Douleur et cancer

1
Douleur et cancer

• Unité dévaluation
• et de traitement de la douleur
• 2006

2
Définition, IASP 1979

• Expérience sensorielle et émotionnelle
  désagréable associée à un dommage tissulaire réel
  ou potentiel ou décrite en terme dun tel dommage
• Cette définition tient compte des différentes
  composantes de la douleur
• Composante sensori-discriminative
• Composante affectivo-émotionelle
• Composante cognitive
• Tient compte des douleurs sans lésions
• Douleurs psychogènes taxées dinauthentiques

3
Composante sensori-discriminative

• Ensemble des mécanismes neurophysiologiques
  aboutissant au décodage de la douleur
• Qualité (torsion, étau, brulures, décharge
  électrique)
• Intensité, durée, mode évolutif (fond permanent,
  crises paroxystiques)
• Localisation du message nociceptif
• Les performances de décodage du message
  nociceptif sont faibles et lt aux autres systèmes
  sensoriels (vue, ouïe)

4
Composante affectivo-émotionnelle

• Confère à la douleur sa tonalité désagréable,
  pénible voire insupportable
• Peut se prolonger vers des états émotionnels plus
  différenciés comme lanxiété ou la dépression

5
Composante cognitive

• Tout ce qui donne sens, interprétation, valeur
• à la douleur
• Fait appel aux processus dattention, de
  diversion de lattention ou d anticipation
• Fait référence à des expériences antérieures
  douloureuses

6
Les expériences antérieures

• Expériences douloureuses mémorisées permet de
  comparer la sensation algique récente à une
  douleur déjà rencontrée
• Comportement et situation
• interprétation différente des sensations
• douloureuses en fonction des situations,
• (cf expérience de Beecher)

7
Composante cognitive

• Ensemble des processus mentaux capables
  dinfluencer la perception de la douleur et des
  comportements quelle induit
• Expérience de Beecher
• G1
  G2
• blessés civils
  blessés militaires
• consommation de
  consommation de
• morphine importante morphine
  moindre

8
Composante cognitiveexpérience de Beecher
interprétation

• G2 (militaire)
• Vie sauve
• Retour à domicile
• Considération sociale
• Demande dopioïdes (morphiniques) minorée par la
  suite favorable des évènements

• G1(civils)
• Perte demploi
• Problèmes financiers
• Désinsertion sociale
• Demande dopioïdes majorée par le contexte de
  laccident

9
Composante comportementale

• Englobe lensemble des manifestations verbales et
  non verbales observables chez le patient
  douloureux
• plaintes, cris, gémissements, mimiques, postures
• antalgiques
• Assure une fonction de communication avec
  lentourage

10
Physiopathologie de la douleur
11

• Les voies de la douleur
• Message ascendant va de la périphérie au cortex
  pariétal sensitif
• Les différents modes de contrôle de la douleur ou
  contrôles inhibiteurs
• Les différents types de douleurs
• Douleur par excès de nociception
• Douleur neurogène ou neuropathique ou par
  désafférentation
• Douleur psychogène

12
Les voies de la douleur
cortex
N3
peau
N1
thalamus
N1
muscles
N2
N1
Faisceau spinothalamique
viscères
cortex
Récepteurs périphériques
Moelle épinière
13
Transmission de la sensation de la périphérie aux
centres nerveux supérieurs

• Récepteurs de la douleur terminaisons libres
• Deux sortes de fibres dans un nerf sensitif
• Fibres de gros calibre Aa et b conduisent la
  sensation tactile non douloureuse
• Fibres de petit calibre Ad et C conduisent la
  sensation douloureuse
• Constitue le premier neurone (N1) de la
  transmission nociceptive
• Vont de la périphérie à la corne postérieure de
  la moelle

14
Les voies de la douleur
15
Nerf sensitifsensibilité tactile non douloureuse

• Dans un même nerf coexistent les trois types de
  fibres Aa et b, Ad, C
• Les grosses fibres myélinisées Aa et b
• Sensibilité tactile non douloureuse
• Gros diamètre 5 à 15 microns
• Conduction rapide 40 à 100 m/s
• Sensibles aux stimuli tactiles et proprioceptifs
• Ont un rôle inhibiteur de la transmission du
  message douloureux (gate control)

16
Nerf sensitifsensibilité douloureuse

• Les fibres peu myélinisées Ad
• Diamètre 1 à 5 microns, 4 à 5 m/s
• Sensibles aux stimuli mécaniques et thermiques
• Responsable de la douleur rapide, immédiate
• Les fibres amyélinisées C
• Diamètrelt1 micron,conduction lente lt 2 m/s
• Sensibles aux stimuli thermiques et chimiques
• Responsable de la douleur intense, prolongée,
  diffuse

17
Les voies de la douleur
cortex
N3
peau
N1
thalamus
N1
muscles
N2
N1
Faisceau spinothalamique
viscères
cortex
Récepteurs périphériques
Moelle épinière
18
Lésion en périphérie

• Stimulation directe des fibres Ad et C des nerfs
  sensitifs
• Libération locale de neuropeptides algogènes
  excitateurs
• substance P, bradykinine, histamine
• Stimulent directement les fibres Ad et C
• Sensibilisent les fibres Ad et C

