO DE
  LA SC ( 30) X INHIBIR LA ENZIMA QUE LA DEGRADA
  ? PROVOCAS UN DEFICIT DE COLINESTERASA SÉRICA
• NUESTRA PACIENTE NO CONSTA QUE RECIBIERA SC TRAS
  NEOSTIGMINA

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• Desensibilización del receptor
• Se produce cuando las subunidades alfa ligan
  agonistas, en ocasiones con excepcional avidez,
  pero sin producirse apertura del canal iónico. Si
  el número de receptores desensibilizados es
  numeroso, puede llegar a comprometerse la
  transmisión neuromuscular, sobre todo en
  presencia de antagonistas. Hay fármacos
  (halotano, tiopental, succinilcolina,
  neostigmina, lidocaína, clorpromazina o
  verapamilo) y tóxicos (alcohol, cocaína) que
  promueven el paso al estado de desensibilización
  o bien, impiden que el receptor desensibilizado
  retorne a la normalidad. Estos receptores
  desensibilizados tienen afinidades alteradas (a
  menudo incrementadas), tanto por agonistas como
  por antagonistas.
•  
• Bloqueo del canal
• Un fármaco puede interferir el flujo iónico de
  los canales transmembrana de los receptores
  colinérgicos mediante un bloqueo del canal
  iónico, ya sea en su estado cerrado, impidiendo
  su apertura (algunos antibióticos, cocaína,
  naloxona, naltrexona, antidepresivos tricíclicos,
  diltiacem), o bien, obturando el canal abierto,
  ya que la entrada del canal es más amplia que el
  paso interior. El bloqueo de canal debilita, e
  incluso llega a impedir la transmisión
  neuromuscular. No es un antagonismo competitivo,
  y por tanto no es reversible con la acetilcolina
  ni con los anticolinesterásicos.
•  
• Bloqueo de fase II
• Se produce raramente en caso de exposición
  continua a bloqueantes despolarizantes. La
  apertura repetida de canales permite un flujo al
  exterior continuo de potasio y al interior de
  sodio, con alteración del equilibrio
  electrolítico transmembrana, y entrada masiva de
  calcio. Hay un aumento de la función de la ATPasa
  sodio-potasio hasta restaurar el equilibrio
  transmembrana, a pesar que los canales iónicos
  sigan abiertos y con elevado flujo iónico. Todo
  esto condiciona una situación muy cambiante, de
  difícil predicción en cuanto a su evolución y
  respuesta variable a la reversión con
  anticolinesterásicos (factible y eficaz en caso
  de estadios inicial o tardío del bloqueo de fase
  II o refractaria en la fase intermedia, sin que
  se conozcan los mecanismos que determinan estos
  hallazgos).

