ITTERO

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ITTERO
FARMACI EPATOTOSSICI
AST, ALT ALP, GGT Bilirubina Markers
BILIRUBINA INDIRETTA
EPATITE VIRALE
COLESTASI
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• ITTERO

La diagnosi di ittero chirurgico può essere
formulata in circa l80 dei pazienti sulla sola
base dellanamnesi e dellesame obiettivo. Le
indagini successive vengono eseguite
sostanzialmente per confermare o smentire il
sospetto clinico. La sequenza degli accertamenti
dipende dal grado di probabilità delle ipotesi
diagnostiche.
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ITTERO

• In primo luogo littero chirurgico va distinto
  dai possibili casi dovuti allazione di farmaci
  epatolesivi (si tratta di itteri spesso a
  bilirubina mista o diretta).
• Gli esami di funzionalità epatica comprendono le
  transaminasi, la fosfatasi alcalina, la
  bilirubinemia frazionata i markers dellepatite
  permettendo di escludere gli iteri a
  bilirubinemia indiretta e quelli da epatite
  virale. Una riduzione dellalbuminemia o un
  allungamento del tempo di protrombina sono
  suggestivi di una epatopatia. Se viene confermata
  una colestasi, la causa può essere intra o
  extra-epatica.

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BILIRUBINA INDIRETTA
EPATITE VIRALE
COLESTASI
Sospetta colestasi intra -
Sospetta colestasi extra -
Ecografia (TAC)
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• Una colestasi intraepatica (non chirurgica) è più
  frequente in pazienti giovani, con storia di
  abuso di alcool o di comportamenti a rischio per
  epatite, con prodromi simil-influenzali, con
  modico aumento dellALP e con assenza di segni
  clinici a carico delle vie biliari.

Sospetta colestasi intra -
Sospetta colestasi extra -
Ecografia (TAC)
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Sospetta colestasi extra -
Sospetta colestasi intra -

• Una colestasi extraepatica (chirurgica) è più
  frequente in pazienti gt 60 anni, con dolore
  alladdome superiore, colecisti palpabile, febbre
  con brivido e con notevole aumento dellALP.

Ecografia (TAC)
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Sospetta colestasi intra -
Sospetta colestasi extra -
Ecografia (TAC)

• In ogni caso è indicata lesecuzione di una
  ecografia. Se lesame non è significativo o il
  risultato è incerto (pazienti obesi e/o con
  rilevante meteorismo) è indicata lesecuzione di
  una TAC.

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• Ecografia
• (TAC)

Vie biliari dilatate
Vie biliari non dilatate
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Se viene dimostrata una dilatazione delle vie
biliari intraepatiche è indicato lintervento
chirurgico. Lesecuzione di una ERCP (o PTC) per
decomprimere lalbero biliare deve essere
limitata ai pazienti con condizioni compromesse
in cui la riduzione della bilirubinemia (specie
se è gt 15 mg/dl) possa diminuire il rischio
operatorio oppure in quelli in cui si venga in
possesso di una diagnosi che esluda la
possibilità chirurgica (in questo caso è
possibile durante lesecuzione dellesame il
posizionamento di una endoprotesi palliativa).
Secondo altri Autori andrebbe invece presa in
considerazione di principio lERCP permetterebbe
inoltre di rimuovere eventuali calcoli coledocici
attraverso una sfinterotomia nell1-2 dei casi
compaiono complicanze (pancreatite, colangite).
Vie biliari dilatate
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• Vie biliari
• dilatate

ERCP (PTC) di principio
ERCP (PTC) di necessità
Non operabile
ERCP (PTC) ( endoprotesi
STENOSI VIE BILIARI
CARCINOMA PANCREAS
COLEDOCOLITIASI
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• Vie biliari non dilatate

Sospetto extra -
Sospetto intra -
ERCP
Positiva
Fallisce negativa
PTC
Se ittero persiste
Positiva
Negativa
Biopsia epatica (ERCP)
STENOSI VIE BILIARI
CARCINOMA PANCREAS
COLEDOCOLITIASI
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STENOSI VIE BILIARI
CARCINOMA PANCREAS
COLEDOCOLITIASI

