CARCINOMAS DE VEJIGA

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CARCINOMAS DE VEJIGA
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INCIDENCIA

• 2º F de los cánceres de tracto GU
• 7 en hombres 2 en mujeres
• La edad promedio del diagnostico 65 años

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FACTORES DE RIESGO Y PATOGÉNESIS

• Habito de fumar (alfa y beta naftilamina
  secretadas en orina de fumadores)
• Exposición ocupacional (carcinógenos bencidina,
  beta naftilamina y 4 aminobifenilo) periodo de
  latencia prolongado
• Tx con ciclofosfamida (cytoxan)
• Traumatismo físico en el urotelio (
  instrumentación, infección y cálculos)
• Genético
• Perdida del material del cromos. 9
• Cromos11p borrado protooncogén c Has-ras
• Perdidas del cromos 17p gen supresor tumoral p53

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ESTADIFICACIÓN

• Estadio primario del tumor (estadio T)
• Tis (O) Ta (O)
• T1 (A) T2a (B1)
• T2b (B2) T3 (C)
• T3a invasión microscópica del tejido perivesical
• T3b invasión macroscópica del tejido perivesical
  (tumor extravesical)
• T4 (D)
• Invasión de la próstata, útero y vagina
• Invasión de la pared pélvica, pared abdominal
• Estadio de ganglios y nódulos linfáticos (
  estadio N)
• Sitios metastásicos (estadio M)

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HISTOPATOLOGIA

• UROTELIO NORMAL
• 3-7 capas de epitelio de cels. Transicionales
• MB compuesta x matriz extracelular
• Tejido conectivo
• Lamina propia con fibras musc. Dispersas
• Capa muscular verdadera 3 capas
• Interna y externa longitudinalmente
• Media circulares

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PATOLOGIA

• PAPILOMA.- tumor papilar con un fino tallo
  fibrovascular que sostiene una capa epitelial de
  células transicionales de grosor y citología
  normales
• CARCINOMA DE CELS. TRANSICIONALES.- f 90
• Lesiones papilares exofíticas- superficiales
• Sésiles o ulceradas- invasivas
• Carcinoma in situ epitelio plano y anaplásico,
  el urotelio carece de polaridad celular normaly
  las cels. Contienen núcleos hipercromáticos,
  grandes e irregulares con nucleolos prominentes
• Las lesiones exofiticas q se presentan con CIS
  son susceptibles de recurrir e invadir q las q
  se presentan sin CIS

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CARCINOMA DE CÉLULAS NO TRANSICIONALES

• ADENOCARCINOMA (2) Pueden ser
• Primarios pueden estar precedidos de cistitis y
  metaplasia. Surgen en el piso de la vejiga
• Secundarios surgen desde el uraco y se
  desarrollan en la bóveda
• Histológicamente secretores de moco, patrones
  glandulares, coloides y de anillo de sello.
• Supervivencia 5 años
• CARCINOMAS INDIFERENCIADOS (2)
• No tienen elementos epiteliales maduros

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• CARCINOMA DE CELS, ESCAMOSAS (5-10) Se acompaña
  de historia de infección crónica, cálculos
  vesicales y uso crónico de catéter, infección x
  schistosoma haematobium
• Son tumores nodulares e invasivos
• Histología cels. Poligonales con puentes
  característicos y mal diferenciados
• CARCINOMA MIXTO (4-6) combinación de patrones
  transicionales, escamosas, glandulares e
  indiferenciados.

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CANCERES EPITELIALES Y NO EPITELIALES RAROS

• EPITELIALES RAROS
• Adenomas vellosos
• Tumores carcinoides
• Carcinosarcomas
• melanomas

• CÁNCERES NO EPITELIALES RAROS.
• Feocromocitoma
• Linfomas
• Coriocarcinomas
• Tumores mesenquimatosos

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DATOS CLINICOS

• SINTOMAS
• Hematuria (macro-micros copica)
• Síntomas de irritabilidad vesical
• En enf. Avanzada
• dolor óseo- metástasis
• dolor en el costado- metástasis retroperitoneal
• Obstrucción ureteral

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• SIGNOS
• La mayoría de los pacientes no manifiesta signos.
  En algunos casos a la palpación se percibe una
  tumoración.
• Tumores palpables antes de la RTU, pero q después
  no son identificables lesiones muy grandes o
  tumores q han penetrado a través de las capas
  superficiales de la pared vesical (T2)
• Tumores q permanecen palpables son extensos ( o
  a T3a)
• Tumores móviles en sentido antero posterior (-
  T3b)
• Tumores fijos o q han invadido órganos (T4)
• Hepatomegalia y linfadenopatia supraclavicular

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• DATOS DE LABORATORIO
• 1.- Pruebas de rutina hematuria, anemia,
  azoemia
• 2.- Citología Urinaria en la orina emitida se
  encuent. Cls. Exfoliadas del urotelio
• Permite la detección del tumoren el momento de la
  presentación inicial o durante el seguimiento
• Los carcinomas de alto grado y los infiltrnates
  se detectan, pero los de bajo grado o los
  superficiales pueden no llegar a detectarse

