MIKOBAKTERILERIN MIKROBIYOLOJISI VE HASTALIK OLUSTURMA MEKANIZMALARI

1
MIKOBAKTERILERIN MIKROBIYOLOJISI VE HASTALIK
OLUSTURMA MEKANIZMALARI

• Prof.Dr.Zeynep SÜMER

2
(No Transcript)
3
Mikobakteriler

• Gelismekte olan ülkelerde ve gelismemis
  ülkelerde ciddi morbidite ve mortalite nedeni
• Günümüze kadar 70den fazla mikobakteri türü
  tanimlanmistir.
• Bunlarin çogu insanlarda hastaliga sebep
  olmaktadir.
• Bu tür bolluguna ragmen birkaç tür veya grup
  insanlarda ciddi hastaliklara yol açmaktadir.
• Bunlar M.tuberculosis, M.leprae, M.avium
  kompleksi, M.kansasii, M.fortuitum, M.cheloniae
  ve M.abscessustur.

4

• 2000 yili-dünya nüfusunun 1/3ünün (1.9 milyar
  insan) M.tuberculosis ile infekte.
• Bu sayinin 8 milyonu yeni olgular, 16 milyonu
  daha önceden var olan hastalar.
• 1.9 milyonu ise o yil içinde bu hastaliktan ölen
  sayisi.
• En yüksek hastalik insidansi güneydogu Asya,
  Afrikanin sub-Sahara bölgesi ve dogu Avrupada
  saptanmakta.

5
Mycobacterium genusu

• 0.2-0.6x1-10 ?m boyutlarinda
• Hareketsiz
• Sporsuz
• Asidorezistan boyanma gösteren
• Yavas üreme özelligi (t1/2 12-24 saat)
• Aerobik basillerdir.

6
(No Transcript)
7
(No Transcript)
8
(No Transcript)
9
Hücre duvar yapisi

• Kompleks, lipidden zengin
• Hidrofobik yapi
• Birçok dezenfaktana ve yaygin kullanilan
  laboratuvar boyalarina karsi bakterileri direnç
• ARB boyanma özelligi
• Yavas üreme özellikleri
• Yaygin kullanilan antibakteriyel antibiyotiklere
  direnç
• Antijenite
• Clumping veya kord faktörü olusumu gibi
  karakteristik özelliklerin olusmasindan
  sorumludur.

10

• Hücre duvar yapisi yavas üreme özelliklerine
  katkida bulunur.
• Yavas üreyen mikroorganizmalar M.tuberculosis,
  M.avium-intracellulare, M.avium kompleksi,
  M.kansasii) 3-8 hafta inkübasyon
• Hizli üreyen mikroorganizmalar (, M.fortuitum,
  M.chelonae, M.abscessus) 7günden az sürede
  ürerler.
• Lepranin etkeni olan M.leprae ise hücre olmayan
  besiyerlerinde üretilememistir.

11
Mikobakteriler

• Ilk izolasyonda çogu tür 37 o Cde iyi ürer.
• Ancak optimal isi bazi türlerde (M.ulcerans,
  M.marinum) 30-32 o C,
• Bazilarinda (M.xenopi) 42 o C dir.
• Koloni morfoloji türler arasinda büyük
  degisiklik gösterir. S tipinde (M.avium-intracellu
  lare),
• R tipinde (M.tuberculosis)
• ikisinin arasinda (M.kansasii) veya
• filamentöz yapida (M.xenopi) olabilir.
• Mikobakterilerin L formlari da vardir ( Much
  granülleri).

12
(No Transcript)
13
(No Transcript)
14
Mycobacterium genusundaki bakterilerin
siniflandirilmasi

• Aside direnç durumlari,
• 60 ila 90 karbon içeren mikolik asitlerin varligi
  
• DNAlarindaki yüksek (61-71) guanozinsitozin
  (GC) içerigi

15
Hücre duvar yapisi

• Gram pozitif bakteri hücre duvari yapisidir
• En içte sitoplazmik membran,üzerinde de kalin bir
  peptidoglikan tabaka
• Dis membran yoktur.
• Peptidoglikan iskelet polisakkaritlerle
  (arabinogalaktan) kovalent baglarla baglanmistir.
  
• Peptidoglikan tabakada N-asetilglukozamin ve
  N-asetil muramik asit,
• Arabinogalaktan tabakada ise D-arabinoz,
  D-galaktoz ve mikolik asit bulunur.

16
(No Transcript)
17

• Bu polisakkaritlerin terminal uçlari yüksek
  moleküler agirlikli mikolik asitlerle esterifiye
  olmustur.
• Bu tabakanin üzerinde polipeptitler ve serbest
  lipidler, glikolipidler ve peptidoglikolipitler
  içeren yüksek miktarda antijenik mikolik
  asitlerin olusturdugu hidrofobik bir tabaka yer
  alir.
• Yag asitleri hücre duvar kalinligindan ve büyük
  oranda aside dirençli boyanma özelliginden
  sorumludur.