19
Soupe inflammatoire
SNC
Stimulus douloureux
Fibres Ad et C
Lésion
Bradykinine
Substance P
H,K
Histamine
Mastocytes
phospholipides
Sérotonine
Glucocorticoïdes
Agrégation plaquettaire
Acide arachidonique
AINS
Prostaglandines PGE2,PGE1 Thromboxane
Leucotriènes
20
Les voies de la douleurmessage ascendant
cortex
N3
peau
N1
thalamus
N1
muscles
N2
N1
Faisceau spinothalamique
viscères
cortex
Récepteurs périphériques
Moelle épinière
21
SYNAPSE
Libération de neuromédiateur Substance P, CGRP
transmission du message douloureux
peau
Faisceau spinothalamique
cortex
périphérie
Moelle épinière
22
Message ascendant

• Cortex
  pariétal
• Thalamus
• Corne postérieure
• de la moelle
• Périphérie (récepteurs, fibres Ad et C)

23
Contrôle de la douleur(mécanismes inhibiteurs
de la transmission douloureuse)

• Gate control (théorie de la porte)
• contrôles segmentaires spinaux
• Endomorphine
• contrôles spinaux et supraspinaux
• Contrôles inhibiteurs descendants CIDN
• contrôle supraspinaux

24
Contrôles spinaux gate control
25
Cerveau
Corne Post de la Moelle
Périphérie
F de gros diam A
a b
Fibres du Tact


activées


Blocage de la




Transmission douloureuse
N
X
IN
N
X
IN
douloureuse
2
2
SG
SG
-


Fibres Fines A
et C
d
( Douleur)
activées

N
N
1
1
Théorie du Gate Control

(Melzack Wall Science 1965)
Stimulus Périphérique
26
Endomorphines

•  
• Chaque homme possède en lui sa dose d'opium
  naturel,incessamment sécrétée et renouvelée "
  (Baudelaire)

27
Récepteurs opioïdes-Endomorphines

• 1973 Snyder, Terenius
• Récepteurs opioïdes) m , d, k dans la CPM, SGPA,
  noyau raphé magnus, thalamus, noyau limbique,
  iléon
• 1975 Hughes et Kosterlitz
• Endomorphines qui se fixent aux récepteurs
• Bêta endorphines (m)
• Enképhalines (d)
• Dynorphines (k)
• Substances extraites du SNC mimant laction de la
  morphine sur différents organes cibles

28
Les récepteurs opioïdes

• Trois types de récepteurs opioïdes m, d, k.
• largement distribués dans
• SNC CPM, centres bulbaires, thalamus, cortex
• En périphérie SNP, fibres musculaires lisses,
  œil, bronches, tube digestif, tractus urinaire
• m, d, k.

29
Les récepteurs opioïdes
m
d
k

• Récepteurs
  Récepteurs
• m1 analgésie supraspinale d
  dysphorie, agitation
• m2 sédation, euphorie
  hallucination
• dépression respiratoire
• k
  analgésie spinale
• 
  sédation, myosis
• Daprès Lipman A G, Am G Hosp Pharma, 1990,
  modifié Couturier

30
(No Transcript)
31
Les contrôles descendantsCIDN

• Contrôles supraspinaux
• Neuromédiateurs sérotonine, noradrénaline,
  dopamine

32
Physiopathologie de la douleurconclusion

• En labsence de douleur
• Tout se passe comme si il avait un équilibre
  entre
• Le message nociceptif ascendant
• Et les systèmes de contrôle inhibiteurs
• Les phénomènes douloureux surviennent
• Soit en cas dexcès de stimulation des récepteurs
  Ad et C douleur par excès de nociception
• Soit par insuffisance des contrôles inhibiteurs
  douleur neurogène ou neuropathique

33

PHYSIOPATHOLOGIE
Excitation des
nocicepteurs Ad et C
FibresAa b
Équilibre absence de douleur

Contrôles



Info Nociceptive

Inhibiteurs

Excès de Nociception

Contrôles
Inhibiteurs
Augment de l'info
Nociceptive
Diminution ou suppression des
contrôles Inhibiteurs FA
ab



Douleurs neurogènes
Info Nociceptive
Identique

Daprès E. PICHARD
34
Les différents types de douleur
35
Les Différents Types de Douleur
Excès de douleur nociception neurogène
Site de la lésion excitation des lésion dun nerf, récepteurs plexus ou racine périphériques section dun nerf membre fantôme
Étiologie ischémie, cancer chirurgie, radioth. chirurgie, trauma zona, chimio infection, inflam. neuropathie diabète agression chimique VIH, alcool
Caractère hyperalgésie locale territoire neurologique de la douleur aiguë ou chronique dl permanentebrûlure dl fulgurante

36
Sémiologie des douleur par excès de nociception

• Douleur somatique
• Hyperalgésie localisée
• Os, articulation, tendon, fascia, muscles, peau
• Liée à une stimulation mécanique,thermique,chimiq
  ue
• Libération substances algogènes
• Somatotopie précise

37
Dermatomes cutanés
38
Sémiologie des douleur par excès de nociception

• Douleur viscérale
• Concerne tous les organes internes
• profonde, diffuse, mal localisée
• charge émotionnelle
• stimulations mécaniques (spasme, distension
• ischémie) ou chimiques ( inflammation,
  ischémie)
• réflexes moteurs et sympathiques
• Douleur projetée hyperalgésie cutanée

