LA DOULEUR DE L

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LA DOULEUR DE LENFANT

• Dr LE GOFF
• Celinelegoff_at_ch-douai.fr

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INTRODUCTION (1)

• Selon lO.M.S.  une expérience sensorielle et
  émotionnelle désagréable, associée à une lésion
  tissulaire réelle ou potentielle ou décrite dans
  des termes évoquant une telle lésion. 
• Douleur aigüe  sensation vive et cuisante, qui
  sinscrit dans un tableau clinique dévolution
  rapide.

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INTRODUCTION (2)

• Douleur inutile rappel de la maladie
• Exposition répétée ou intense à la douleur gt
  hyperalgésie ou état de  douleur-stress 
• Obligations éthiques et légales de soulager cette
  douleur

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Législation

• Article L.1110-5 du Code de la santé publique 
   ...Toute personne a le droit de recevoir des
  soins visant à soulager sa douleur. Celle-ci
  doit être en toute circonstance prévenue,
  évaluée, prise en compte et traitée... 
• Plan de lutte contre la douleur 2006-2010

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Spécificités pédiatriques

• Définition mal adaptée à ceux qui nont pas accès
  au langage
• Dès 26 SA, la douleur peut-être ressentie
• Conséquences néfastes sur lenfant
• Pas darguments permettant de penser que la
  douleur puisse être profitable
• Charte de lenfant hospitalisé

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Rôle infirmier

• Décret du 11 février 2002 relatif aux actes
  professionnels et à lexercice de la profession
  dinfirmier intègre dans la définition des soins
  infirmiers (Article 2 du décret)
• la prévention,
• lévaluation acte de soin relevant de
  linitiative et de la compétence de linfirmier,
• le soulagement de la douleur linfirmier est
  habilité à mettre en route et à adapter un
  traitement antalgique dans le cadre de protocoles
  pré-établis, écrits, datés et signés par un
  médecin.

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Rôle de lauxiliaire de puériculture

• Doit
• être capable didentifier et mesurer la douleur
• Connaître les moyens non médicamenteux de lutte
  contre la douleur
• Installer lenfant en tenant compte de sa douleur

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NOTION DE PHYSIOPATHOLGIE (1)

• Récepteurs A(-Alpha,-Béta,-delta), C
• Libération de nombreuses substances chimiques
• Niveau spinal corne postérieure, voies
  ascendantes
• Faisceau spino-thalamique composante spatio
  temporelle et cognitive de la douleur (thalamus
  lat.) réactions motrices et émotionnelles liées
  à la douleur (thalamus médian)
• Faisceau spino-réticulo-mésencéphalique,
  spino-ponto-amygdalienne

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DOULEURS

• Nociceptive (stimulation récepteur)
• Neuropathique (lésion nerveuse ou centrale)
• Médiée par le sympathique (exalgodystrophie)
• Iatrogène (ex INF)
• Psychogène ne pas les négliger

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RECONNAITRE LA DOULEUR CHEZ LENFANT

• Difficulté de lidentification et de lévaluation
  de la douleur chez lenfant obstacle à sa prise
  en charge
• Outils dévaluation nécessaires pour
• Confirmer lexistence dune douleur, son type
• Apprécier son intensité
• Déterminer les moyens antalgiques nécessaires
• Évaluer lefficacité du traitement institué
• Adapter ce traitement

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Évaluation

• Expérience plurifactorielle
• Chaque soignant possède sa  culture  de la
  douleur
• Lors de lévaluation, inscription dans notre
  histoire présente
• Eliminer au maximum la composante subjective
  de notre évaluation

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Indicateurs physiologiques

• laugmentation de la fréquence cardiaque, de la
  fréquence respiratoire, de la PA 
• les modifications végétatives (tonus vagal,
  sudation palmaire...).
• Non spécifique de la douleur
• Peu fiable dans les douleurs chroniques

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CARACTERE de la douleur

• Type de la douleur
• nature,
• topographie,
• tempo,
• histoire,
• ce qui soulage,
• ce qui aggrave
• Les échelles
• Même échelle pour une même équipe
• Répéter une fois par équipe
• Adaptation du traitement par le médecin

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Chez les moins de 4 ans (1)

• Hétéro-évaluation
• 1ère phase détresse comportementale, stress
  psychologique et physiologique
• 2 ème phase réduction dactivité ( bouger,
  jouer, dormir, parler, manger)
• Pas UN mais DES comportements

