NEUROPATIA

1
NEUROPATIA

• Danno funzionale e strutturale delle fibre
  nervose periferiche sensitive e motorie e del
  Sistema Nervoso Autonomico

2
NEUROPATIA DIABETICA

• Disordine neurologico sia clinico che
  subclinico che si manifesta nei pazienti
  diabetici in assenza di altre cause di neuropatia
  e che è caratterizzato da manifestazioni a carico
  sia della componente somatica che di quella
  vegetativa del Sistema Nervoso Periferico

3
NEUROPATIA DIABETICA classificazione
(1)

• Polineuropatie simmetriche
• Neuropatie focali e multifocali
• Forme miste

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NEUROPATIA DIABETICA

• esordio subdolo
• essenziali per una diagnosi precoce
• test delle sensibilità
• indagini neurofisiologiche
• valutazione delle funzioni neurovegetative
• accurati anamnesi ed E.O.N.

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NEUROPATIA DIABETICA

• DIABETIC NEUROPATHY SCORE (DNS)
• (1993, Feldman, Canal, Thomas)
• a) esame neurologico a punteggio
• - valutazione delle sensibilità
  vibratoria
• tattile, dolorifica, dei ROT, forza
  muscolare
• b) misurazione della Velocità di Conduzione

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NEUROPATIA DIABETICA

• DNS
• Classe 0 pazienti con risposte normali
• Classe I
• Classe II
• Classe III

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NEUROPATIA DIABETICA

• DNS
• neuropatia diabetica lieve o precoce
• neuropatia diabetica moderata o sintomatica
• neuropatia grave o invalidante

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NEUROPATIA DIABETICA

• Sintomi e segni della neuropatia diabetica
  (1)
• Neuropatia precoce o lieve
• alterazione della soglia vibratoria
• disfunzione del sistema vegetativo
• riduzione della velocità di conduzione
  nervosa

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NEUROPATIA DIABETICA

• Sintomi e segni della neuropatia diabetica
  (2)
• Neuropatia sintomatica o moderata
• riflessi osteotendinei ridotti
• parestesie a guanto o a calza
• alterata sensibilità
• riduzione della velocità di
  conduzione
• nervosa dei nervi motori (VCM)

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NEUROPATIA DIABETICA

• Sintomi e segni della neuropatia diabetica
  (3)
• Neuropatia invalidante o grave
• alterata sensibilità
• sintomatologia dolorosa
• disturbi della motilità
• ulcere plantari

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NEUROPATIA DIABETICA

• EPIDEMIOLOGIA (1)
• Prevalenza 5 60 100
• difficoltà di definizione
• indici di neuropatia variabili tra gli AA.
• segni di anormalità (lt ROT, lt pallestesia)
• negli anziani oltre che nei
  diabetici
• non comune in bambini diabetici (/lt2)

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NEUROPATIA DIABETICA classificazione
(1)

• Polineuropatie simmetriche
• Neuropatie focali e multifocali
• Forme miste

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NEUROPATIA DIABETICA classificazione
(2)

• Polineuropatie Simmetriche
• a) polineuropatia sensitiva e sensitivo-motoria
  
• b) neuropatia autonomica
• c) neuropatia prossimale simmetrica degli arti
  inferiori

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NEUROPATIA DIABETICA

• Polineuropatia distale sensitiva e
  sensitivo-motoria (1)
• forma più frequente
• esordio insidioso
• length-related pattern aa.inf. aa.sup.,
  addome e tronco, disturbi di entità moderata
  (torpore, formicolio, dolore - tardivo -
  profondo lEON ltROT achillei, lt pallestesia,
  talora ltforza muscolare distale.

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NEUROPATIA DIABETICA

• Polineuropatia distale sensitiva e
  sensitivo-motoria (2)
• neuropatia delle piccole fibre dolore urente
  distale, iperestesia cutanea, disfunzioni
  autonomiche, fibre di piccolo calibro.
• neuropatia diabetica dolorosa acuta
  infrequente, MgtF, peso, dolore notturno,
  normale funzione motoria, scarsi disturbi
  autonomici, depressione, fibre dogni calibro.

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NEUROPATIA DIABETICA

• Polineuropatia distale sensitiva e
  sensitivo-motoria (3)
• neuropatia atassica ed acrodistrofica
• grosse fibre lt sens. vibratoria,
  pressoria, del
• senso di posizione delle
  articolazioni
• instabilità posturale e
  Romberg
• piccole e grosse fibre sensitive lt
  sens. dolorosa
• temperatura ulcere al
  piede
• (anidrosi, shunts a-v, edema
  neuropatico)

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NEUROPATIA DIABETICA

• Polineuropatia distale sensitiva e
  sensitivo-motoria (4)
• neuropatia indotta da trattamento neuropatia
  precipitata dallistituzione del trattamento
  insulinico (neurite insulinica) con disturbi
  sensitivi distali agli arti inferiori 1)
  possibile una preesistente neuropatia
  asintomatica 2) lento miglioramento al controllo
  glicemico

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NEUROPATIA DIABETICA classificazione
(2)

• Polineuropatie Simmetriche
• a) polineuropatia sensitiva e
  sensitivo-motoria
• b) neuropatia autonomica
• c) neuropatia prossimale simmetrica
  degli arti inferiori

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NEUROPATIA DIABETICA

• Polineuropatia autonomica
• Subclinical Autonomic Neuropathy
  caratterizzata dal riscontro di anormalità ai
  tests cardiovascolari in pazienti senza altri
  sintomi di neuropatia autonomica (talora al
  momento della diagnosi di diabete o subito dopo).

