Kocaeli

1

• Kocaeli Üniversitesi Tip Fakültesi
• Çocuk Sagligi ve Hastaliklari
• Anabilim Dali
• Romatoloji Bilim Dali
• Olgu Sunumu
• 14 Subat 2014 Cuma
• Int. Dr. Hakan Ertan

2
Çocuk Romatoloji Poliklinigi Hasta SunumuInt.
Dr. Hakan Ertan
3

• 10 yas erkek hasta
• Sikayet sag kalçada agri
• Öykü Son 2 ayda 3 kere tekrarlayan, 5-6 saat
  süren ve kendiliginden geçen kalça agrisi
  sikayetiyle hastamiz 16 ocak 2014 tarihinde Çocuk
  Acil servisimize basvurmus ve yapilan
  tetkiklerinde

4

• INR1.17 Na138
  mmol/L
• APTT29.1 sn K3.98 mmol/L
• Trombin zamani15 sn Cl107 mmol/L
• Protrombin zamani14.8dk Ca9.6 mg/dL
• Fibrinojen5.18gr/L CRP6.29 mg/dL
• Glukoz120 mg/dL Sedim55 mm/sa
• Üre24 mg/dL WBC11900 uL
• BUN11 mg/dL Hgb10.3 g/dL
• Kreatinin0.55 mg/dL Hct31.7
• AST22 U/L MCV70.4 fL
• ALT22 U/L PLT470000
  uL

5

• Hastamiz acil servisimizde 22 saat gözlenmis agri
  kontrolü yapilmis acil patolojiler ekarte
  edildikten sonra degerlendirilmesi amaciyla
  poliklinigimize yönlendirilmis. Hastamiz 22 Ocak
  tarihinde tarafimiza basvurdu.

6

• ÖzgeçmisPrenatal, natal ve postnatal özellik
  yok. Aritmi nedeniyle Holter takilacakmis.
• Soygeçmis Özellik yok.
• Hastamiz ailenin tek çocugu.

7
Fizik Muayene

• Cilt Dogal görünümde ikter siyanoz yok turgor
  tonus dogal
• Kulak-Burun-Bogaz Orofarenks ve tonsiller dogal
  servikal LAP yok kulak zari dogal
• Solunum Sistemi HIHTSEK dinlemekle ral ronküs
  yok
• Dolasim Sistemi S1 ve S2 dogal S3 ve üfürüm yok
  AFN /
• Batin Rahat defans rebound HSM yok
• Iskelet Sistemi Eklemler dogal sislik kizariklik
  yok eklem hareket açikliklari dogal
• Nöromotor sistem Kas gücü tam duyu defisiti yok
  DTR dogal serebellar testler dogal

8
Laboratuar

• Ürea17 mg/dL CRP4.27 mg/dL
• BUN8.0 mg/dL Fibrinojen6.47
  gr/L
• Kreatinin0.55 mg/dL Sedim57 mm/sa
• AST22 U/L WBC10900 uL
• ALT20 U/L Hgb10.6
  gr/dL
• SAA76.6 mg/L Hct31.3
  
• 
  PLT488000 uL

9

• Ön Tanilariniz nelerdir?

10
Ailesel Akdeniz Atesi(AAA)

• Ailesel Akdeniz atesi (AAA, FMF), çogu kez ates
  ile birlikte olan periton, sinovyum, plevra ve
  nadiren de perikardin tutuldugu, 6 ila 96 saat
  süren, kendi kendine iyilesen akut iltihap
  ataklari ile ortaya çikan otosomal resesif
  geçisli ve etnik kökenli bir hastaliktir.
• Ülkemizde sikligi 1/1000, tasiyicilik 1/5

11

• Hastalik Dogu Akdeniz Halklarinda görülmektedir
• Türkler
• Sefardik Yahudiler
• Araplar
• Ermeniler

12
Ailesel Akdeniz Atesi(AAA)

• Ailesel Akdeniz atesi belirtileri hastalarin
  90inda yasamin ilk 20 yili içinde ortaya çikar.
  60inda ise ilk 10 yil içinde ortaya çikar.
• Bundan ötürü AAA bir çocukluk çagi
  hastaligidir.
• Ortalama hastalik baslangiç yasi 4.22.3 yil.
  (sinir 6 ay- 13 yil) (n846)
• Tani yasi 15 yil önce 10.1 yil
• Su anda 6.2 yil .