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Les échelles lt 4ans

• Douleur post-opératoire immédiate
• Grille dAmiel-tison inversée (1mois-3ans)
• Échelle Objective Pain Scale (OPS) (8 mois- 13
  ans)
• Échelle Childrens Hospital of Eastern Ontario
  Pain Scale (CHEOPS) (1an à 7 ans)
• Douleur aiguë à leur début
• Neonatal Facial Coding System ( NFCS) (jusquà
  18 mois)
• CHEOPS
• Premature Infant Pain Profile (PIPP) (nouveau-né
  à terme et prématuré)
• Douleur Aiguë du Nouveau-né (DAN)
• Évaluation Enfant Douleur (EVENDOL)
• Douleur de plusieurs heures
• Échelle Douleur Enfant Gustave-Roussy (DEGR)
  (2-6ans)
• Echelle de Douleur et dInconfort du Nouveau-né
  (EDIN) (nouveau-né à terme ou préma jusquà 3
  mois)
• OPS
• Douleur de lenfant polyhandicapé
• Échelle de San Salvadour

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Neonatal Facial Coding System ( NFCS)
ITEM coté 0 ou 1
Scoregt1 Antalgiques
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PIPP

• Scoregt6 Antalgiques

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Echelle de Douleur et dInconfort du Nouveau-né

• Score gt 5 Antalgiques

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Échelle dAmiel tison inversée

• Sommeil pendant les 30 min précédant l'examen
• Mimique douloureuse
• Qualité du cri
• Motricité spontanée
• Excitabilité spontanée
• Crispation des doigts, mains et pieds
• Succion
• Évaluation globaledu tonus
• Consolabilité
• Sociabilité
• la cotation inversement à la douleur 0 à 2
• douleur majeure sera cotée à moins de 10
• un enfant parfaitement calmé sera coté à 20
• Scorelt à 15 antalgique

20
CHEOPS

• Score 4 à 13 si gt 8 Antalgiques

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OPS

• Pleurs
• absent0,
• présent1,
• non consolable2
• Mouvements
• calme0,
• agitation modérée1,
• agitation intense2
• Comportement
• calme0,
• contracté1,
• réconfort impossible2
• Expression verbale ou corporelle
• endormi ou calme0,
• exprime une douleur modérée, non localisée,
  inconfort global ou position jambes fléchies sur
  le tronc, bras croisés sur le corps1,
• douleur localisée verbalement ou désignée par la
  main ou position jambes fléchies sur le tronc,
  poings serrés et porte la main vers une zone
  douloureuse, ou cherche à la protéger2
• Variation de la PA
• Score gt 3 Antalgiques

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DEGR

• Cotation de chaque Item de 0 à 4, score de 0 à 40
• ITEM 1  POSITION ANTALGIQUE AU REPOS
• ITEM 2  MANQUE DEXPRESSIVITE
• ITEM 3  PROTECTION SPONTANEE DES ZONES
  DOULOUREUSES
• ITEM 4  PLAINTES SOMATIQUES
• ITEM 5  ATTITUDE ANTALGIQUE DANS LE MOUVEMENT
• ITEM 6  DESINTERET POUR LE MONDE EXTERIEUR
• ITEM 7  CONTROLE EXERCE PAR LENFANT QUAND ON LE
  MOBILISE (mobilisation passive).
• ITEM 8  LOCALISATION DE ZONES DOULOUREUSES PAR
  LENFANT
• ITEM 9  REACTIONS A LEXAMEN DES ZONES
  DOULOUREUSES
• ITEM 10  LENTEUR ET RARETE DES MOUVEMENTS
• Scoregt 10 antalgiques

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Échelle de San Salvadour

• 10 Items
• Les pleurs ou cris
• La réaction de défense coordonnée
• Mimique douloureuse
• Protection de zones douloureuses
• Gémissement (manipulations)
• Intérêt de lenvironnement
• Accentuation des troubles du tonus
• Capacité à interagir avec adulte
• Accentuation des mouvements spontanés
• Attitude antalgique spontanée
• Score gt 6 Antalgiques

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EVENDOL
Signe absent Signe faible ou passager Signe moyen ou présent environ la moitié du temps Signe fort ou quasi permanent
Expression vocale ou verbalepleure et/ou crie et/ou gémit et/ou dit quil a mal 0 1 2 3
Mimiquea le front plissé, et/ou les sourcils froncés et/ou la bouche crispée 0 1 2 3
Mouvementssagite et/ou se raidit et/ou se crispe 0 1 2 3
Positionsa une attitude inhabituelle et/ou antalgique, et/ou se protège et/ou reste immobile 0 1 2 3
Relation avec lenvironnementpeut être consolé et/ou sintéresse aux jeux et/ou communique avec lentourage normale 0 diminuée 1 très diminuée 2 absente 3
Score total Score total Score total Score total Score total
25
Chez les plus de 4 ans