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• 3.- Otros marcadores pruebas en las muestras de
  orina. Fin predecir la presencia de cáncer de
  vejiga
• BTA
• BTAS stat
• Análisis BTA TRAK
• Determinación de la proteina de matriz nuclear
  urinaria NMP22
• Cuantificación del fibrinógeno urinario y
  productos de degradación de la fibrina FPDF
• Identificación del antigeno de Lewis X y
  Determinación de la actividad de la telomerasa en
  las cls. Uroteliales exfoliadas

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• IMAGENOLOGIA la detección del cáncer de vejiga es
  x este método y es confirmado x cistoscopia y
  biopsia
• La común es la urografía IV defectos del
  llenado de la luz
• Los tumores no papilares, infiltrantes, pueden
  causar rectificación de la pared vesical
• TC y RMN son usados para caracterizar la
  estadificación y para detectar ganglios
  linfáticos pélvicos agrandados ( de 1cm
  metástasis)
• Metástasis de pulmones RX de tórax
• A hueso con radionuclidos

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(No Transcript)
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• CISTOURETROSCOPIA Y RESECCIÓN DEL TUMOR
• Diagnostico y estadificación del tumor
• Puede ser con instrumentos flexibles o rigidos
• Se inyectan soluciones anestésicas en uretra
• Tumores superficiales lesiones papilares únicas
  o múltiples de de 3cm de diámetro
• Lesiones de grados altos son grnades y
  sésiles
• Carcinoma in situ áreas planas de eritema e
  irregularidad de la mucosa
• Se puede realizar biopsia en áreas en las q quede
  sospecha
• carcinomas de células
  carcinoma exofitico mixto
• transicionales
  papilares

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Cistouretroscopia y resección del tumor

• Es un procedimiento que permite al médico
  visualizar el interior de la vejiga y de la
  uretra detalladamente, utilizando un endoscopio
  especial (un tubo con una cámara usado para
  realizar exámenes y cirugías) denominado
  cistoscopio.

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(No Transcript)
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Objetivos

• Diagnostico del tumor
• Valoración del grado de invasión de la pared
  vesical
• La completa Excisión de las lesiones en estadio
  bajo

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Forma en que se realiza el examen

• Existen dos tipos de cistoscopios el estándar
  rígido y el flexible.
• Si se usa el cistoscopio estándar rígido, la
  persona debe permanecer en la posición de
  litotomía (acostada sobre la espalda y con las
  rodillas flexionadas y separadas).
• La uretra se lava y se le aplica anestesia local,
  luego se introduce el aparato a través de la
  uretra hasta llegar a la vejiga.

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• A través del cistoscopio se introduce agua o
  solución salina hasta llenar la vejiga. A medida
  que esto sucede, la persona debe comentarle al
  médico la sensación que le produce, ya que esto
  provee información acerca de la afección de la
  persona.
• Si aparece algún tejido anormal, se puede tomar
  una pequeña muestra ( biopsia ) a través del
  cistoscopio para analizarla.

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• Tumores superficiales de bajo grado se
  aprecian como lesiones papilares únicas o
  múltiples (- 3cm)
• Carcinoma en situ se observa como áreas planas
  de eritema e irregularidad mucosa.
• se repite la cistoscopia
• Se coloca luego un resectoscopio y los tumores
  visibles son removidos con electrocauterio

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Historia natural y selección del tratamiento
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Evaluación histopatológica habitual

• progresión
• Metástasis a los ganglios linfáticos son poco
  comunes en tumores de etapas bajas
• 10-20 tumores de grado I
• 19-37 tumores de grado II
• 33-64 tumores de grado III

• Recurrencia
• Requiere una revaloración periódica
• Repetición de ablación endoscópica
• Quimioterapia intravesical

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• El tratamiento se decide con la estadificación
  del tumor, el grado, el tamaño, la multiplicidad
  y el patrón de recurrencia
• 50 70 son superficiales
• 28 invasión a la lámina propia
• 24 metástasis regionales o dístales

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Marcadores moleculares
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Selección del tratamiento

• Cáncer superficial puede ser tratados con
  resección transuretral seguida de quimioterapia
  intravesical
• Tumores T1, de grado alto, múltiples, grandes y
  recurrentes candidatos para quimioterapia o
  inmunoterapia después de una resección uretral
• Tumores T1 cistectomia radical en especial para
  lesiones de grado III

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• Tumores T2, T3cistectomia parcial o radical o
  una combinación, irradiación, cirugía y
  quimioterapia sistémica.
• Tumores locales no resecables (T4B)
  quimioterapia sistémica, cirugía