18

• Bu lipidler hücre duvarinin kuru agirliginin
  60ni olusturmaktadir.
• Serbest lipidlerden biri olan Wax D,
  immunoadjuvan aktiviteye sahiptir.
• Kord faktör (6-6 dimikolat trehaloz) bakterinin
  tween-albumin besiyerinde 37oCde 10-15 gün
  içinde çali demetine benzer görünüm almasindan
  sorumludur.
• Mikosidler ise M.lepraede oldugu gibi basilin
  etrafini kapsül gibi sarar.

19

• Dis tabakadaki peptid zincirleri hücre duvar
  agirliginin 15ini olusturur.
• Hücresel immün cevabi stimule ettikleri için
  biyolojik olarak öneme sahiptir.
• Purified Protein Derivatives PPD
  M.tuberculosisle temasi ölçmek için deri testi
  olarak kullanilmaktadir.
• Diger mikobakterilerden hazirlanmis benzer
  maddeler de türe-spesifik test yapmak için
  kullanilmaktadir.

20
(No Transcript)
21
DIRENÇLILIK

• Kuruluga ve kimyasal dezenfaktanlara sporsuz çogu
  bakteriden daha dirençlidir.
• Kültür ortaminda canlilik ve infektivitelerini 12
  yil korur.
• Direkt gün isigina maruz kalinca 2 saat içinde
  ölürken, balgam içinde 20-30 saat dayanabilir.
• Tozlarin içinde 10 gün, toprak ve suda 5 ay,
  kurutulmus halde 6-8 ay veya üzerinde
  yasayabilir.

22
DIRENÇLILIK

• Ancak isi ve neme karsi çok hassastir.
• Sütün pastörizasyonu bakteriden kurtulmak için
  yeterlidir.
• Malasit yesiline diger birçok bakteriden daha
  dirençli oldugundan izolasyon besiyerine bu
  maddenin eklenmesi ile diger bakterilerin üremesi
  inhibe edilir.

23
ANTIJENIK YAPI

• Antijenik yapi?
• M.tuberculosisin yapisinda yer alan protein,
  lipid ve polisakkaridlerin tümü immünojeniktir.
• Old Tuberkulin(OT),
• PPD(saflastirilmis protein derivesi)
• Saflastirilmis antijenler (65kD antijeni, TB 23,
  TB 68 vs) anahtar immünojen

24
VIRÜLANS VE PATOJENITE

• Virülansta rol oynayan kesin bir faktör ?.
• Çalismalarda bazi faktörlerin sorumlu
  olabilecegi öne sürülmüstür
• Polisakkaritler (arabinogalaktan ve
  arabinomannan)
• Fosfatidil inositol mannosid (PIM)
• Wax-D
• Muramidilpeptit(MDP)
• 6-6 dimikolat trehaloz (Kord faktörü)
• Sülfatidler
• Fosfatidler

25
Kord faktörü

• Küme olusturma kabiliyeti kazandirir.
• Alternatif kompleman yolunu aktive eder.
• PNL göçünü inhibe eder.
• Granülom olusumunda rol oynar.
• Anti-tümör özelligi vardir.
• Konak hücre mitokondri membranina tutunarak
  solunum ve oksidatif fosforilasyonda hasar yapar.

26

• Tüberküloz insanlarda görülen klasik mikobakteri
  hastaligidir.
• Tüberküloz kompleksi
• M.tuberculosis
• M.bovis
• M.africanum
• M.microti

27
Patojenite

• Aerozol haline gelmis infeksiyöz partiküllerin
  inhalasyonu
• Bu partiküller terminal hava yollarina ulasir.
• Bu bölgelerde bakteriler aktive olmamis alveolar
  makrofajlara geçerler.
• Fagosite edilmis basil fagozomun asidifikasyonu
  ve bunu takip edecek olan fagozom-lizozom
  füzyonunu inhibe ederek serbest bir sekilde
  replikasyona baslar.

28
(No Transcript)
29

• Replikasyonun fagozomda mi yoksa sitoplazmada mi
  oldugu henüz bilinmemektedir.
• Infekte fagositik hücreler daha sonra parçalanir.
  
• Bunu makrofajlar tarafindan fagositoz,
  mikobakteriyel replikasyon ve hücre lizis
  sikluslari takip eder.

