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 Soins et accompagnement des personnes âgées en
fin de vie

• Dr Marie-Guy Depuydt-Baillon
• Service de médecine interne et gériatrie Pr
  Puisieux
• Hôpital gériatrique les Bateliers
• mg-depuydt_at_chru-lille.fr
• 2013

2
Les soins palliatifs en gériatrie

• 1 décès sur 2 concerne une personne de plus de 75
  ans
• institutionnalisation de la mort (2/3 décèdent en
  institution)

3
Où meurent les personnes âgées ?
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Spécificités gériatriques

• Faible nombre de Structures de SP gériatriques
• gt Accès limités aux USP (durée de PEC longues)

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Définition de la SPAP

• Soins palliatifs
• soins actifs dans une approche globale de la
  personne atteinte dune maladie grave évolutive
  ou terminale
• Objectifs 
• soulager les douleurs physiques ainsi que les
  autres symptômes,
• de prendre en compte la souffrance psychologique
  sociale et spirituelle.
• Le malade est un être vivant et la mort un
  processus naturel
• Eviter les investigations et les traitements
  déraisonnables
• Refus de provoquer intentionnellement la mort
• Préserver la meilleure qualité de vie possible
• Proposer soutien aux proches

Pas de notion dâge
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Spécificités gériatriques

• PA Situation très hétérogène
• Sur le plan physiologique PA si gt 65, 75, 90
  ans ?
• Sur le plan psychologique
• Sur le plan social (isolement )
• Sur le plan économique etc.
• Quand proposer la PEC palliative
• Maladies graves mais pas mortellesgt Evolution ?
• Etat décompensé gt Temps ?
• Comment respecter les volontés de la PA (ex
  mourir chez eux) ?

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Les spécificités gériatriques

• Les comorbidités
• Polypathologies
• 5 à 8 pathologies à lentrée en LS/USLD
• Pathologies intriquées
• aucune nest mortelle à elle seule
• Risque de cascades de décompensations
• Insuffisances dorganes,
• Maladies neuro-dégénératives
• troubles de la relation-communication
• Cancers
• Maladies cérébro-vasculaires AVC,

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Spécificitésde la fin de Vie

• Alternance de phases daggravation-stabilisation
  avec perte progressive des fonctions et de lélan
  vital
• Famille et équipe soignante doivent se
  repositionner par rapport aux soins
• Risque dépuisement
• Symptômes
• dexpression clinique différente (douleur)
• Observation, compétence des équipes soignantes
• Evaluation difficile
• La iatrogénie
• Le  lent mourir 

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Les spécificités gériatriques

• Troubles neuropsychiatriques
• confusion, agitation, hallucinations, délire,
  démence
• Directives anticipées
• Entraves à la communication
• troubles audition, vision, langage (AVC, Démence,
  etc.)
• difficultés dévaluation de la douleur, des
  autres symptômes, de la douleur morale.
• gtgtgt Place de lévaluation
• Absence dentourage
• Projet de maintien ou retour à domicile
• Référent, personne de confiance ?

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Les spécificités gériatriques

• Polyhandicap
• Arthrose, ostéoporose fracturaire, les chutes
• Isolement social, familial, amical
• Solitude, dépression,
• Difficultés psychologiques
• Insuffisance de ressources
• Institutionnalisations .

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Stratégie palliative 

• Objectifs 
• Privilégier la qualité de vie et non la
   quantité 
• Les traitements et les investigations sont
  utilisés pour améliorer le confort du patient

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Stratégie curative 

• Objectifs 
• guérison, augmentation de la durée de vie
• Les traitements et les investigations peuvent
  être agressifs , être toxiques

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La phase terminale ou phase ultime

• Objectifs 
• soulager tous les symptômes sans intention
  daccélérer la mort
• Les investigations sont inutiles

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Risque en labsence de réflexion

• Acharnement thérapeutique 
• proposer des traitements déraisonnables par
  rapport à létat du patient
• Abstention injustifiée
• Difficultés en équipe ou avec la famille par
  manque de communication

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Notion de soins continus 

• Soins palliatifs
•  
• Soins continus

SOINS PALLIATIFS ? FIN DE VIE
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Problèmes éthiques en gériatrie

• Reconnaître la fin de vie
• Pas toujours de maladie maligne ou
  potentiellement
• Alternance de phase daggravation-stabilisation
• Cascades de décompensation
• Dernier épisode de décompensation cardiaque,
  respiratoire ?
• fin de vie ou simple épisode aigu?
• Le patient ne peut sexprimer
• Qui est le référent
• Le patient est opposant
• est ce un refus de soin ou une douleur ?
• Le patient refuse de manger
• Refus de soins, douleur ?
• Faut-il mettre en place une assistance
  nutritionnelle ?