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LITIO POTENCIA EN EL LABORATORIO, PERO MUESTRA ACCIÓN MÍNIMA EN LA CLÍNICA.
METRONIDAZOL POTENCIACIÓN CONTROVERTIDA.
MORFINA Y DERIVADOS POTENCIACIÓN A NIVEL EXPERIMENTAL Y A DOSIS ALTAS.
NICOTINA ACORTA LA ACCIÓN DEL VECURONIO. NO MODIFICA EL ROCURONIO.
NITROGLICERINA POTENCIACIÓN CONTROVERTIDA.
NITROPRUSIATO NO POTENCIA EN LA PRÁCTICA.
OMEPRAZOL PROLONGA LA DURACIÓN DE LOS BNMND.
ONDANSETRON SIN INTERACCIONES SIGNIFICATIVAS.
PROPOFOL NO ACORTA EL INICIO DE ACCIÓN (EFECTO CONTROVERTIDO).
RANITIDINA NO AFECTA SIGNIFICATIVAMENTE LOS BNMND.
SULFATOMAGNÉSICO POTENCIACIÓN
SUCCINILCOLINA NO MODIFICA SIGNIFICATIVAMENTE EL BNM.
TEOFILINA ANTAGONIZA LOS BNMND.
TETRACICLINAS POTENCIACIÓN LEVE Y DIFICULTAD DE REVERSIÓN.
VANCOMICINA POTENCIACIÓN
XENON POTENCIACIÓN LEVE (MENOR QUE EL SEVOFLURANO).
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ANALGÉSICOS HALOGENADOS POTENCIACIÓN (gtgtgt isoflorano) ? 1º cirugía
ANESTÉSICOS LOCALES POTENCIACIÓN, INCLUSO POR VÍA EPIDURAL EN NIÑOS (BUPIVACAÍNA).
A.I.N.E.S NO PARECEN ALTERAR LOS BNMND.
AMINOGLUCÓSIDOS POTENCIACIÓN GENTAMICINA, NEOMICINA, TOBRAMICINA Y ESTREPTOMICINA.
ANTICOMICIALES RESISTENCIA A LOS BNMND, SOBRE TODO LOS DERIVADOS ESTEROIDEOS.
ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS INTERACCIONES DE TIPO HEMODINÁMICO.
BENZODIACEPINAS A DOSIS ELEVADAS PUEDEN POTENCIAR EL BNM.
BETA-BLOQUEANTES POTENCIACIÓN. POSIBILIDAD DE BRADICARDIA SEVERA AL REVERTIR CON NEOSTIGMINA.
BETA-LACTÁMICOS CARECEN DE INTERACCIONES IMPORTANTES A DOSIS TERAPÉUTICAS.
BNMND EFECTO ADITIVO O SINÉRGICO.
CALCIO - ANTAGONISTAS LA NIFEDIPINA, VERAPAMILO Y NICARDIPINA POTENCIAN EN LA CLÍNICA.
CICLOFOSFAMIDA POTENCIA AL MIVACURIO.
CIMETIDINA PROLONGA EL EFECTO DEL VECURONIO (NO MODIFICA EL ROCURONIO).
CLINDAMICINA POTENCIACIÓN.
CORTICOIDES EFECTO CONTROVERTIDO, DUDOSO CLÍNICAMENTE, PUEDEN INDUCIR MIOPATÍA.
DEXMEDETOMIDINA POTENCIA AL ROCURONIO (POSIBLEMENTE SIN IMPORTANCIA CLÍNICA).
DIURÉTICOS POTENCIACIÓN.
DOXAPRAM DIFICULTAD LEVE DE REVERSIÓN CON NEOSTIGMINA.
FAMOTIDINA NO AFECTA SIGNIFICATIVAMENTE LOS BNMND.
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REFLEXIONANDO
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RESUMEN

• DEFICIT PARCIAL COLINESTERASA SÉRICA 4º CIRUGÍA
  POR TIEMPO CORTO (CAMUFLADO EN LAS 3 ANTERIORES
  Qx POR TIEMPO gt 2H)
• POTENCIACIÓN DE BNM POR ISOFLUORANE
  (desensibilización) SDME MIASTÉNICO
• EN 1º CIRUGÍA (?)

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RECOMENDACIONES AL PACIENTE

• Seguimiento de hormonas tiroideas (miopatía, HT)
• Mantener medicación para el asma incluso el día
  de la intervención
• Mantener Fluoxetina hasta la noche anterior a la
  intervención (ansiedad)
• Corregir anemia e infecciones antes de la
  intervención (G6PDH) y Monitorización de la Hb y
  bilirrubina intra y postquirúrgica, evitando
  fármacos que pudieran desencadenar crisis
  hemolíticas
• Revisión neurológica
• No utilizar succinilcolina ni mivacurio
• Evitar exposición a fármacos que potencien BNM
  (isoflorane, varios relajantes)
• Monitorización de la relajación NM por posible
  aumento de sensibilidad a éstos por la
  Miopatía-Neuropatía de la paciente
• Realizar estudio de déficit de colinesterasa
  sérica en sus hijos y hermanos (cr 3)(Hijo gt, Qx
  próxima)

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• MUCHAS GRACIAS