39
Sémiologie clinique des douleurs neuropathiques

• Douleurs spontanées

• Douleurs provoquées
• mécanique ou thermique
• statique froid
• dynamique chaud

continues

• paroxystiques

allodynie
hyperalgésie
Brûlure dl superficielle Étau dl profonde
Décharges électriques élancements
Dyesthésies, paresthésies Déficit
sensitif (tact, ?)
40
Mécanismes physiopathologiques
SNP
SNC
neuroplasticité
Décharges ectopiques
lésion
Sensibilisation centrale
C
Aß
Altérations des systèmes de modulation
Décharges ectopiques
Changement phénotypiques
Daprès N.Attal
41
Évaluation de la douleur
42
Évaluation de la douleur chez le patient
cancéreux

• Antécédents
• Histoire du cancer
• Histoire du syndrome douloureux
• Modalités thérapeutiques subies
• Chirurgie, radiothérapie, chimiothérapie
• Examen clinique et bilan dextension du cancer
• Masse tumorale, extension locorégionale et à
  distance (métastases),compressions nerveuses,
  vasculaires
• Examen neurologique fonction supérieures,
  troubles sensitifs, moteurs ou sphinctériens

43
Évaluation de la douleur chez le patient
cancéreux

• Examens complémentaires
• Examens biologiques, radiographies standards,
  TDM, IRM, scintigraphie, Petscan,
• Existe t-il une modification récente ou brutale
  de la symptomatologie ?
• Fracture osseuse pathologique méconnue
• Complications métaboliques (ins. Rénale, hyperca)
• Nouvelles localisations ou progression de
  lextension
• Réapparition de la douleur signifie presque
  toujours récidive de cancer

44
Évaluation de la douleur

• Histoire de la douleur
• Ancienneté en mois
• Mode dapparition, description, siège,
  irradiation, intensité
• Nature physiopathologique
• (nociceptive, neurogène, psychogène)
• Mode évolutif
• Douleur spontanée ou provoquée
• Rythme, stabilité, nombre

45
Évaluation de la douleur

• Outils dévaluation
• Échelles globales de quantification de la douleur
• EVA (outil validé, fiable et reproductible)
• Échelles de qualification de la douleur
• QDSA
• Échelles comportementales
• Psychisme et retentissement psychologique de la
  douleur
• Anxiété, dépression
• Retentissement social, familial et professionnel
  de la douleur
• Mode de vie du patient

46
Quelques chiffres

• 200 OOO nouveaux cas de cancer par an
• en France
• 136 000 décès par an liés au cancer en France
• 30 à 80 des douleurs observées au cours de la
  maladie ne sont pas correctement soulagées
• (Portenoy, 89 Larue, 95)
• 1/3 des patients en phase active souffrent
• 2/3 des patients en phase avancée
• 
  (Bonica,1989)

47
Quelques chiffres (suite)

• Plusieurs localisations sont fréquentes (80 )
• Ces patients peuvent souffrir à différents
  moments
• lors du diagnostic
• lors de geste invasif
• lors de traitement agressif (chirurgie,
  radiothérapie, chimiothérapie)
• lors de récidive ou de progression tumorale
• lors de la phase terminale
• douleur séquellaire des différents traitements

48
Quelques chiffres (suite)

• 15 des patients cancéreux ont des complications
  neurologiques
• Symptôme le plus fréquent douleur
• gt 50 des patients ont une douleur interférant
  avec l'activité générale, le travail, le sommeil,
  l'humeur, la qualité de vie
• (Portenoy, 1992)
  

49
Enquête sur le traitement de la douleur en phase
terminale de cancer en France(Vainio,Revue du
Praticien,97)

• 2 699 médecins
• peu de patients K
• douleur est souvent sévère
• traitement est inadéquat et inefficace
• administration de dose quotidienne de morphine
  insuffisante
• pas de soulagement satisfaisant de la douleur

50
Prévalence de la douleur en phase avancée
(D'après Bonica)
51
Prévalence de la douleur

• 57 des patients atteints dun cancer sont
  douloureux
• 38 seulement recevaient opioïde palier 3

69 Douleur Forte 2 patients / 3 métastatiques
30 Pas de Traitement
51 Soulagement insuffisant
F.Larue, BMJ 1995
52
Principes de prise en charge

• Interroger

Examiner
53
Évaluation de la douleur

• Évaluer la douleur
• Cest
• Évaluer un phénomène subjectif
• et
• Évaluer un comportement

54
Pourquoi évaluer la douleur

• Il nexiste pas de relation simple entre
• Le stimulus causal et lexpérience
• globale de la douleur
• Les différentes dimensions qui la constitue
• Importantes variations interindividuelles

55
Évaluation de la douleur

• Cest une nécessité
• Pour essayer de rendre le plus objectif
• possible un phénomène subjectif

56
Histoire de la douleur

• La localisation des douleurs
• Aspect temporel e la douleur
• Douleur aiguë (lt à 3 mois) fonction dalarme
• Douleur chronique (gt à 3 mois) avec implication
  de phénomènes centraux
• Douleur aiguë qui dure (fréquente dans le cancer)
  justifie la prise en charge rapide
• Origine physiopathologique de la douleur

57
Il ny a pas une douleur mais des douleurs
neurogène
Nociception
psychogène
58
Localisation de la douleur nociceptive

• Somatique
• os, articulation, tendon, muscle, fascia, peau
• bien localisée
• parfois projetée
• Viscérale
• tous les organes internes
• moins bien localisée, diffuse
• souvent projetée (sur un site cutané)
• Associée à des phénomènes neurovégétatifs

59
Mode évolutif de la douleur

• Douleur de fond constante
• Existence de pics douloureux
• Douleur stable si lt2 accès douloureux par jour
• Douleur spontanée
• Douleur provoquée
• Douleur spontanée et provoquée