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Cas clinique

• Monsieur Dupont âgé de 87 ans présente une
  nouvelle décompensation respiratoire sur BPCO (la
  6ème en 6 mois), il a perdu 12 Kg (60 kg), il est
  parfois confus, il demande quon le laisse
  tranquille .
• Ancien boulanger, marié, 3 enfants, catholique,
  pratiquant
• Il est épuisé, dyspnéique, encombré, il ne mange
  plus, a des troubles de la déglutition, des
  escarres apparaissent aux talons et au siège.
• Sa famille est très inquiète ,
•  jusqualors  dit son épouse  il sen est
  sorti 

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Quelle est votre attitude ?

• Soins curatifs palliatifs fin de vie ?
• Antibiothérapie ?
• Perfusions ?
• Nutrition parentérale, entérale ?
• Aspiration ?
• Aérosols ?
• Kinésithérapie expectorante ?
• Abstention thérapeutique ?
• Autres propositions ?
• Comment décide-t-on ?

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Quelle est votre attitude ?

• Soins curatifs palliatifs fin de vie ? STADE
• Antibiothérapie ? OBJECTIF
• Perfusions ?
• Nutrition parentérale, entérale ?
• Aspiration ?
• Aérosols ?
• Kinésithérapie expectorante ?
• Abstention thérapeutique ?
• Autres propositions ?
• Qui décide ?
• Comment décide-t-on ?

20
Problèmes éthiques en gériatrie

• Traitement curatif parfois agressif
• faut-il attacher le patient pour lui administrer
  un traitement ?
• Que pense la famille ?
• Comment éviter acharnement thérapeutique ou
  abstention injustifiée des soins ?

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Outil daide à la décisionDocteur Renée
Sébag-Lanoë

•  Du curatif au palliatif 
• Les 10 questions pour prendre une décision
• 1 ) Quelle est la maladie principale de ce
  patient ?
• 2 ) Quel est son degré dévolution ?
• 3 ) Quelle est la nature de lépisode actuel
  surajouté ?
• 4 ) Est-il facilement curable ou non ?
• 5 ) Y a-t-il eu une répétition récente dépisodes
  aigus rapprochés ou une multiplicité datteintes
  pathologiques diverses ?
• 6 ) Que dit le malade, sil peut le faire ?
• 7 ) Quexprime-t-il à travers son comportement
  corporel et sa coopération aux soins ?
• 8 ) Quelle est la qualité de son confort actuel ?
• 9 ) Quen pense sa famille ?
• 10 ) Quen pense les soignants ?

22
Prise en charge des symptômes
23
Les symptômes

• Le plus fréquent la douleur
• Repérer
• Evaluer
• PEC
• Réévaluer

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1) troubles de létat général

• anorexie, dénutrition
• En fonction du  stade  
• maintien état bucco-dentaire correct (soins de
  bouche)
• fractionner les repas, mets favoris
• compléments nutritionnels
• PLAISIR
• Stimulant dappêtit ?
• corticoïdes Solupred 10 mg par jour 3 semaines(
  si pas dinfection)

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Soutien nutritionnel ?

• Alimentation artificielle ?
• Objectifs
• Passer un cap ?
• Modalités
• Effets attendus
• Délais dévaluation
• Anticipation dun un arrêt en cas dinefficacité
  ?
• Effets secondaires ?
• Encombrfement bronchique, PNP

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Alimentation et fin de vie

• Fin de vie anorexie absence de sensation de
  faim
• Causes
• Maladie ( infection cancer ),
• le syndrome inflammatoire est anorexigène
• Pas de preuve de limpact positif de la nutrition
  artificielle chez le dément en fin de vie
• Jeûne production de corps cétoniques
  anoréxigènes
• La nutrition artificielle a des effets
  secondaires
• Encombrement bronchique ..