30

• Hücresel artiklar ve konak kemotaktik faktörleri
  (örnegin, C5a) - makrofajlar ve lenfositler
• Bu odagin histolojik özelligi birlesmis
  makrofajlarin olusturmus oldugu çok çekirdekli
  dev hücreler (Langhans hücreleri) olusumudur.
• Primer Kompleks (Ranke kompleksi)
• Parenkim dokuda bulunan odak (Ghon odagi)
• hiler lenfadenopati ve
• ikisi arasinda bulunan lenfanjit

31
(No Transcript)
32
(No Transcript)
33

• Infekte makrofajlar kan dolasimina ve diger
  dokulara (kemik iligi, dalak, böbrek, santral
  sinir sistemi) yayilabilecegi gibi lokal lenf
  nodlarina da yayilabilirler.
• Akciger apeksine yerleserek Simon odaklarini
• Beyin meninkslerine yerleserek Rich odaklarini
• Büyük damarlarin intimasina yerleserek Weigert
  odaklarini olusturabilir.

34

• hücresel immünitesi aktive hale geçer.
• Mikobakterilerin intrasellüler replikasyonu Th
  hücrelerini ve Ts hücrelerini stimüle eder.
• Th hücrelerin aktivasyonu antikor üretimine yol
  açar, fakat etkisiz, çünkü bakteriler
  intrasellüler yerlesimle kendilerini korurlar.
• T hücreleri ayrica makrofajlari aktive eden
  interferon-? ve diger sitokinler salgilar.
• Aktive makrofajlar bakteri içlerine alip
  öldürebilirler.
• Ts hücreleri de replike olan mikobakterileri
  içeren fagositik hücreleri lizise ugratabilir.

35

• Makrofajlar stimüle oldugu zaman ortamda küçük
  bir antijenik yük mevcut ise, basiller minimal
  doku hasari ile yok edilirler.
• Eger ortamda çok fazla basil varsa, hücresel
  immün cevap doku nekrozu ile sonuçlanir.
• Bu olaylar sirasinda çok sayida konak faktörü
  devreye girersitokin toksisitesi, kompleman
  kaskadinin lokal aktivasyonu, iskemi ve makrofaj
  kökenli hidrolitik enzimler ile reaktif oksijen
  ara ürünlerine maruziyettir.
• Bu doku hasari ile iliskili bilinen hiçbir
  mikobakteriyel toksin veya enzim bulunamamistir.

36
konak faktörü

• sitokin toksisitesi,
• kompleman kaskadinin lokal aktivasyonu,
• iskemi
• makrofaj kökenli hidrolitik enzimler
• reaktif oksijen ara ürünlerine maruziyettir.

37

• Basillerin yok edilmesinde infeksiyon odaginin
  büyüklügü
• Aktive makrofajlarin lokalize kümeleri
  (granulomalar) basillerin yayilimlarini önler.
• Bu makrofajlar küçük granulomlarin (3mmden
  küçük) içine penetre olabilir ve içindeki tüm
  basilleri öldürebilirler.
• Ama daha büyük nekrotik veya kazeöz granulomlar
  fibrinle enkapsüle hale gelir. Bu da basilleri
  makrofajlarin öldürmesinden korur.
• Basiller bu durumda uyur halde kalabilir ve
  yillar sonra reaktive olabilir.
• Bu M.tuberculosisle karsilasmis hastalarda
  hayatin ileri dönemlerine kadar hastalik
  gelisebilme ihtimalinin sebebidir.

38
EPIDEMIYOLOJI

• Çesitli deney hayvanlarinda tüberküloz
  olusturuluyor olsa bile insanlar tek dogal
  rezervuardir.
• Hastalik infekte aerozollerin inhalasyonu yolu
  ile yakin kisiden kisiye temas ile bulasir.
• Büyük partiküller mukozal yüzeylerde yakalanir ve
  respiratuar sistemin silier aktivitesi ile
  atilir. Fakat 1-3 tuberküloz basili içeren küçük
  partiküller alveolar bosluklara ulasip infeksiyon
  yapabilirler.

39
(No Transcript)
40
(No Transcript)
41
KLINIK

• Her organi tutabilse de en sik rastlanilan formu
  akciger tutulumudur.
• Baslangiç pulmoner odak akcigerlerin orta veya
  alt loblaridir. (havalanma fazlaligi, aerobik
  yapi).
• Hastalarin çogunda karsilasmadan 3-6 hafta
  sonrasinda bakteri replikasyonu sona erer.
• Basille karsilasan hastalarin ort. 5i 2 yil
  içinde aktif hastaliga yakalanir.
• Diger bir 5-10u ise hayatlarinin ilerleyen
  kisimlarindan birinde aktif hastalikla
  karsilasmaktadir.