13
Patogenez

• Pirin/Marenostrin nötrofillerde, monositlerde ve
  (peritoneal ve sinovial fibroblastlarda) eksprese
  edilmektedir.
• Pirin/Marenostrin, özellikle olgun nötrofillerin
  sitoplazmalarinda, mikrotubuluslarda yerlesir ve
  bunlarin stabilizasyonunda ve iltihabin
  baskilanmasinda (down-regulasyonunda) rol alir.
• Ailesel Akdeniz atesinde ana bozukluk olan yolak
  interlökin-1 etkilenmesi ve düzey yükselmesidir.

14
Klinik

• Ates yüksekligi
• Karin agrisi
• Eklem agrisi
• Eklemlerde kizariklik ve sislik
• Gögüs agrisi
• Kas agrisi
• Erizipel benzeri döküntüler

15
Klinik

• AAAnin klasik klinik tablosu yineleyen ates ve
  poliserözit ataklari
• Atagin süresi çogunlukla 3-4 gün arasinda
  degismesine karsin daha uzun ya da daha kisa
  süren nöbet sekilleri de olabilir.
• En sik görülen nöbet kombinasyonu ates, karin
  agrisi ve/veya eklem bulgularinin bir arada
  oldugu nöbet seklidir.

16
Klinik

• Yalniz ates ile birlikte süren nadir ataklar
• Ates, atak boyunca yüksek kalir. Vücut isisi 400C
  düzeyine kadar yükselebilir.
• Hatta atesli dönemlerde febril konvülsiyon dahi
  görülebilir.
• Bazi hastalarda ates çok yükselmedigi için
  gözden kaçabilir.

17
Klinik

• Karin agrisina yol açan peritonda olusan aseptik
  serözitdir.
• Karin agrisi klinikte çogunlukla akut karin
  tablosu ile karisabilir.
• Apendektomi 40
• Karin agrisina çogunlukla bulanti, kusma ve
  kabizlik eslik edebilir.
• Atak sonrasinda belirginlesen ishal
• Diskida gizli kan bulunabilir.

18
Klinik

• Çok nadiren oligo veya poliartiküler tipte eklem
  tutulumu ve uzamis artritler görülebilir.
• Genellikle birkaç gün ya da 1-2 hafta içinde
  kendiliginden kaybolur.
• Egzersiz ile belirginlesen bacak agrisi önemli
  bir klinik bulgudur.

19
(No Transcript)
20
Atak Özellikleri

• Nöbet öncesi dönem yok.
• Oldukça hizli baslangiçli, fakat kisa süreli
  nöbetler (6-96 saat)
• Nöbet tablosuna siklikla konstitüsyonel
  bulgular da eslik eder.
• Akut faz yaniti artar
• Kendiliginden düzelir.
• Düzensiz araliklar ile yineler.

21
AAA ile Birlikte Görülebilen Hastaliklar

• Vaskülitler
• Behçet hastaligi
• Seronegatif spondilartropatiler
• Yangisal barsak hastaliklari
• Psoriasis
• Glomerülonefritler

22
Tani

• Tel Hashomer(Livneh) Tani Kriterleri
• Majör Tani Kriterleri
• 1) Peritonit
• 2) Plevrit veya Perikardit
• 3) Monoartrit (diz, kalça, ayak bilegi)
• 4) ates yüksekligi
• 5)Karin agrisi
• Minör Tani Kriterleri
• 1) Gögüs agrisi
• 2) Eklem agrisi( Majör kriterlerdeki
  eklemlerin disinda)
• 3) Egzersizle gelen bacak agrisi
• 4) Kolsisine uygun yanit
• Tani için en az bir majör kriter veya en az
  iki minör kriter gerekli

23
Tani

• Yalçinkaya Tani Kriterleri
• 1) Ates yüksekligi (Aksiller Ates gt38 C 6-72
  saat en az 3 atak)
• 2) Abdominal agri (6-72 saat, en az 3 atak)
• 3) Gögüs agrisi (6-72 saat, en az 3 atak)
• 4) Artrit (6-72 saat, en az 3
  atak,oligoartrit)
• 5) Aile öyküsü
• Tani için en az 2 kriter gereklidir.