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b) déshydratation, soif

• On sait
• diminution de la sensation de soif avec lâge
• confort si soins de bouche toutes les 2 heures
• Privilégier la voie orale,
• Epaissir les boissons en cas de troubles de la
  déglutition
• Epailis, gélatine alimentaire 20 g par litre
  deau
• éviter perfusions intraveineuses
• (mauvais capital veineux et immobilisation)
• perfusion par vois sous-cutanée
• Objectif
• Délai
• Arret en phase terminale sinon prolonge lagonie

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Fiches SFAP http//www.sfap.org

• Troubles de la déglutition chez le sujet âgé en
  situation palliative
• Réévaluation de l'indication d'une gastrostomie
  percutanée endoscopique (GPE) chez le patient âgé
  en fin de vie (décision de maintien, de retrait
  ou de repose)
• "Il va mourir de faim, il va mourir de soif"
  que répondre ?
• Le refus alimentaire chez la personne âgée en fin
  de vie

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Troubles digestifs

• a ) constipation
• constante en fin de vie
• inévitable sous morphine
• CAT pas de 3 jours sans selle
• laxatifs
• lubrifiants (paraffine) attention PNP huileuse(tb
  déglutition, hernie hiatale)
• osmotiques lactulose 2 à 4 sachets par jour
  ou
• 1 stimulant Sénokot, Contalax...
• par voie rectale Normacol parfois sur sonde
• Microlax, Eductyl, lavement huile de paraffine,
  eau
• oxygénée
• Traquer le fécalome..................fausses
  diarrhées

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Troubles respiratoires

• a ) dyspnée sensation subjective, pénible
• évaluation difficile
• angoisse équipe soignante, famille, patient
• traitement étiologique (évacuation d1
  épanchement)
• traitement symptomatique
• oxygène
• corticoïdes,
• anxiolytiques Valium, Hypnovel, Lysanxia,
  rivotril (gouttes)
• Morphine 30 dose totale en plus
• ? fréquence respiratoire,
• ? hyperventilation espace mort,
• restaure une respiration efficace

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Troubles respiratoires

• encombrement bronchique
• aspirations des sécrétions bronchiques hautes
  agressif, éviter fluidifiants bronchiques
• Scopolamine 0,25 mg à 5 mg toutes les 4 à 6 h
  par voie sous-cutanée
• Diminuer lhydratation en phase terminale

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5 ) Troubles neuro-psychiatriques

• attention douleur méconnue,
• surtout si trouble de la communication
• traiter les troubles gênant le patient ou
  lentourage

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• confusion
• Prise en charge relationnelle, attention
  environnement
• rassurer, éviter le ligotage, rétablir les
  repères familiers, atmosphère
• calme
• recherche étiologique
• douleurs, deshydratation, globe vésical,
  fécalome, pb iatrogène,
• métabolique,
• difficultés relationnelles, réalité insupportable
• Bilan si bénéfice escompté
• traitement symptômatique Haldol 1 à 5 mg/j,

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Troubles cutanés

• escarres
• prévention matelas, arceau, mousse de
  décharge dappui
• changements des points dappui toutes les 4
  heures ou coin de mousse
• renforcement antalgique avant pansement (Morphine
  sublingual)
• Pansement de propreté enfin de vie
• escarres ou plaies infectées et nauséabondes
• Pansement au charbon (actisorb)
• Flagyl 1 à 3 g per os , Augmentin.

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Les bénévoles daccompagnement

• Rôle auprès du patient
• écoute, disponibilité, soutien, visite extérieure
  au service, ni soignant, ni famille, présence
  bienveillante, respect de lautre,
• savoir être
• attentif, à lécoute, offrir du temps
• Rôle auprès des familles
• soutien, aide, relais
• Rôle auprès des équipes soignantes
• approche différente du malade, complémentarité,
  déculpabilise les équipes qui nont pas toujours
  le temps
• Le bénévole fait partie de léquipe soignante, il
  reçoit une formation, a un suivi psychologique

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Conclusion

• Les soins sont abordés dans un esprit palliatif
• Projet de soins
• Les décisions éthiques sont prises en équipe
• La famille et le patient en sont informés
• Respecter
• les désirs du patient
• Projet de vie

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Les textes de loi

• Loi 09 06 1999 Droit daccès à des soins
  palliatifs
• Loi du 4 mars 2002 relative aux droits des
  malades et à la qualité du système de santé
• Loi Kouchner
• Loi 22 04 2005 Droits des malades en fin de vie
• Loi Léonetti