42
(No Transcript)
43
Progresyon

• Infeksiyöz doz ve hastanin immün sistemine
  baglidir.
• Mesela HIV ile infekte hastalarin ort.
  10ununda 1 yil içinde aktif hastalik gelisir.
• HIV ile infekte olmayanlarda ise bu oran tüm
  yasamlari boyunca 10dur.
• HIV ile infekte hastalarda hastalik diger
  firsatçi hastaliklardan önce gelisir, iki kat
  daha fazla ekstra-pulmoner bölgeleri tutar ve
  ölümle sonuçlanmasi daha fazladir.

44
Klinik

• Hastaligin klinik bulgulari ve semptomlari
  infeksiyon bölgesine baglidir.
• Primer hastalik siklikla alt solunum yollarina
  sinirli kalir(çocukgt).
• Hastalik baslangiçta sessizdir.
• Tipik olarak non-spesifik sikayetleri
• Balgam az miktarda veya kanli ve pürülan
  olabilir.
• Hemoptizi ile birlikte balgam üretimi doku yikimi
  ile iliskilidir (mesela kaviter hastalik).
• Tabloya pnömoni, abse formasyonu ve kavitasyon
  eslik edebilir

45
Klinik tani

• pulmoner hastaligin
• (1)radyografik görüntülenmesi,
• (2)pozitif PPD testi ve
• (3) mikobakterilerin mikroskopi ve kültür ile
  laboratuvarda tespiti ile desteklenir.

46
(No Transcript)
47
Milier tüberküloz

• Kazeöz odaktan basillerin kana karismasi ile
  çesitli organlarda sayisiz küçük lezyon olusur.
• Bu hastalarda pulmoner hastalikla ilgili hiçbir
  kanit olmayabilir.
• Daha çok 0-4 yas arasi çocuklar.
• Çesitli organ tutulumlari (menenjit, böbrek
  tbc,vs)
• Reinfeksiyon tbc ise endojen veya eksojen
  sekilde ileri yaslarda görülür. Daha sinsi seyir
  gösterir.

48
(No Transcript)
49
BAKTERIYOFAJLAR

• Mikobakterileri infekte edip hücrenin lizizine
  neden olan bakteriyofajlar (H37 Rv faji,).
• Non-litik lizojeni/ pseudolizojeni
• Bunun sonucunda koloni morfolojisi, üreme hizi,
  enzimatik aktivite ve antijenik yapi gibi bazi
  özellikler degisebilmektedir.
• Faj tiplendirme tanimlamadan çok epidemiyolojik
  çalismalarda
• M.tuberculosis suslarindan izole edilen
  bakteriyofajlar Tip A,B ve C ve I
• Bu tipler farkli cografik bölgelerde dominans
  gösterir.

50
M.leprae

• Patogenez ve immünite
• Lepra (Hansen Hastaligi) M.leprae olusturur.
• Zayif gram(), kuvvetli ARB
• Hücre duvari lipidden zengin.
• Bu hastaliktaki klinik tutulumlar hastanin immün
  sistem reaksiyonuna baglidir.
• Virülansta hücre içi üreyebilme yetenegi
  önemlidir.
• Klinik olarak tüberkuloid lepra, lepramatöz lepra
  ve intermediate lepra sekilleri vardir.

51

• Tüberküloid Lepra
• Güçlü hücresel immün reaksiyon
• Zayif humoral antikor
• Infekte dokularda çok sayida lenfosit ve
  granulomlar, Langhans hücresi, az sayida basil,
• Az sayida eritematöz/hipopigmente alan

• Lepramatöz lepra
• Defektif bir hücresel cevap
• Güçlü bir antikor cevabi
• Dermal makrofajlarda ve periferik sinirlerin
  Schwann hücrelerinde bol miktarda basil, en
  infeksiyöz form
• az lenfosit, köpüksü makrofaj
• Çok sayida eritematöz makül, papül,nodül

52

• Lepramatöz lepra
• Yaygin doku hasari(nazal kikirdak, kemik, kulak)
• Yama tarzi duyu kaybi ile giden diffüz sinir
  tutulumu
• Lepromin testi
• Hipergamaglobulinemi
• Eritema nodosum leprosum siklikla

• Tüberküloid Lepra
• Tam duyu kaybi ile giden periferik sinir hasari
• Sinirlerde genisleme
• Lepromin testi
• Normal Ig düzeyleri
• Eritema nodosum leprosum yok

53
(No Transcript)
54
(No Transcript)
55
(No Transcript)
56
(No Transcript)
57
(No Transcript)
58
(No Transcript)
59
(No Transcript)
60
Tani

• Suni besiyerlerinde (hücre içermeyen) henüz
  üretilememistir.
• Klinik ile uyumlu ise
• Tüberküloid formda spesifik deri testi ile
• Lepramatöz formda ARB boyama ile konur.