60
Accès douloureux transitoires

• Spontanés
• Provoqués
• Nombre par jour
• Rythme
• Nature physiopathologique
• Siège
• Intensité
• Rapidité dinstallation
• durée

61
Accès douloureux transitoires

• Par excès de nociception
• Neurogène
• Douleur incidente
• Prévisible provoquée par mobilisation, soins,
  examens
• Douleur intercurrente spontanée paroxystique
• imprévisible
• Douleur de fin defficacité de lantalgique LP
• 1 à 2 heures avant la prise suivante de
  lantalgique LP

62
Caractéristiques de la douleur chroniquedorigine
cancéreuse
Accès douloureux transitoires prévisibles (non
comptabilisés dans ladaptation) imprévisibles
(gérés par le patient)
Intensité de la douleur
Douleur de fond stable dans la durée
persistante dans le temps
Temps
60 des patients cancéreux présentent une
douleur instable
63
Facteurs influençant

• Type tumoral
• État d'avancement de la maladie
• Métastases
• Nature du traitement
• Progression de la maladie
• Traitement anticancéreux inefficace

64
Facteurs influençant

• Facteurs individuels
• rôle de lanxiété
• personnalité introvertie, extravertie
• rôle de la dépression
• Facteurs culturels, ethniques, religieux
• Facteurs sociaux, professionnels, familiaux

65
Concept de douleur totale

• Douleur physique
• Anxiété, angoisse
• Dépression
• Colère
• Retentissement sur
• Lactivité
• Le sommeil
• Lautonomie
• Les relations affectives, sociales et
  professionnelles

66
Répercussions familiales, socioprofessionnelles
dépression
anxiété
Insomnie
Fatigue
inactivité
Contraction musculaire
lésion
(Daprès Malou Navez)
Douleur persistante rebelle chronique
67
Étiologies de la douleur cancéreuse
68
Étiologie de la douleur

• 1. LA TUMEUR
• Responsable de la douleur 78 des patients
  hospitalisés, 63 des patients ambulatoires
• (Foley, 1993)
• Métastases osseuses source de douleur la plus
  fréquente (sein, prostate, poumon)
• Syndrome douloureux viscéraux
• Infiltration ou compression du tissu nerveux
• Infiltration vasculaire

69
Étiologie de la douleur

• 2. GESTES IATROGENES
• Diagnostics ou thérapeutiques
• Ponction lombaire (céphalées post-PL)
• GDS, ponction veineuse, ponction chambre
• Biopsie de mœlle osseuse
• Biopsie percutanée
• Rôle de la prévention

70
Étiologie de la douleur

• 3. THERAPEUTIQUE (20 )
• Administration du traitement (IM, perfusions,
  extravasation, chimio intra péritonéale)
• Pendant et post-chimiothérapie céphalées,
  mucites, douleur musculo-squelettique,
  neuropathie périphérique douloureuse (Cisplatine,
  dérivé de la vincamine)
• Pendant et post-chirurgie DPO, mastectomie,
  membre fantôme, moignon
• Pendant et post-radiothérapie mucite, digestive
  radique, fibrose radique nerveuse

71
Étiologie de la douleur

• 4. NON LIEE AU CANCER (10 )
• Spasme musculaire
• Constipation
• Escarres, lymphœdème
• Thrombose veineuse profonde
• Douleur zostérienne et post zostérienne
• Hernie discale

72
Outils dévaluation de la douleur
73
Méthode dévaluation standardisée

• Doit répondre à des critères rigoureux
• Validité méthode mesure bien ce quelle doit
  mesurer
• Sensibilité méthode détecte les variations
  dintensité cliniquement utile
• Fidélité les mesures restent stables dans des
  conditions cliniques identiques
• facilité

74
Les méthodes dévaluation de la douleur

• Auto évaluation
• cest le malade qui sévalue
• technique à privilégier
• il faut croire son patient
• Hétéro évaluation
• basée sur le comportement verbal et non verbale
• enfants, sujet très âgé, non communicant
• réalisée par un observateur
• sous évalue toujours la douleur du patient

75
Les outils dauto évaluation

• Méthodes de mesure quantitative
• mesure globale (intensité et )
• utilise lexpression verbale du sujet
• échelles unidimensionnelles EVA, EN, EVS
• Méthodes de mesure qualitative
• Questionnaire Douleur Saint-Antoine (QDSA)
• échelle multidimensionnelle
• Schéma corporel et dessin
• Autoquestionnaires

76
Les outils dauto évaluation

• Méthode de mesure quantitative globale
  unidimensionnelle
• EVAou échelle visuelle analogique
• EN ou échelle numérique
• EVS ou échelle verbale simple

77
Échelle Visuelle Analogique
Coté patient Ligne horizontale de 10 cm ou 100 mm
Coté soignant
Outil fidèle, sensible, reproductible, validé Ne
discrimine pas les différentes composantes (
problème de validité du contenu)
11 nont pas les capacités
dabstraction nécessaires
78
Échelle Visuelle Analogique
79
Échelle visuelle analogique EVA

• Évaluation répétée dans le temps, traçabilité

80
Échelle numérique

• Construite en 101 points de 0 à 100 ou en 11
  points de 0 à 10
• 0 douleur absente
• 100 douleur maximale imaginable
• Échelle simple, facilement comprise
• Nombreux discriminants
• Défaut de compréhension 2 des patients

81
Échelle verbale simple (EVS)