• Hétéro-évaluation
• OPS
• CHEOPS
• EVENDOL
• Auto-évaluation
• Échelle Visuelle Analogique (EVA)
• Échelle Numérique Simple (ENS)
• Échelle Verbale Simple (EVS)
• Poker Chips (jetons)
• Échelle des visages (FPS-R)
• Présentation de la localisation

26
EVA
10

• Score gt 3
• Antalgiques

0
27
Échelle des visages

• Score gt 4 antalgiques

28
Jetons

• prends autant de jetons que tu as mal
• Score gt 2 antalgiques

29
Présentation de la localisation
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En résumé
Âge Douleur aiguë Douleur prolongée
Prématuré, nouveau né DAN NFCS PIPP EDIN
lt4 ans Amiel-Tison OPS CHEOPS EVENDOL EDIN
gt4 ans OPS CHEOPS Échelle des visages Jetons EVA ENS EVENDOL EDIN Échelle des visages Jetons EVA ENS
Aux urgences EVENDOL EVENDOL
Enfant handicapé San Salvadour San Salvadour
31
En résumé
32
Comment traiter??

• Méthodes Physiques
• Méthodes psychologiques
• Traitement médicamenteux
• Prise en charge globale

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Moyens non pharmacologiques

• Distraction, relaxation, hypnose
• Présence et rôle des parents contact physique et
  oral distrayant et rassurant
• Information de lenfant adaptée au niveau
  cognitif de lenfant, sur la cause de sa douleur
  et/ou sur les gestes nécessaires.
• Linformation
• droit de lenfant
• obligation du professionnel de santé

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Prise en charge

• Objectif immédiat permettre un retour aux
  activités de base de lenfant
• Prescription initiale selon niveau de douleur
• 2ème objectif adapter rapidement le traitement

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(No Transcript)
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Antalgiques de niveau 1

• PARACETAMOL (Doliprane, Efferalgan)
• Contre-indications  -Allergie
• -Insuffisance hépatocellulaire
• Effets secondaires  Rash, urticaire, vertiges,
  baisse tensionnelle modérée
• Administration  -PER OS si disponible
• -Intra-rectale si voie orale impossible
• -Intra-veineuse si voie digestive impossible
• Posologie  -Per os  25 mg/kg en dose de charge
  puis 15 mg/kg (1 dose/kg) toutes les 6 heures
• -Intra-rectale  20 à 30 mg/kg / 6 heures
• -Intra-veineux  15 mg/kg en IVL sur 15 minutes
• IBUPROFENE (Nureflex, advil)
• Contre-indications  -Allergie à libuprofène, à
  laspirine et aux AINS
• -Ulcère gastroduodénal, insuffisance
  hépatocellulaire et rénale sévère
• -Lupus érythémateux 
• -pathologie rénale
• -sepsis incontrôlé
• Effets secondaires  -Insuffisance rénale
• -Troubles gastro-intestinaux, réaction
  dhypersensibilité

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Antalgiques de niveau 2

• CODEINE (Codenfan) 
• Contre-indications  -Enfant de moins de 1an
• -Allergie à la codéine et au
  parahydroxybenzoate de méthyle
• -Asthme, insuffisance respiratoire sévère
• -Phénylcétonurie
• -Association Nubain, Temgesic, Fortal
• Effets secondaires  -Urticaire
• -Ceux des opiacés
• Administration-Sirop, 200 ml avec pipette
  graduée de 1 à 15 ml  1mg/ml
• -Seul ou en association au paracétamol (niveau
  1)
• Posologie  0,5 à 1 ml/kg de sirop toutes les 4 à
  6 heures, soit 2 à 6 mg/kg/24 h
• Doses à ne pas de dépasser 1mg/kg/prise et 6
  mg/kg/24 h
• EFFERALGAN CODEINE 
• Contre-indications  Idem
• Effets secondaires  Idem
• Administration  Comprimé 500 mg de Paracétamol,
  30 mg de Codéine
• Posologie 
• Poids 15 à 22 kg 23 à 30 kg 31 à 44 kg 45 à 50
  kg