61
Epidemiyoloji

• Dünyada 6 milyondan fazla lepra vakasi (Asya ve
  Afrikada gt) bildirilmistir.
• Armadillolar dogal olarak infektedirler (ABD).
• Hastalik kisiler arasi yakin temas ile bulasir.
• En önemli geçis yolu tam olarak ?
• Infeksiyöz aerozoller yolu ile veya respiratuar
  sekresyonlarla ve yara eksudalari ile deri temasi
  yolu
• Lepramatöz leprada hastalarin nazal
  sekresyonlarinda bol miktarda M.leprae bulunur.

62
Mycobacterium avium kompleksi

• Su ve toprakta yaygin
• M.avium, M.intracellulare, M.avium-intracellulare.
  
• AIDSten önce geçici bir kolonizasyon
• Hastalik- daha çok pulmoner fonksiyonlari bozuk
  hastalarda ( KOAH, kronik bronsit, daha önceden
  geçirilmis pulmoner hasar) gözlenirdi .
• Klinigi pulmoner tüberküloza benzerdi.
• Ama AIDSin yayginlasmasi ile bu kompleks bu
  hasta grubunda sik karsilasilan mikobakteriyel
  bir hastalik olmustur.

63

• Aidsli hastalarda tipik olarak dissemine formda
• Özellikle immün sistemi çökmüs, CD4 hücre sayisi
  mm3de 10 hücrenin altinda olanlarda yaygindir.
• Basillerin alinimi daha çok kontamine su veya
  gida yolu ile olurken, aerozol inhalasyonunun
  daha minör bir öneme sahiptir.
• Tani mikroskopi ve kültür
• Klinik tutulumlar daha çok bol miktarda çogalan
  mikroorganizmanin kitle olusturarak normal organ
  fonksiyonunu bozmasi ile olusur.
• Insandan insana geçis gösterilememistir

64
Diger yavas üreyen mikobakteriler

• tüberküloz disi mikobakteriler (MOTT)
  bakterileri
• Insanlarda hastalik olusturabilirler.
• Yeni tanisal testler gelistikçe yeni türler de
  bildirilmeye devam edecektir.
• AIDS, malignensiler, organ transplantasyonlari ve
  immün supresif ilaç kullanimlari, relatif olarak
  düsük virülansa sahip bu organizmalara karsi
  duyarli olan bir hasta grubu olusturmustur

65

• Bazi mikobakteriler akciger tüberkülozuna benzer
  hastalik olustururlar (M.bovis, M.kansasii).
• Lenfatik dokularda lokalize infeksiyonlar
  (M.scrofulaceum).
• Daha düsük sicakliklarda üreyen bir grup ise
  primer olarak deri infeksiyonlari (M.ulcerans,
  M.marinum, M.haemophilum) olusturur.
• AIDSli hastalarda ise dissemine formda
  tutulumlar yukaridakilere ek olarak daha az
  siklikta rastlanilan diger türlerle de olusabilir
  (M.genavense, M.simiae).

66

• Bu mikobakterilerin çogu su,toprak ve infekte
  hayvanlardan izole edilmektedir.
• Klinik örneklerde bunlarin izolasyonu hastanin
  sindirimi sonucu geçici bir kolonizasyon olarak
  yorumlanir.
• M.tuberculosis ile iliskili olan M.bovis ve diger
  birkaç mikobakteri haricindeki mikobakterilerde
  kisiden kisiye geçis olmamaktadir.

67
Hizli üreyen mikobakteriler

• En yaygin izolatlar M.fortuitum, M.chelonae ve
  M.abcessusdur.
• Hizli ve yavas üreyen mikobakterilerin ayirimi
  önemlidir. Çünkü
• Hizli üreyen grup relatif olarak daha az virülans
  potansiyeline sahiptir,
• Klasik mikobakteriyel boyalarla düzensiz olarak
  boyanirlar
• Konvansiyonel antibiyotiklere diger
  mikobakteriyel tedavide kullanilan ilaçlara göre
  daha duyarlidirlar.

68

• Hizli üreyen mikobakteriler nadiren dissemine
  hastalik.
• Travma yada iatrojenik yolla olusturduklari derin
  doku infeksiyonlari ile iliskilidir (i.v kateter
  infeksiyonlari, kontamine yara bakimi, kalp
  kapagi, peritonyel diyaliz veya bronkoskopi gibi
  prostetik cihazlarla iliskili infeksiyonlar).
• Bu mikroorganizmalarla olusan infeksiyonlarin
  insidansi invaziv islemlerin artmasi ve
  immünkomprimize hastalarda yasam süresinin
  uzamasina bagli olarak artmaktadir.