• Échelle verbale simple
• échelle catégorielle en 4 points
• 0 douleur absente
• 1 douleur faible
• 2 douleur intense
• 3 douleur très intense
• peu sensible car peu de discriminants
• demande peu de coopération du patient

82
Les outils dauto évaluation

• Méthode de mesure quantitative et qualitative
  multidimensionnelle
• QDSA
• Discrimine les différentes composantes de la
  douleur
• Sensori-discriminative en douleur aiguë
• Affectivo-émotionnelle en douleur chronique
• Constance dans le choix des mots
• Bonne corrélation avec lEVA, lEN et le MPQ

83
Questionnaire Douleur Saint- Antoine

• QDSA traduction et adaptation du MPQ
• Demande beaucoup de temps et de présence
• Bonne coopération du patient
• Repose sur le langage et dépend du degré
  daptitude verbale du patient
• Adaptée à la culture française
• Ne permet pas des mesures très rapprochées dans
  le temps
• Composé de 61 qualificatifs et 17 sous classes
  dont 9 sensorielles, 7 affectives et 1 évaluative

84
(No Transcript)
85
Questionnaire Douleur Saint- Antoine
86
QDSA simplifié
87
Dessin sur schéma corporel pré-établi
88
Dessin
89
Autoquestionnaires
90
Brief pain inventory (forme courte)
91
Échelle HAD (Hospital Anxiety and Depression
scale)

• Entourer votre réponse
• A) Je me sens tendu ou énervé
• 3. La plupart du temps
• 2. Souvent
• 1. De temps en temps
• 0. Jamais
• D Je prends plaisir aux mêmes choses
  quautrefois
• 0. Oui, tout autant
• 1. Pas autant
• 2. Un peu seulement
• 3. Presque plus
• A) Jai une sensation de peur comme si quelque
  chose dhorrible allait marriver
• 3. Oui, très nettement
• 2. Oui, mais ce nest pas trop grave
• 1. Un peu, mais cela ne minquiète pas
• 0. Pas du tout

92
HAD

• D) Je ris facilement et vois le bon côté des
  choses
• 0. Autant que par le passé
• 1. Plus autant quavant
• 2. Vraiment moins quavant
• 3. Plus du tout
• A) Je me fais du souci
• 3. Très souvent
• 2. Assez souvent
• 1. Occasionnellement
• 0. Très occasionnellement
• D) Je suis de bonne humeur
• 3. Jamais
• 2. Rarement
• 1. Assez souvent
• 0. La plupart du temps

93
HAD

• A) Jai une sensation de peur comme si quelque
  chose dhorrible allait marriver
• 3. Oui, très nettement
• 2. Oui, mais ce nest pas trop grave
• 1. Un peu, mais cela ne minquiète pas
• 0. Pas du tout
• D) Je ris facilement et vois le bon côté des
  choses
• 0. Autant que par le passé
• 1. Plus autant quavant
• 2. Vraiment moins quavant
• 3. Plus du tout
• A) Je me fais du souci
• 3. Très souvent
• 2. Assez souvent
• 1. Occasionnellement
• 0. Très occasionnellement

94
HAD

• D) Je suis de bonne humeur
• 3. Jamais
• 2. Rarement
• 1. Assez souvent
• 0. La plupart du temps
• A) Je peux rester tranquillement assis à ne rien
  faire et me sentir décontracté
• 0. Oui, quoi quil arrive
• 1. Oui, en général
• 2. Rarement
• 3. Jamais
• D) Jai limpression de fonctionner au ralenti
• 3. Presque toujours
• 2. Très souvent
• 1. Parfois
• 0. Jamais

95
HAD

• A ) Jéprouve des sensations de peur et jai
  lestomac noué
• 0. Jamais
• 1. Parfois
• 2. Assez souvent
• 3. Très souvent
• D) Je ne mintéresse plus à mon apparence
• 3. Plus du tout
• 2. Je ny accorde pas autant dattention que je
  le devrais
• 1. Il se peut que je ny passe plus autant
  attention
• 0. Jy prête autant attention que par le passé
• A) J ai la bougeotte et narrive pas à tenir
  en place
• 3. Oui, cest tout à fait le cas
• 2. Un peu
• 1. Pas tellement
• 0. Pas du tout

96
HAD

• D) Je me réjouis davance à lidée de faire
  certaines choses
• 0. Autant quavant
• 1. un peu moins quavant
• 2. Bien moins quavant
• 3. Presque jamais
• A) Jéprouve des sensations soudaines de
  panique
• 3. Vraiment très souvent
• 2. Assez souvent
• 1. Pas très souvent
• 0. Jamais

97
HAD

• D) Je peux prendre plaisir à un bon livre ou à
  une bonne émission de radio ou de télévision
• 0. Souvent
• 1.Parfois
• 2. Rarement
• 3. Très rarement

98
HAD

• Total anxiété . Total
• Dépression . Total
• Sont considérées comme valeurs seuils pour chaque
  sous-échelle
• - 10 dans un objectif de spécificité
• - 8 dans un objectif de sensibilité
• Un score global de 19 ou plus
• traduit un épisode dépressif majeur
• Un score global de 13 correspond à des troubles
  de ladaptation et aux dépressions mineures

99
Les outils dhétéro évaluation

• Échelles comportementales
• Envahissement du langage par la plainte
• Réductions des activités spontanées
• Demande et consommation dantalgique
• Titration intraveineuse
• PCA
• Paramètres physiologiques