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NEUROPATIA DIABETICA

• Polineuropatia autonomica Sintomi
  clinici
• Disfunzioni delle ghiandole pupillari e
  lacrimali
• Disturbi cardiovascolari (anormalità della
  frequenza ed ipotensione posturale)
• Disordini della termoregolazione (anidrosi
  distale, gustatory sweating, alterate risposte
  vasomotorie ai cambi di temperatura)
• Disordini dell apparato digerente (atonia
  esofagea, gastrica, duodenale e del colon,
  diarrea, debolezza sfinterica anale)
• Disturbi genitourinari (atonia vescicale,
  eiaculazione retrograda, impotenza, disfunzioni
  sessuali femminili)
• Inconsapevolezza della ipoglicemia
• Disturbi del controllo respiratorio

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NEUROPATIA DIABETICA classificazione
(2)

• Polineuropatie Simmetriche
• a) polineuropatia sensitiva e
  sensitivo-motoria
• b) neuropatia autonomica
• c) neuropatia prossimale
  simmetrica degli arti inferiori

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NEUROPATIA DIABETICA

• Neuropatia simmetrica motoria prossimale
• - distinzione incerta dalla forma
  asimmetrica
• - amiotrofia e perdita di forza insidiosa e lenta
  dei mm. prossimali di anca e coscia
• - spesso associata a dolore lombare
• - progressione di settimane o mesi, perdita dei
  ROT rotulei e poi della sensibilità distale
• - gt50 aa. migliorano con il controllo glicemico

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NEUROPATIA DIABETICA classificazione
(1)

• Polineuropatie simmetriche
• Neuropatie focali e multifocali
• Forme miste

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NEUROPATIA DIABETICA

• Neuropatie focali e multifocali
• a) neuropatie dei nervi cranici
• b) mononeuropatie del tronco e degli arti
• c) neuropatia motoria asimmetrica degli arti
  inferiori

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NEUROPATIA DIABETICA

• Neuropatie dei nervi cranici
• 1) isolate o associate paralisi dei nervi
  oculomotori più frequenti nei diabetici (3- 4-
  6) con esordio brusco con o senza cefalea (1a e
  2a branca del trigemino)
• 2) isolate o associate paralisi di altri nervi
  cranici (frequente la paralisi di Bell)

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NEUROPATIA DIABETICA

• Neuropatie focali e multifocali
• a) neuropatie dei nervi cranici
• b) mononeuropatie del tronco e degli arti
• c) neuropatia motoria asimmetrica degli arti
  inferiori

27
NEUROPATIA DIABETICA

• Mononeuropatie del tronco e degli arti
• 1) frequenza maggiore (isolatamente o in
  combinazione) nn. ulnare, mediano, radiale,
  femorale, cutaneo-laterale coscia, SPE e SPI)
• 2) esordio di solito brusco (talora insidioso)
• 3) compression and entrapment points
• 4) mnp tronco dolori a cintura, iperestesie
  cutenee, deficit di forza delle pareti addominali

28
NEUROPATIA DIABETICA

• Neuropatie focali e multifocali
• a) neuropatie dei nervi cranici
• b) mononeuropatie del tronco e degli arti
• c) neuropatia motoria asimmetrica degli arti
  inferiori

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NEUROPATIA DIABETICA

• Neuropatia motoria asimmetrica aa.inf.
• amiotrofia diabetica
• 1) dolore severo specie notturno, perdita di
  forza e atrofia dei mm. di coscia, r.lombare e
  perineo
• 2) sensibilità scarsamente interessate
• 3) pz. anziani prognosi buona

30
NEUROPATIA DIABETICA

• Quadro clinico riassuntivo (1)

31
NEUROPATIA DIABETICA

• Quadro clinico riassuntivo (2)

32
NEUROPATIA DIABETICA

• Diagnostica Elettroneurofisiologica (1)
• Segni di neuropatie demielinizzanti e/o
  assonali
• - EMG
• - Elettroneurografia (VCM/VCS)
• - Riflesso H
• - Risposta F

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NEUROPATIA DIABETICA

• Diagnostica Elettroneurofisiologica (2)
• EMG muscoli assonopatia
• VCM/VCS nn. periferici (distali)
• mielinopatia (conduzione)
• assonopatia (amp., durata
  cMAP e SAP)
• Risposta F nn. periferici (prossimali)
• Riflesso H polineuropatie e f. precoci di
  n.d.

34
NEUROPATIA DIABETICA Diagnostica
Elettroneurofisiologica (3)

• EMG
• attività spontanea di denervazione
  (fibrillazione, onde positive)
• attività volontaria tracciato semplice o di
  transizione con PUM ripetitivi, polifasici e di
  durata (indice di mielinopatia che di assonopatia)

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NEUROPATIA DIABETICA Diagnostica
Elettroneurofisiologica (4)

• VCM/VCS
• ampiezza (in mV e in microV)
• morfologia
• latenza distale delle risposte evocate
  (cMAPs e SAPs)
• Velocità di Conduzione (motoria e sensitiva in
  msec)

36
NEUROPATIA DIABETICA

• Eziopatogenesi
  1
• cause della N.D. sono tuttora
  sconosciute
• fattori patogenetici multipli variegato
  quadro clinico
• a) ipotesi vascolari
• b) ipotesi metaboliche
• c) alterata sintesi proteica
  e trasporto assonale
• d)
  meccanismi immunologici
  

37
NEUROPATIA DIABETICA

• Eziopatogenesi
  2
• (come liperglicemia può indurre
  il danno nervoso)

38
NEUROPATIA DIABETICA

• Trattamento
  1
• a) controllo della iperglicemia
• b) inibizione dellaldoso reduttasi
• c) apporto dietetico di mioinositolo
• d) apporto vitaminico
• e) gangliosidi
• f) gestione del dolore
• g) trattamento delle neuropatie da
  intrappolamento
• h) gestione della n. autonomica e del piede
  diabetico