69
Mikobakterilerin Laboratuvar Tanisi

• Deri testi
• Mikroskopi
• Kültür yöntemleri
• Tanimlanmasinda morfolojik özellikler,
  biyokimyasal reaksiyonlar, hücre duvar
  lipidlerinin analizi, nükleik asit problari,
  nükleik asit sekanslama yöntemleri

70
Tüberkülin Deri Testi (PPD)

• Bu test M.tuberculosise karsi olusmus geç tip
  asiri duyarlilik reaksiyonunu göstermek için
  yapilan intradermal bir deri testidir.
• Bu test hastaligin kontrolünde, ayirici
  tanisinda, olgularin ortaya çikarilmasinda ve
  hücresel immünitenin degerlendirilmesinde
  kullanilir.
• Daha önce basille karsilasmis kisilere
  intradermal olarak tüberkülin verilmesi,
  enjeksiyon yerinde , bir endurasyon (sertlik)
  olusmasina yol açar.

71

• Endurasyonun çapi ve siddeti injekte edilen
  tüberkülin miktarina ve sahsin duyarliligina
  bagli olarak degisir
• Duyarliligin derecesi endurasyonun çapi
  ölçülerek tayin edilebilir.
• Ancak ciltte olusan reaksiyonun büyüklügü ile
  hastalik derecesi arasinda bir korelasyon yoktur.
  
• Endurasyonsuz eritemin bir anlami yoktur.

72
Mantoux Testi

• Tüberkülin testinin yapilmasinda standart yöntem.
  
• Önerilen tüberkülin antijeni, hücre duvarinin
  PPDsidir (Pürified Protein Derivatives).
• Test ön kolun ön yüzünün temizlenmis derisi içine
  PPDnin uygun konsantrasyonun 0.1cc verilmesi ile
  yapilir.
• Deri içine enjekte edildiginde 6-10 mm çapinda
  soluk renkte bir kabarcik olusur.
• Ayirici tanida ve toplum taramalarinda kullanilan
  standart tüberkülin dozu 5 TU(Tüberkülin
  Ünitesi)dir.
• Test 48-72 saat sonra okunur.

73
Negatif reaksiyon (0-4mm arasi endurasyon)

• Anerjiye neden olabilecek durumlarin bulunmadigi
  kiside tüberkülin duyarliligin bulunmadigini
  gösterir.

74
Süpheli reaksiyon (5-9mm arasindaki endurasyon)

• BCG asisi yapilanlarda, M.tuberculosis
  infeksiyonunda, tüberküloz disi mikobakteri
  türleri ile meydana gelen infeksiyonlarda
  olusabilir.
• Atipik mikobakterilere ait antijenler ile deri
  testleri yapilabilir.
• Eger bunlar yoksa standat PPD ile diger koldan
  tekrarlanmali ve booster olayi kontrol
  edilmelidir.

75
Booster etkisi

• Tüberküloz infeksiyonu bulunmayan bir kisiye
  defalarca deri testi uygulanmasi, duyarliligi
  pozitife dönüstürmez.
• Fakat homolog veya heterolog mikobakteri
  antijenlerine karsi düsük derecede duyarliligi
  olan kisilerde tüberkülin testinin tekrarlanmasi,
  reaksiyonda kuvvetlendirici bir etki (booster)
  yapabilir.
• Bu olay herhangi bir yasta gözlenebilmesine
  ragmen daha çok 55 yas üstünde görülür.
• O nedenle bu kisilere yapilan ilk tüberkülin
  testi negatif, 1 hafta-1 yil içinde yapilan
  ikinci test pozitif olarak bulunur.

76
Pozitif reaksiyon (10mm ve üstü endurasyon)

• Bu kisinin M.tuberculosis ile karsilastigini
  gösterir,
• Fakat aktif tüberkülozun kaniti degildir.
• Duyarlilik M.tuberculosis ile ilk karsilasmadan
  2-10 hafta sonra meydana gelir.
• Duyarlilik bir defa kazanilinca devamli kalma
  egilimindedir.
• Çesitli nedenlerle yanlis negatif ve yanlis
  pozitif reaksiyonlar gözlenebilir

77

• Bir toplumda tüberküloz infeksiyon insidansi
  azaldikça, PPDnin teshisteki degeri artar.
• Türkiyede sistematik olarak BCG asisi.
• Ülkemizdeki tüberkülin pozitifliklerinin bir
  kismi BCGnin kazandirdigi hipersensibiliteye
  bagli
• BCGye bagli tüberkülin pozitifligi genellikle
  7-14 mm olmakta ve zaman geçtikçe reaksiyonun
  siddeti azalmaktadir.
• M.tuberculosis infeksiyonu bakimindan BCGli
  çocuklarda 15mm ve üstündeki endurasyonlar
  anlamlidir.