• Lintervento chirurgico varierà secondo la
  patologia evidenziata (coledocolitiasi, stenosi
  biliare, tumore del pancreas)

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• Vie biliari non dilatate

Se lecografia è negativa (vie biliari non
dilatate) ma si sospetta una colestasi
extraepatica (calcoli coledocici che danno
unostruzione intermittente possono, ad esempio,
non dare dilatazione del coledoco), si eseguirà
una ERCP. Se fallisce o non è significativa,
oppure è negativa, si eseguirà una PTC questa
offre, rispetto alla ERCP, minori possibilità
terapeutiche (tranne che in centri qualificati) e
un maggior numero di insuccessi se le vie biliari
intraepatiche sono scarsamente dilatate. Se anche
lERCP (e la PTC) sono negative e littero
persiste, si eseguirà una biopsia epatica.
Sospetto extra -
Sospetto intra -
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Vie biliari non dilatate
Se lecografia è negativa (vie biliari non
dilatate) e i sospetti orientano verso una
colestasi intraepatica, se littero persiste si
eseguirà una biopsia epatica solo se questa è
negativa si eseguirà una ERCP.
Sospetto intra -
Sospetto extra -
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ITTERO POSTOPERATORIO
L ittero postoperatorio (entro 2 settimane
dallintervento) può abere numerose cause non
chirurgiche aggravamento di una preesistente
epatopatia (sindrome di Gilbert, epatopatia
crobica) emolisi (a prevalente bilirubinemia
indiretta eccesso di trasfusioni, riassorbimento
di ematomi).
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ITTERO POSTOPERATORIO
Preesistente epatopatia
Bilirubinemia diretta
Bilirubinemia indiretta
EPATOPATIA CRONICA S. DI GILBERT
TRASFUSIONI RIASSORBIMENTO EMATOMI
Ecografia
Anormale
Normale gt AST, ALT
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• Se vi è un aumento della bilirubinemia diretta e
  lecografia è alterata, può trattarsi di
• COLECISTITE ACUTA, probabilmente dovuta a
  fattori ischemici iatrogeni può essere di
  difficile diagnosi (nel 30- 50 è alitiasica il
  dolore è mascherato dagli analgesici) e ha spesso
  una evoluzione rapida verso la perforazione
  lintervento chirurgico deve essere immediato
• COLEDOCOLITIASI residua dopo intervento sulla
  colecisti o sulle vie biliari
• LESIONE IATROGENA delle vie biliari.

ITTERO POSTOPERATORIO
Bilirubinemia diretta
Ecografia
Normale gt AST, ALT
Anormale
LESIONE IATROGENA
COLECISTITE ACUTA
COLEDOCOLITIASI
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ITTERO POSTOPERATORIO
Bilirubinemia diretta
Ecografia
Anormale
Normale gt AST, ALT
SEPSI TNP
Predominanza gt AST, ALT
Predominanza gt bilirubina, ALP
EPATITE DA ALOTANO EPATITE POST- TRASFUSIONALE
SHOCK EPATITE DA FARMACI
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ITTERO POSTOPERATORIO

• Se lecografia è normale e si ha invece un
  aumento delle transaminasi, può trattarsi di
• epatite da alotano (rara esordisce in genere
  6-10 giorni dopo lintervento mortalità 30-50
  difficilmente distinguibile da una epatite virale
  fulminante)
• epatite post-trasfusionale
• epatite da farmaci
• epatite da sepsi (con gt ALP le endotossine
  possono causare una colestasi) o da shock (come
  conseguenza del basso flusso circolatorio)
• ittero da TPN, associato a steaosi, colestasi ed
  gt ALP (compare nel 50 dei pazienti che ricevono
  gt 3 g/Kg/die di lipidi frequente la comparsa di
  colelitiasi, per cui nei pazienti candidati a
  trattamento postoperatorio prolungato con TPN è
  consigliabile eseguire una colecistectomia
  profilattica).

Bilirubinemia diretta
Ecografia
Normale gt AST, ALT