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Antalgiques de niveau 2bis

• NALBUPHINE (Nubain) 
• Morphinique agoniste-antagoniste
• Contre-indications  -Allergie au nubain
• -Traitement par IMAO
• Effets secondaires  -Dépression respiratoire
  (rare si respect des posologie), Somnolence
• -Vertiges, nausées, vomissements, sueurs,
  sécheresse buccale, céphalée  -Effets
  psychomimétiques
• Administration  -En association au niveau 1
• -IVL en 15 à 20 minutes
• -Intra-rectale
• -Eviter la voie sous cutanée (très
  douloureuse)
• Posologie 
• Voie IVL
• Age lt2mois 2-18 mois gt18 mois
• Quantité 0,2 mg/kg 0,2 mg/kg 0,1 mg/kg
• (toutes les 4 à 6 h) Hors AMM Hors AMM
• Voie Intra rectale 0,3 à 0,4 mg/kg
• Adaptation posologique si Insuffisance
  respiratoire, Traumatisme crânien grave (HTIC),
  Insuffisance rénale et hépatique grave

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Antalgiques de niveau 3

• Morphine
• IV PCA
• PO Actiskénan (gélule de 5 ou 10 mg)
• Sévredol (Cp de 10 ou 20 mg)
• Sirop de Morphine Aguettant (1ml5mg)
• Oramorph solution 20mg/ml ou dosettes de 10,30
  et 100 mg
• Dose de charge  0,4 à 0,5 mg/kg (20 mg max) puis
  doses complémentaires répétées  0,2 à 0,4 mg/kg
  toute les 30 minutes jusquà analgésie correcte
  sauf si sédation excessive
• Si plus de 3 prises sont nécessaires,
  réévaluation médicale
• Penser à associer un antalgique de niveau 1
• Réévaluation après 1 à 2 heures
• Surveillance
• Conscience (somnolence)
• Fréquence respiratoire
• Gestion des effets secondaires
• Constipation 
• Nausées, vomissements

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PCA (1)

• CONCENTRATION En général 1 mg/ml  morphine 50
  mg (5 ml) dans sérum physio 45 ml pour un total
  de 50 ml (sauf exception  fortes doses 
  concentrer plus par ex 2 mg/ml)  ou nouveau-né
  (concentrer moins par ex 0,5 mg/ml)
• TITRATION INITIALE DOSE DE CHARGE   0,1 mg/kg
  (sans dépasser 6 mg) soit  __________mg. Puis
  BOLUS de 0,025 mg/kg soit  ___________mg, toutes
  les 5 min jusquà analgésie correcte (arrêter la
  titration si apparition dune sédation)
• Puis prescription INITIALE pompe PCA DOSE PCA 
  habituellement bolus de 0,02 à 0,04 mg/kg
  (parfois jusquà 0,1 mg/kg) PERIODE
  REFRACTAIRE  6 minutes (en principe) DEBIT
  CONTINU  0,02 à 0,04 mg/kg/heure (si forte
  douleur et chez lenfant petit et/ou fatigué)
• Utiliser systématiquement une valve anti-reflux 

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PCA (2)

• ADAPTATION DES DOSES SELON LA DOULEURQuestion
  principale  le bolus te soulage-t-il ? Si
  "NON"  augmenter les bolus progressivement par
  paliers de 50 (ex passer de 1 à 1,5 mg)  pas
  de dose maxi, sauf apparition dune sédation Si
  lenfant appuie sans cesse, discuter un débit
  continu Si lenfant nappuie pas 
  réexpliquer  découragement car bolus
  insuffisants  ? Peur de la morphine, peur de la
  pompe ? Pressions des soignants ou de la famille
   ? Apparition deffets indésirables à chaque
  bolus ?
• GESTION DES EFFETS INDESIRABLESNe pas arrêter la
  morphine, gérer les effets indésirables, discuter
  ensuite la diminution du débit continu
• IMPORTANT  Une ampoule de Narcan ou naloxone
  (0,4 mg/ml) doit toujours être disponible2 à 5
  µg/kg renouvelable.

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Prévention lors des soins
Soin Ttt de 1ère intention Ttt de 2ème intention
Ponction veineuse EMLA EMLAMEOPA
Vaccins, ss cut EMLA
IDR EMLA
Sutures MEOPA anesthésie locale AG
PL MEOPAEMLA
Nubain IR, Morphine PO les sédatifs (Atarax,
Hypnovel, Théralène, Chloral, etc.) nont pas
daction spécifique sur la nociception mais
peuvent être associés pour renforcer laction des
morphiniques et pour diminuer le niveau danxiété
(qui majore la perception de la douleur)
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MEOPA