78
PPD testi

• Yenidogan ve gebelere uygulanabilir. Ancak
  yenidoganlarda genelde yanit alinmaz.
  Tuberkülinin teratojenik etkisi yoktur.
• 2 ayliktan büyük çocuklar asilanmadan önce PPD
  ile kontrol edilmelidir.
• Asiya bagli en sik komplikasyon aksiler
  lenfadenittir.
• BCG asisi immün sistemi bozuk olanlara,
  radyoterapi veya kemoterapi, steroid tedavisi
  alanlara, atesli çocuklara, gebelere, deri
  infeksiyonu olanlara ve genis yanikli kisilere
  yapilmamalidir.

79
Lepromin deri testi

• Inaktif M.lepraedan hazirlanir.
• Tüberkuloid lepranin klinik tanisinda degerli bir
  yöntemdir.
• Antijenin intradermal uygulanmasindan 3-4 hafta
  içinde papüler endurasyon gelisir.
• Lepramatöz leprada hastalar anerjik olduklarindan
  bu formda kullanilmaz.

80
Mikroskopi

• ARB boyama (Erlich Ziehl Neelsen(EZN) veya
  Kinyoun metodu) tanida en hizli yöntemdir.
• EZN örnekler karbol fuksin(4-5).
• asit-alkol solüsyonu ile 2 dak dekolorizasyon
• Tekrar su ile yikanip zit bir boyada (Löfflerin
  metilen mavisi) 1-2 dak.
• Havada kurutulup, incelenir.

81
Mikroskopi

• Bu yöntemde ARB bakteriler mavi zeminde parlak
  kirmizi, çali demeti seklinde görülürler.
• Eski kültürlerde veya kronik hasta örneklerinde
  ise düzensiz boyamalar, boncuk dizisi veya tesbih
  tanesi gibi görülebilirler.
• Fluorasan auramin-rodamin boyalari (florokrom
  boyama metodu) ile de boyanabilir. Florokrom
  boyama yöntemi daha duyarlidir.

82
(No Transcript)
83
Mikobakteriler disinda ARB boyanma özelligi
gösteren diger bakteriler

• Nocardia türleri,
• Legionella micdadei,
• Rhodococcus spp,
• Tsukamurella,
• Gordona,
• Cryptosporidium ookistleri,
• Echinococcus protosklokslerinin dikenleri,
• Isospora ve Microsporidia türleri
• Bakteri sporlari

84
Nükleik Asit Problari

• Örnekte az sayida basil olabileceginden çesitli
  ampilifikasyon metotlari kullanilarak (PCR, LCR
  vs) çogaltildiktan sonra,
• Spesifik mikobakteriyel nükleik asit sekanslari
  ile mikobakteri tanimlanmasi yapilir.
• Duyarliligi relatif olarak düsüktür.

85
Kültür

• Akciger tüberkülozunda 3 gün arka arkaya sabah
  balgami
• Yavas üreme olmasi ve insanlarda normalde
  kolonize olan hizli-üreyen bakterilerin tabloyu
  degistirmesi olasiligi in vitro üremeyi
  etkilemektedir.
• Negatif diyebilmek için kati besiyerlerinde 6-8
  hafta beklenmelidir.

86

• Yumurtali-bazli besiyerleri (Löwenstein-Jensen
  besiyeri )
• Agar-bazli besiyerleri (Middlebrook) ile 3-4
  haftada üreme saglanabilirken,
• Özel olarak formülize edilmis sivi besiyerleri
  ile bu süre 10-14 güne indirilmistir.
• Yumurtali besiyerlerinde 2-3 haftada pigmentsiz,
  ekmek kirintisi seklinde üstü ve kenarlari
  girintili, çikintili, kuru,sert, kirli beyaz veya
  deve tüyü renginde 1-2mm çapli koloniler
  olusturur.

87

• Içinde gliserin bulunduran sivi besiyerlerinde
  ise zar olusturarak ürer.
• Mide yikama suyu, idrar, çesitli vücut sivilari
  (abse, plevra, periton mayi), BOS,
• GIS tbcsinde diski örneklerinden(rutin degil) de
  kültür yapilabilir.
• BOS 1 gün oda isisinda bekletilirse fibrin agi
  olusur. Basillerin fibrin aginda görülme ihtimali
  daha fazladir.

