Oncologie 93, un r

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Oncologie 93, un réseau de santé en cancérologie
en Seine Saint Denis

• Seine Saint Denis coordonner proximité collaborer
  accompagner mutualiser évaluer innover orienter
  ressource plate-forme associations soutien
  usagers soignants médecins public privé libéraux
  hôpital ville précarité

Oncologie 93, prise en charge des personnes
malade et de leurs proches soins de supports et
prise en charge des plus démunis
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Le cancer en Seine Saint Denis

• Le contexte ...

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Le réseau sur un territoire marqué par la
précarité

• Quelques repères chiffrés...
• Pour 13,2 des ménages de SSD les allocations
  familiales constituent 75 de leurs revenus,
  environ 100 000 habitants sont allocataires de
  minima sociaux
• Un enfant sur trois en Seine Saint Denis vit dans
  un foyer à bas revenus soit 871 /mois
• Enfin la Seine Saint Denis est le département de
  France métropolitaine qui a la plus forte
  proportion de population couverte par la CMU de
  base et par la CMU complémentaire.
• Ces données sont issues du dernier document de
  lObservatoire régional de santé en Île de France
• Une  évidence  dans les missions de notre
  réseau  combattre toute forme dexclusion 

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Un réseau de santé ...

• De proximité
• Résolument tourné vers la personne malade et ses
  proches
• Et qui travaille ... en réseau

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... En réseau avec

• 22 établissements autorisés en cancérologie (23
  en SSD)
• les acteurs libéraux / les institutionnels
• MT, psychologues, infirmiers libéraux,
  kinésithérapeutes, socio esthéticiennes,
  sophrologues, relaxologues, podologues,
  associations, municipalités, conseil général,
  universités, ARS, ...
• Un réseau qui regroupe tous les acteurs y
  compris les usagers du système de santé

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Bref aperçu de lactivité et des moyens....
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Nos inclusions , file active...
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Nos actions, nos missions

• Pour les soignants formations, groupes de
  réflexion, accompagnement (3C, RCP...)
• Pour les personnes malades et leurs proches

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les actions pour les malades et les proches
Des rémunérations spécifiques En sadressant au
réseau de santé, les soignants hospitaliers/libéra
ux peuvent mettre en œuvre la continuité des
soins sans avoir la charge de leur
coordinationmais les malades, leurs proches
peuvent aussi directement contacter le
réseau Soutien psychologique au
domicile/cabinet Soins et accompagnement
infirmier domicile /cabinet Soins et
accompagnement diététiques (domicile/cabinet/ateli
ers) Soins esthétiques (domicile/structures de
soins) Activité physique adaptée Groupe de
parole et daccompagnement pour les enfants 5/6
ans 10/11 ans dont un parent est touché par la
maladie.
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En Seine Saint Denis une population où

• Louverture des droits est une condition
  nécessaire mais non suffisante pour agir sur
  létat de santé
• Léducation aux droits, laccompagnement, devrait
  faire partie intégrante de léducation à la santé
  mais ou, pour certains, une  navigation  au
  plus près simpose.

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Prise en charge des plus démunis

• Pour ce faire, le réseau mesure la  situation de
  vulnérabilité en utilisant le travail et
  léchelle de mesure de la CPAM  le score EPICES
  (Evaluation de la Précarité et des Inégalités
  dans les Centres dExamens de Santé).
• Score EPICES un score synthétique suite à des
  réponses codifiées.
• Une échelle de 0 à 100 score gt à 30
  vulnérabilité, score gt à 40 précarité

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Utilisation du score EPICES

• 1- Rencontrez-vous parfois un travailleur
  social ?
• 2- Bénéficiez-vous dune assurance maladie
  complémentaire ?
• 3- Vivez-vous en couple ?
• 4- Etes-vous propriétaire de votre logement ?
• 5- Y-a-til des périodes dans le mois ou vous
  rencontrez de réelles difficultés financières à
  faire face à vos besoins (alimentation, loyer,
  EDF)
• 6- Vous est-il arrivé de faire du sport au cours
  des 12 derniers mois ?
• 7- Etes-vous allé au spectacle au cours des 12
  derniers mois ?
• 8- Etes-vous parti en vacances au cours des 12
  dernies mois ?
• 9- Au cours des 6 derniers mois, avez-vous eu des
  contacts avec des membres de votre famille autres
  que vos parents ou vos enfants ?
• 10- En cas de difficultés, y-a-til des
  personnes dans votre entourage sur qui vous
  puissiez compter pour vous héberger quelques
  jours en cas de besoin ?
• 11- En cas de difficultés, y-a-til des
  personnes dans votre entourage sur qui vous
  puissiez compter pour vous apporter une aide
  matérielle ?
• Chaque réponse est codifiée et fait lobjet
  dune quantification. Le score EPICES est un
  score synthétique de toutes les réponses.