24
Tani

• Destekleyici Ölçütler
• 1) Ailede AAA öyküsü
• 2) Uygun etnik köken
• 3) Hastaligin 20 yasindan önce baslamasi
• 4) Agir ve yatak istirahatini gerektiren
  ataklar
• 5) Kendiliginden geçmesi
• 6) Ataklar arasindaki bulgusuz dönem
• 7) Asagidaki testlerden bir yada daha
  fazlasinda olusan geçici yangisal yanit lökosit
  sayisi, sedimantasyon hizi, serum amiloid A,
  fibrinojen
• 8) Aralikli proteinüri ve hematüri
• 9) Apendektomi ya da tanilandirici laparatomi
  öyküsü
• 10) Ailede akrabali

25
Genetik Tani

• Klinik bulgular yetersiz ise kullanilir.
• Tanimlanan mutasyonlar aranir. Çogunlukla 4 ya da
  5 mutasyon çalisilmaktadir. (M694V, M694I, M680I,
  V726A VE E148Q)
• Mutasyonlarin varligi tani olasiligini
  güçlendirir.
• Bizim hastanemiz de dahil birçok merkezde tüm
  genom taranmaktadir.

26
Genetik Geçis

• AAA otosomal resesif geçisli bir hastalik
• Olumlu aile öyküsü 40 oranda görülmektedir.
• AAAya yol açan gen (MEFV) 16. kromozomun kisa
  kolunda (16p13) yer alir.
• MEFV geni mutasyonlar sonucu ortaya çikar.

27
Genetik Geçis

• En sik görülen mutasyonlar
• Ekson 10 mutasyonlari
• M694V
• V726A
• M680I
• M694I
• Ekson 2 mutasyonlari
• E148Q
• E167D

28
Tedavi

• 1972de Emir Özkan ve Goldfinger tarafindan ayni
  anda tanimlanan kolsisin
• Bitkisel kökenli bir fenantren derivesi olan
  kolsisin mitozu metafazda keserek hücre
  bölünmesini durdurur.
• Çocuklarda kullanim dozu 1.2 mg/m2/gün. En az 1
  mg/gün dozunda kullanilmalidir.
• En üst kullanim dozu ise 2 mg/gündür.

29
Tedavi

• Kolsisin hem atak siddetini hem de atak sikligini
  azaltir. Amiloidozu mutlak önler ve var olan
  tabloyu da geriletir.
• Kolsisinin en önemli yan etkisi ishal ve
  lökopenidir.
• Çocuklarda kullanilan dozlarda büyümeyi olumsuz
  yönde etkilemez hatta olumlu yönde etkiler.

30
Izlem

• Izlemde temel ölçüt kolsisin tedavisine klinik
  yanit
• Kolsisine yanit alinan olgularda 4-6 ayda bir tam
  kan sayimi, sedimantasyon hizi ve tam idrar
  tahlili incelemeleri yapilmali
• Eger serum amiloid A düzeyi ölçülebilirse, bu
  düzey 10mg/dLnin altinda tutulmali

31
Kolsisine Yanitsiz Olgular

• Çocukluk çaginda yok denecek kadar nadir
• Düzenli kolsisin almalarina karsin yineleyen
  ataklar varsa kolsisin dozu arttirilmali
• Intravenöz kolsisin de kullanilabilir.

32
Kolsisin Disi Tedavi Ajanlari

• Alfa interferon
• Talidomid
• Infliksimab
• Etanersept
• Interlökin-1 karsitlari (Anakinra, kanakunimab,
  rilonasept)
• Azatiopurin
• Prazosin? Bitki ekstreleri?
• Kolsisin analoglari
• Fibrilleks

33
Prognoz

• Ailesel Akdeniz atesinin prognozunu belirleyen en
  temel özellik amiloidozun varligidir. Eger tani
  aninda hastanin amiloidozu gelismemisse ortalama
  yasam beklentisi saglikli bir kisi ile hemen
  hemen aynidir. Kolsisin kullanilmaya baslanmadan
  önce, 40 yasini geçen hastalarin neredeyse
  60inda amiloidoz gelismekte ve ölüme neden
  olmaktaydi. Kolsisin proteinüriyi engelleyerek ve
  düzelterek amiloidoz gelisimini önlemis ve
  hastaligin prognozunu tamamen degistirmistir.

34

• Dinlediginiz için tesekkür ederim