100
Les outils d évaluation dhétéro-évaluation

• Sujets non communicants
• Ou en association avec lauto évaluation dans les
  cas difficiles

101
Échelle comportementale en douleur aiguë

• Niveau 1 patient calme sans expression verbale
  ou comportementale de la douleur
• Niveau 2 le patient exprime sa douleur
  verbalement ou par son comportement
• Niveau 3 manifestations extrêmes de douleurs
  (cris, pleurs, agitation majeure non contrôlée,
  prostration, immobilité et repli du patient sur
  lui-même)
• A interpréter en fonction du contexte

102
Échelle de Bourhis

• Pour le patient cancéreux et hospitalisé
• Fréquence des plaintes douloureuses
• Envahissement du langage par la plainte
• Retentissement sur les activités quotidiennes
• Demandes dantalgiques

103
Échelle Doloplus
Sujet âgé
104
Échelle Doloplus
105
Échelle Doloplus
106
Échelle Doloplus
107
Échelle Doloplus
108
Échelle Doloplus
109
Demande ou consommation dantalgiques

• Mesure indirecte de limportance de la douleur
• à condition
• De faire la part de ce qui revient au
  comportement douloureux ou au mode de
  prescription
• De sassurer que les analgésiques sont efficaces
• Rôle de la personnalité intro ou extravertie

110
Titration CPME
Permet de déterminer la plus petite concentration
plasmatique nécessaire et suffisante de
morphine pour obtenir une analgésie le plus
rapidement possible sans effet indésirable
111
Hallucinations
(CPME)
112
Titration
Surdosage
Sous dosage
113
Titration en douleur aiguë

• Mode demploi chez un patient naïf de morphine
• rapidité daction voie intra-veineuse
• injection de 2 à 3 mg de chlorhydrate de
  morphine
• toutes les 5 à 10 minutes jusquà obtention
  d une
• analgésie (EVA) sans effet secondaire (EDS -
  EQR)
• sans dépasser 10 mg de chlorhydrate de morphine
  en
• labsence de réévaluation du patient

114
Analgésie auto contrôlée par le patient

• Douleur aiguë
• Douleur chronique

115
(No Transcript)
116
(No Transcript)
117
Analgésie auto contrôlée par le patient

• Mesure indirecte de la sévérité de la douleur
• à condition que le malade
• a bien compris la technique
• quil ne se serve pas de la pompe à morphine pour
  obtenir autre chose
• On surveille le nombre de bolus demandés
• Le nombre de bolus réellement reçus
• Rapport entre bolus demandés et bolus reçus
• si supérieur à 3, traitement mal adapté

118
Hétéro-évaluation paramètres physiologiques et
biologiques

• Pouls, TA
• Fréquence respiratoire
• Cortisol, catécholamines, ?-endorphines
• plasmatiques
• Non pathognomonique de la douleur

119
Indice de satisfaction du patient

• Êtes-vous satisfait de la prise en charge de
  votre douleur ?
• oui ? non ?
• degré de soulagement de la douleur en

120
Évaluation de la douleur

• Au repos
• Lors des soins, kiné, mouvement, mobilisation
• En douleur aiguë tous les ¼ h pendant 1 h à
  linitialisation du traitement et après chaque
  modification thérapeutique puis toutes les 4 h
• En douleur chronique douleur de fond et les
  accès douloureux une fois par équipe
• Ne jamais oublier dévaluer les effets
  secondaires de la thérapeutique

121
Surveillance des effets indésirablesliés aux
opioïdes

• EDS échelle de somnolence
• S0 éveillé
• S1 somnolent par intermittence, facilement
  éveillable
• S2 somnolent la plupart du temps, éveillable
  par stimulation verbale
• S3 somnolent la plupart du temps, éveillable
  par stimulation tactile
• Même rythme que l'évaluation douleur
• Informations notées par écrit

122
Surveillance des effets indésirables liés aux
opioïdes

• EQR échelle de qualité de la respiration
• R0 régulière, sans problème et FR gt 10/min
• R1 ronflements et FR gt 10/min
• R2 irrégulière, obstruction ou FR lt 10/min
• R3 pauses, apnée
• Même rythme que l'évaluation douleur
• Informations notées par écrit

123
Et encore
124
Indice de performance OMS

• Degré État du patient
• 0 Capable d'activité normale sans
  restriction
• 1 Restreint dans les activités éprouvantes,
  mais
• ambulatoire et capable d'un travail
  léger
• 2 Ambulatoire et capable de se prendre en
  charge,
• mais incapable de travailler. Debout et
  actif plus
• de 50 du temps d'éveil
• 3 Prise en charge réduite. Au lit ou à la
  chaise plus
• de 50 du temps d'éveil
• 4 Totalement dépendant, totalement confiné
  au lit
• ou à la chaise

125
Index de Karnofsky

• 100 Normal pas de plainte, pas de symptôme
  évident de maladie
• 90 Apte à reprendre une activité normale.
  Quelques signes et symptômes de maladie
• 80 Activité normale mais avec peine. Quelques
  signes et symptômes de maladie
• 70 Subvient à ses propres besoins, incapable de
  poursuivre une activité normale ou un travail
  actif
• 60 Nécessite une aide occasionnelle mais est
  capable de subvenir à la plupart de ses besoins
• 50 Nécessite une aide importante et des soins
  médicaux fréquents
• 40 Incapable, nécessite une aide et des soins
  spéciaux
• 30 Totalement incapable, dans certains cas,
  hospitalisation conseillée,
• bien que la mort ne soit pas imminente
• 20 Très gravement malade, traitement actif
  nécessaire
• 10 Moribond irréversible
• 0 Mort