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Score EPICES premières évaluations

• Suite à un test de faisabilité en janvier et au
  démarrage en août 2011, nous pouvons 5 mois plus
  tard faire déjà part de premiers résultats 
• ? Zoom sur le travail score EPICES et la
  navigation renforcée pour les plus vulnérables
  entre le 1er août et le 12 décembre 2011
• Pendant cette période, 440 personnes ont fait
  lobjet dun signalement par un professionnel de
  santé ou ont elles-mêmes pris contact avec le
  réseau 
• 341 (77,5) personnes ont par conséquent été
  contactées par le réseau oncologie 93
• Seulement 230 personnes ont pu répondre au score
  Epices (soit 67,6) sur la totalité des personnes
  contactées, 12 soit 3,5 ne peuvent faire lobjet
  dun score Epices (soit elles refusent de donner
  ces informations ou le moment du contact ne
  permet pas deffectuer le score), 12 soit 3,5
  sont décédées, 7 soit 2,1 sont sorties du
  réseau.
• Parmi ces personnes scorées, 57,8 sont en
  situation de vulnérabilité et/ou précarité
  sociale (score EPICES gt 30).

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Au moment de lannonce du diagnostic...
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Un exemple

• Identité de la personne suivie et contexte
  médico-social
• Agé de 76 ans, Mr B. est suivi dans un
  établissement du 93 par le Dr R pour un cancer de
  la prostate traité par radiothérapie. Il présente
  dautres pathologies associées et une dépression
  chronique avec plusieurs épisodes de passages à
  lacte suicidaire. Mr B. a peu damis et est
  relativement isolé socialement.
• Evaluation, problématiques identifiées
• Les problématiques repérées

Difficultés dans lorganisation de sa prise de
médicaments (52 comprimés différents chaque
jour) Difficultés à gérer son budget entrainant
des impayés ainsi que des situations de mise en
demeure de paiement Difficultés à gérer les
taches de la vie quotidienne (ménage,
repas) Grandes angoisses avec un besoin
incessant dêtre rassuré et guidé pour toute
chose.
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Un exemple (2)

• propositions dintervention
• Mise en place dune IDE Lib pour un
  accompagnement autour de léducation
  thérapeutique (suivis médicaux, tri et prises
  médicamenteuses) Navigation pendant un mois 1
  à 2 visites par jour IDE
• Mise en place dune aide-ménagère/auxiliaire de
  vie par le biais de lASS de secteur et des aides
  de lAPA en vue dun accompagnement dans la
  gestion des taches de la vie quotidienne.
  Navigation AS du réseau en veille et
  coordination, 8 jours de délais pour mise en
  place puis 2 interventions environ par semaine)
• Réflexion autour de la possibilité dune demande
  de mise sous curatelle (déjà proposé
  ultérieurement par le service social).
  Aujourdhui après plusieurs rencontres avec
  léquipe dOncologie 93, il a accepté. Le dossier
  a pu être fait avec avec son MT et notre psy la
  accompagné au tribunal. Le dossier est passé.
• Information et soutien dans les démarches par
  rapport aux situations de mise en demeure de
  paiement. Navigation suivi quotidien sur une
  semaine avec AS du réseau et échelonnage des
  dettes (plus de mise en demeure)

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Un exemple (3)

• Evolution de la situation
• La coordination et le soutien mis en place ont
  permis
• - une meilleure compréhension et une meilleure
  observance
• - une amélioration de sa qualité de vie et dun
  accompagnement dans la gestion de son quotidien
  grâce à la mise en place des aides de lAPA
  (portage de repas, aide-ménagère)
• - de contenir les angoisses de ce dernier lui
  permettant deffectuer la plupart des démarches
  administratives seul (dossier social, demandes
  déchelonnement de ses dettes, organisation des
  rendez-vous médicaux du VSL)
• de prendre conscience de ses difficultés et a
  accepté la proposition de mise sous curatelle
  avec son MT afin dêtre aidé au quotidien.

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Bilan

• score EPICES au début de sa prise en charge
  78,7
• Score EPICES 4 mois plus tard 40
• Lamélioration de ce score tient essentiellement
  aux visites régulières de linfirmier libéral, à
  la disponibilité au téléphone du psychologue
  coordinateur, aux liens privilégiés avec son
  psychiatre et à lattention dont il sest senti
  entouré. Il a estimé quil avait aujourdhui des
  gens sur qui compter et ressentait moins
  lisolement social.
• La navigation a monopolisé léquipe seulement
  environ 4 mois pour autonomie, plus de prise
  médicamenteuse inutile, plus derrance médicale,
  et une capacité à anticiper ses difficultés et à
  se retourner plus facilement vers son MT.
• Coût de cette prise en charge 1290 de
  rémunérations spécifiques pour IDE libéral, puis
  le temps  normal  de travail de léquipe
  salariée diminution probable de
• Monopolisation service sociaux
• Errance diagnostique
• Interactions médicamenteuses
• Passage à lacte suicidaire...

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Perspectives

• Développer les actions envers les personnes
  malades dun cancer (leurs proches) les plus
  démunies
• Concentrer nos moyens humains et financiers sur
  cette  population cible 
• Notre ambition reste de prévenir laggravation de
  cette fragilité sociale au moment de lannonce de
  la maladie.

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Léquipe

• Cécile Brieux
• Assistante 01 41 50 50 10
• Chloé Bodère
• Assistante sociale, chef de projet 01 41 50 50
  10
• Nathalie Morin
• Infirmière coordinatrice tps partiel 06 77 75
  48 30
• Mathias Liu
• Psychologue coordinateur (tps plein depuis
  janvier 2011)
• 01 41 50 50 10
• Delphine Bourlier (vacations)
• Diététiciene 01 41 50 50 10
• Chargée de mission stagiaire
• Anne Festa
• Directrice 06 15 28 45 63