• Protoxyde dazote  MEOPA-ENTONOX
• Mélange équimolaire doxygène et de protoxyde
  dazote analgésique, amnésiant et euphorique
• Indications  analgésie de surface pour les
  douleurs provoquées, premiers soins de brûlures,
  Suture des plaies superficielles, anesthésie
  loco-régionale
• Contre-indications  Pneumothorax,
  pneumomédiastin, occlusion intestinale,
  traumatisme crânien sévère ou crânio-faciaux,
  état hémodynamique précaire
• Association avec les anxiolytiques et les
  morphiniques (effet potentialisateur)
• Effets secondaires 
• Disparaissant après larrêt de linhalation du
  mélange (ne contre-indique donc pas la poursuite
  de ladministration) 
• -sensation de chaleur, de lourdeur, sueurs,
  rêves, perte de la notion du temps, perception
  éloignée des sons,
• -céphalée, vertige,
• -agitation paradoxale, dysphasie,
• -dysesthésie cutané.
• Effets indésirables contre-indiquant la poursuite
  de ladministration 
• -somnolence, sédation profonde
• -augmentation de la pression intra-crânienne,
• -nausées, vomissements

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EMLA

• Prématuré de moins de 37 semaines 0,5 g par
  application (1 noisette), max0,5g/24 h, 1 h
  dapplication, durée danesthésie après retrait1
  à 2h
• Nouveau-né à 3 mois0,5 g, max1 g/ 24 h,1 h
• De 3 mois à 1 an0,5 à 1 g, max2 g, 1 h 30 à 4 h
• De 1 à 6 ans1 à 2 g, max10 g
• De 6 à 12 ans2 g, max20g
• 12 ans et plus2 à 3 g,max50g 

Tube5g, Patch1g
45
Xylocaïne (Lidocaïne) chez lenfant

• Indications  Anesthésies locales
• Contre-indications  allergie aux anesthésiques
  locaux, Porphyrie, Zone infectée
• Pour les formes adrénalinées  allergie aux
  sulfites, anesthésie des extrémités et du
  pavillon de loreille
• Posologie En ml/kg en fonction de la
  concentration utilisée
• En infiltration 0 ,25 0 ,5 1
• Non Adrénalinée 3 ml/kg 1,5 ml/kg 0,75 ml/kg
• Adrénalinée 4 ml/kg 2 ml/kg 1 ml/kg
• En spray 2 ml/kg Xylo 5  2 spray / 10 kg de
  poids
• La moitié de ces doses est souvent suffisante

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Prise en charge dans différentes pathologies
Pathologie Ttt de 1ère Intention Ttt de 2ème intention
Amygdalectomie Palier II pdt 72h Palier III
Fracture non déplacée Immobilisation /- Palier II Palier III
Fracture déplacée Immobilisation Palier III Augmentation des doses
Brûlure superficielle Palier II Morphine PO ou IV
Otite Palier I Palier I Codéine
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Néonatologie

• Réduction des nuisances sonores et visuelles
• Installation
• Peau à peau
• Prévention des douleurs induites
• Place des parents
• EMLA
• Solution sucrée et succion dune tétine
  saccharose ou SG 30 4 à 8 fois/j 2 min avant
  le soin, durée 5 minutes
• Le jeun nest pas une contre-indication

lt1,5 kg 1,5-2 2-2,5 2,5-3 gt3 kg
0,2 ml 0, 3 ml 0,5 ml 1 ml 2 ml
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Migraine de lenfant

• Y penser devant des céphalées frontales
  pulsatiles avec ATCD fam de migraines
• Mais aussi devant
• Vomissements cycliques
• Vertige paroxystique bénin
• Torticolis paroxystique bénin
• Douleurs récurrentes des mb inf.
• Cinétose (mal des transports)
• Parasomnies
• Hyperactivité
• Traitement de la crise
• IBUPROFENE 8 mg/Kg par prise, 4 prises max par
  semaine
• IMIGRANE Spray (gt12 ans) 10 ou 20 mg
• Traitement de fond relaxation, traitement
  médicamenteux
• Agenda de migraines

49
Traitement des douleurs neuropathiques

• Laroxyl per os ou intraveineux continu à la dose
  de (0,1) 0,5 à 1 mg/kg/jour
• Neurontin
• neurostimulation transcutanée

50
En résumé

• 26 SA
• Éthique, légale
• Des douleurS
• Rôle infirmier
• Prévenir,
• rechercher,
• évaluer,
• traiter, adapter, (mise en place des protocoles
  médicaux)
• réévaluer
• Des traitementS
• Moyen non pharmacologique Place des parents,
  information de lenfant
• Traitement médicamenteux

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La banque de données sur la douleur de lenfant 
www.pediadol.orgLe centre national de ressource
de lutte contre la douleur (CNRD) www.cnrd.fr La
ssociation SPARADRAP  www.sparadrap.orgHautes
Autorités de Santé www.has.fr