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Quimioterapia intravesical

• Los agentes inmunoterapeuticos o
  quimioterapéuticos pueden instilarse directamente
  en la vejiga vía catéter.
• Reducir la recurrencia en los pacientes cuyos
  tumores han sido totalmente resecados o erradicar
  la enfermedad existente
• La mayor parte de los agentes se administra
  semanalmente durante seis semanas
• El tx de mantenimiento mensual o bimensual
• No en pacientes con macrohematuria

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• Es posible mejorar la eficacia aumentando el
  tiempo de contacto y la concentración del
  medicamento
• Restringiendo ingestión de líquidos antes de la
  administración
• Pidiendo al paciente que se acueste en distintas
  posiciones durante el tx
• Evitando la instilación de aire
• Que evite orinar 1 o 2 horas a partir de ese
  momento

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Prestación de quimioterapia intravesical o
inmunoterapia
Uso momento objetivo
Coadyuvante En RTU Evitar implantación
Profiláctico Después de RTU completa Evitar o retardar recurrencia o progresión
terapéutico Después de RTU incompleta Curar enfermedad residual
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Mitomicina c

• Agente antitumoral, antibiótico y alquilante que
  inh. la síntesis de ADN
• Recurrencia reducida a 2- 33 después de RTU
• Efectos colaterales
• Irritación urinaria
• Frecuencia
• Urgencia
• Disuria
• Aparición de exantema en la palma de las manos y
  genitales

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THIOTEPA

• Agente alquilante
• Dosis 30 mg cada semana
• Efectos colaterales cistitis, mielosupresion
  leucopenia y trombocitopenia

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Doxorrubicina

• Como agente profiláctico, la ventaja de la
  administración intravesical de este fármaco
  oscila entre 10 23
• No es rara la presencia de cistitis

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Bacilo de calmete guerin (BCG)

• Cepa atenuada de mycobacterium bovis
• Después de la instilación intravesical se
  advierten ulceración de la mucosa y formación de
  granuloma donde pueden identificarse LT
  cooperadores activados e interleucina 2 en orina
• Retarda la progresión del cáncer de vejiga de
  alto riesgo
• Régimen de inducción administración de BCG cada
  semana durante 6 semanas seguidas de otras seis
  sin administrar. A las 12 semanas, si no se
  identifica la presencia de cáncer, el BCG se
  administra semanalmente durante tres semanas

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• Durante mas de seis semanas inmunosupresion
• Efectos colaterales urgencia y frecuencias
  urinarias, cistitis hemorrágica.
• Los pacientes con síntomas sistémicos locales
  ligeros o moderados deben ser tratados con
  isoniacina y 300mg diarios y debe reducirse la
  dosificación de BCG
• Pacientes con síntomas graves deben suspenderse
  las instilaciones
• Pacientes con fiebre alta prolongada ,
  prostatitis granulomatosa sintomática o evidencia
  de infección sistémica tx con isoniacida y
  rifampicina 600mg
• Pacientes con signos de sepsis isoniacida,
  rifampicina, etambutol 200mg

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Nuevos agentes intravesicales y tratamientos

• Diversos ensayos con interferón ?, bopirimina y
  valrubicina, ya sea solos o combinados pueden
  ser eficaces tanto en pacientes con alto riesgo
  como en los que no han respondido al Tx de
  primera línea

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Resección transuretral

• Operación en la que se emplea un cistoscopio
  insertado en la vejiga a través de la uretra. El
  médico luego emplea un instrumento con una
  presilla pequeña de alambre en uno de los
  extremos para eliminar el cáncer  para quemar el
  tumor con electricidad de alta energía
  (fulguración).

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• Todos los pacientes a RTU deben someterse a
  citoscopia a los 3 meses
• Para los pacientes que inicialmente presentaron
  lesiones solitarias de bajo grado y que no
  tuvieron recurrencia a los tres meses , se
  sugiere repetir la citoscopia en un año

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Cistectomia parcial

• Operación en la que se extrae la parte de la
  vejiga donde se encuentra el cáncer. Puesto que
  el cáncer de la vejiga a menudo ocurre en más de
  una parte de la vejiga, esta operación se emplea
  sólo en aquellos casos en los que el cáncer se
  encuentra en solamente un área.

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Cistectomia radical

• Operación en la que se extrae la vejiga y el
  tejido situado alrededor de ésta. En las mujeres,
  también se extraen el útero, los ovarios, las
  trompas de Falopio, parte de la vagina y la
  uretra. En los hombres, la próstata y las
  glándulas que producen líquidos que forman parte
  del semen (vesículas seminales) también se
  extraen al igual que la uretra. También pueden
  extraerse los ganglios linfáticos de la pelvis
  (disección de ganglios linfáticos pelvianos).

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Quimioterapia

• uso de medicamentos para destruir las células
  cancerosas

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Radioterapia

• uso de rayos X en dosis altas u otros rayos de
  alta energía  para destruir células cancerosas y
  reducir tumores

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Tratamiento combinado