126
Échelle de mesure de létat psychologique

• BDI questionnaire abrégé de Beck
• HAD

127
Échelles affectives et émotionnelles

• Minimental state questionnaire
• Échelle danxiété d Hamilton
• Échelles de ralentissement dépressif (Widlocher)

128
Relation médecin patient

• Pas didée préconçue sur son niveau de douleur
• Croire le patient
• Pas de corrélation radio/clinique/douleur
• Nécessité dune écoute empathique et attentive
  sans préjugé
• Décoder la plainte avec le patient (les enjeux)

129
Évaluation chez lenfant
130
Les phrases à éviter
131
EVALUATION DE LA DOULEUREnfant de plus de 6 ans

• Auto-évaluation
• EVA de 0 à 10
• Échelle à 4 jetons
• Échelle de 6 visages
• (FPS-R)
• Schéma
• Suivi toujours avec
• même échelle

Seuil dintervention thérapeutique jeton 2
132
EVALUATION DE LA DOULEURenfant de plus de 6 ans
Seuil dintervention thérapeutiqueEVA 3/10 6
visages 4
133
Évaluation de la douleur chez lenfantde 4 à 6
ans
134
schéma
Corrélé à la clinique
135
Évaluation de la douleur chez lenfantde 4 à 6
ans

• Auto évaluation peut être tentée
• EVA
• Avec 2 échelles conjointes jeton ou échelle
• de 6 visages
• Si les scores sont divergents mesure non valide
• Hétéro évaluation
• Localisation de la douleur sur schéma doit être
  corrélée à la clinique (activité ludique)
• Utiliser toujours le même outil pour le suivi

136
Hétéro évaluation de la douleur chez lenfant

• Méthode à utiliser est fonction de
• lage de lenfant
• Du contexte maladie, chirurgie
• De laspect temporel (aiguë ou chronique)

137
Hétéro évaluation chez lenfantinformation de
base
138
Amiel Tison inversé (Seuil dintervention
thérapeutique5/20)
Éveillé pdt ex 0 1 2
Sommeil 30 mn précédentes Non Courtgt5mn Calmegt10mn
Mimiques dl Marquée perm Peu marquée Détendue
Qualité du cri Répétitif aigu dl Nl modulé Pas de cri
Motricité spont agitation Modérée Normale
Excitabilité spontanée Trémulation clonies moro spon Excessive Calme
Crispation doigt Marquée globale dissociée Absente
Succion Non Discontinue Forte
Tonus Hypertonique Modéré Normal
Consolabilité Non après 2 mn Calmegt1mn Calme lt1mn
sociabilité absente Dif à obten. Facile
139
Échelle de Cheops
Seuil dintervention thérapeutique 9/13
140
Échelle de cheops
141
EDIN
Seuil dintervention thérapeutique
142
Objective pain scale (OPS)
Pression artérielle 10 Valeur préop Ou 10.20 - 20.30 0 1 2
Pleurs? Absents Présent consolable Présent non consol 0 1 2
Mouvements Absents Intermittents Permanents 0 1 2
Agitation Calme endormi Modérée Hystérique 0 1 2
Évaluation verbale ou corporelle Pas de douleur Dl modérée Dl localisée 0 1 2
Seuil dintervention thérapeutique 3/10
143
NFCS Neonatal Facial Coding System
Sourcils froncés Paupières serrées Sillon
naso-labial accentué Bouche ouverte Absence
0 Présence 1
Seuil dintervention thérapeutique 1/4
144
Évaluation de la douleur chez lenfant de moins
de 4 ans

• En douleur qui dure
• Échelle DEGR

Seuil dintervention thérapeutique10/40
145
Échelle Douleur Enfant Gustave Roussy (DEGR)Item
1 nervosité

• Concerne le degré de tension nerveuse du corps de
  lenfant
• Cotation
• 0 enfant calme et détendu
• 1 présente des manies
• 2 il existe au moins un des signes suivants
• Petit tremblement
• Mains ou front moites
• Réaction de sursaut
• Voix mal assurée
• 3 en plus de la cotation 2 lenfent bouge sans
  cesse incapable de rester en place
• Enfant apparaissant sur le qui vive en permanence

146
Échelle Douleur Enfant Gustave Roussy (DEGR)Item
2 position antalgique au repos

• ITEM 1 POSITION ANTALGIQUE AU REPO
• Spontanément, lenfant évite une position ou bien
  sinstalle dans une posture particulière malgré
  une certaine gêne, pour soulager la tension dune
  zone douloureuse. A évaluer lorsque lenfant et
  SANS ACTIVITE PHYSIQUE, allongé ou assis. A NE
  PAS CONFONDRE avec lattitude antalgique dans le
  mouvement
• 0 Absence de position antalgique lenfant
  peut se mettre nimporte comment
• 1 Lenfant semble éviter certaines positions
• 2 Lenfant EVITE certaines positions mais nen
  paraît pas gêné
• 3 Lenfant CHOISIT une position antalgique
  évidente, qui lui apporte un certain soulagement
• 4 Lenfant recherche sans succès une position
  antalgique et narrive pas à être bien installé

147
DEGRItem 3 résignation

• Lenfant supporte tout ce lui arrive sans
  protester ni essayer de rien changer
• Évaluer dans des situations pénibles

148
DEGRItem 4 protection spontanée des zones
douloureuses

• ITEM 3 PROTECTION SPONTANEE DES ZONES
  DOULOUREUSES
• En permanence, lenfant est attentif à éviter un
  contact sur la zone douloureuse (met sa main,
  evite le drap)
• COTATION
• 0 Lenfant ne montre aucun souci de se
  protéger.
• 1 Lenfant évite les heurts violents.
• 2 Lenfant protège son corps, en évitant et en
  écartant ce qui pourrait le toucher.
• 3 Lenfant se préoccupe visiblement de limiter
  tout attouchement dune région de son corps.
• 4 Toute lattention de lenfant est requise
  pour protéger la zone atteinte.