88
(No Transcript)
89
Homojenizasyon, dekontaminasyon ve yogunlastirma

• Normalde steril olmayan örneklerin kültür
  islemlerinden önce bu islemlere tabii
  tutulmalidir.
• Amaç, örneklerde bulunan tbc basillerinin esit
  dagilimini saglamak,
• Onlara zarar vermeden diger bakterileri öldürmek
• Aside dirençli bakterileri yogunlastirmaktir.
• Balgamda 4NaOH, idrar ve diger örneklerde 4
  sülfirik asit veya asetil sistein ve NAOH
  karisimi kullanilmaktadir.
• Uzamis dekontaminasyon mikobakterilere de zarar
  verebileceginden normalde steril sayilan örnekler
  için bu islem uygulanmaz

90
Kesin tanimlama

• Birçok teknik ile bu yapilabilir.
• Biyokimyasal testler tanimlamada kullanilan
  standart bir yöntemdir, fakat 3 hafta veya
  üzerinde süre gerektirir.
• M.tbcde niasin testi pozitif, katalaz
  negatiftir. M.bovis ise TZHye duyarli tek
  türdür.
• Bactec TB ve benzeri sitemlertani 8 saat-18 gün
  araligina kadar indirilebilinmistir. Burada 14C
  ile isaretlenmis sivi besiyerlerinde basillerin
  C ve enerji kaynagi olarak bu substrati
  kullanmalari, olusan CO2 veya gaz basincinin
  ölçülmesi esas alinir.

91

• Ayrica karakteristik hücre duvar lipidlerinin
  incelenmesi için kromatografik inceleme
  yapilabilir (TBSA BOS için özgül, fakat balgamda
  uygun degil).
• Adenozin deaminaz(ADA) ve lizozim testi gibi
  nonspesifik testler de taniya yardimci olmasi
  açisindan kullanilmaktadir.
• Fakat türe-spesifik moleküler problar en
  kullanisli yoldur.

92
Seroloji

• Olusmus antikorlarin tanisal degeri yoktur.
• Klinik örneklerde mikobakteriyel antijenlerin
  gösterilmesi daha anlamlidir
• ( PPD, Ag 5, Ag 60, TB 72 vs).

93
KORUNMA VE KONTROL

• Gelismekte olan ülkelerde halk sagligini tehdit
  eden önemli bir hastalik olarak önemini
  korumaktadir.
• Hastaligin erken tani ve tedavisi kontrolde
  önemli rol oynar.
• Ancak daha da önemlisi bireylerin asilanmasidir.

94
BCG asisi

• Günümüzde kullanilan asilar M.bovis BCG susunun
  Sauton besiyerinde 12-14 günlük kültüründe olusan
  zardan hazirlanmaktadir.
• Asinin en önemli yarari milier tbc ve tbc
  menenjit gibi agir komplikasyon riskini en aza
  indirgemesidir.
• En büyük dezavantaji ise tanida kullanilan PPD
  testini pozitiflestirip testin degerini
  azaltmasidir.

95
(No Transcript)
96
BCG asisi

• Canli attenüe bakteriyel bir asidir.
• Isi ve isiga duyarlidir.
• Etkinligi için daima buzdolabinda saklanmali ve
  gün isigindan korunmalidir.
• 2 ayliktan büyük çocuklar asilanmadan önce 5 TU
  PPD ile kontrol edilmeli, negatif ise
  asilanmalidir.
• BCG polio ve DBT asilariyla birlikte yapilabilir.
  
• En sik komplikasyonu aksiller lenfadenittir. Çogu
  kez kendiliginden iyilesir.
• BCG asisi immün sistem bozuklugunda, radyoterapi
  alanlara, antimetabolit,alkalizan ajan ve steroid
  tedavisi alanlara, atesli çocuklara, gebelere,
  deri infeksiyonu olanlara ve genis yanikli
  kisilere yapilmamalidir.

97
TEDAVI

• Kompleks ve uzun bir tedavidir.
• 1.seçenek anti-tüberküloz ilaçlar
• Izoniasid (INH), Rifampisin (RIF), Etambutol
  (EMB), Pirazinamid (PZA) ve Streptomisin
  (STM)dir.
• EMB disindakiler bakterisidal etkilidir.
• Iki veya daha çogu bir arada kullanilir. Birbiri
  ile kombine edildiklerinde etkinlikleri artar.
• Bu grup ilaçlarin toksisiteleri daha azdir.
• Haftada 2-3 günlük tedaviler seklinde
  (Intermittant tedavi) kullanilabilirler.
• Klinik tabloya göre tedavi süresi 9 -18 ay
  arasinda degisir.

98
2.seçenek anti-tüberküloz ilaçlar

• Sikloserin (CS), ethionamid (ETH), kanamisin,
  kapreomisin, paraaminosalisilik asit (PAS) ve
  tiasetazondur.
• Bunlar daha toksik, daha az tolere edilebilen ve
  daha az etkili ilaçlardir.
• Dirençli olgularda kullanilmak üzere sona
  saklanirlar.
• PAS disindakiler intermitant tedavide yer almaz.