149
DEGRItem 5 repli sur soi

• Lenfant par instants se retranche dans son monde
  intérieur

150
DEGRItem 6 plaintes somatiques

• ITEM 4 PLAINTES SOMATIQUES
• Cet item concerne la façon dont lenfant a dit
  quil avait mal, spontanément ou à
  linterrogatoire, pendant le temps dobservation.
• COTATION
• 0 Pas de plainte lenfant na pas dit quil a
  mal.
• 1 Plaintes  neutres 
• sans expression affective (dit en passant  jai
  mal... ),
• et sans effort pour le dire (ne se dérange pas
  exprès).
• 2 Au moins un des signes suivants
• a suscité la question  quest-ce que tu as, tu
  as mal ? 
• voix geignarde pour dire quil a mal.
• mimique expressive accompagnant la plainte.
• 3 En plus de la COTATION 2, lenfant
• a attiré lattention pour dire quil a mal,
• a demandé un médicament.
• 4 Cest au milieu de gémissements, sanglots ou
  supplications que lenfant dit quil a mal

151
DEGR Item 7 expressivité

• ITEM 2 MANQUE DEXPRESSIVITE
• Concerne la capacité de lenfant à ressentir et à
  exprimer sentiments et émotions, par son visage,
  son regard et les inflexions de sa voix.
• A étudier alors que lenfant aurait des raisons
  de sanimer (jeux, repas, discussion).
• OTATION
• 0 Lenfant est vif, dynamique, avec un visage
  animé.
• 1 Lenfant paraît un peu terne, éteint.
• 2 Au moins un des signes suivants
• Traits du visage peu expressifs, regard
  morne, voix marmonnée et
• monotone, débit verbal lent.
• 3 Plusieurs des signes ci-dessus sont nets.
• 4 Visage figé, comme agrandi. Regard vide.
  Parle avec effort.

152
DEGRItem 8 localisation des zones douloureuses
par lenfant

• À linterrogatoire ou spontanément lenfant
  désigne (parole-gestes) dans quelles régions de
  son corps il éprouve une sensation pénible

153
DEGRItem 9 mauvaise humeur, irritabilité

• Concerne les manifestations dhostilité ou de
  mécontentement de lenfant à légard de son
  entourage

154
DEGRItem 10 attitude antalgique dans le
mouvement

• ITEM 5 ATTITUDE ANTALGIQUE DANS LE MOUVEMENT
• Spontanément, lenfant évite la mobilisation, ou
  lutilisation dune partie de son corps. A
  rechercher au cours denchainements DE MOUVEMENTS
  (ex. la marche) éventuellement sollicités. A NE
  PAS CONFONDRE avec la lenteur et rareté des
  mouvements
• COTATION
• 0 Lenfant ne présente aucune gêne à bouger
  tout son corps. Ses mouvements sont souples et
  aisés.
• 1 Lenfant montre une gêne, un manque de
  naturel dans certains de ses mouvements.
• 2 Lenfant prend des précautions pour certains
  gestes.
• 3 Lenfant évite nettement de faire certains
  gestes, il se mobilise avec prudence et
  attention.
• 4 Lenfant doit être aidé, pour lui éviter des
  mouvements trop pénibles.

155
DEGRItem 11 intérêt pour le monde extérieur

• ITEM 6 DESINTERET POUR LE MONDE EXTERIEUR
• Concerne lénergie disponible pour entrer en
  relation avec le monde environnant
• COTATION
• 0 Lenfant est plein dénergie, sintéresse à
  son environnement, peut fixer son attention et
  est capable de se distraire.
• 1 Lenfant sintéresse à son environnement mais
  sans enthousiasme.
• 2 Lenfant sennuie facilement mais peut être
  stimulé.
• 3 Lenfant se traîne, incapable de jouer, il
  regarde passivement.
• 4 Lenfant est apathique et indifférent à tout.

156
DEGRItem 12 contrôle exercé par lenfant quand
on le mobilise passivement

• Lenfant que lon doit remuer pour une raison
  banale (bain, repas) surveille le geste donne un
  conseil arrête la main ou la tient

157
DEGRItem 13 lenteur et rareté des mvts à
lexclusion des gestes intéressant les zones dl

• Lenfant au cours dune activité spontanée (jeu,
  repas) a des mouvements lents étroits et peu
  rigides. Il bouge peu le tronc. A comparer avec
  lactivité gestuelle habituelle dun enfant de
  cet âge

158
DEGRItem 14réactions à lexamen des zones
douloureuses

• Lexamen dune partie du corps de lenfant
  déclenche de sa part un mouvement de défense ou
  de retrait et des réactions émotionnelles

159
DEGRItem 15 facilité aux pleurs

• Concerne la facilité avec laquelle lenfant a
  recours aux pleurs pour sexprimer

160
Évaluation de la douleur chez lenfant de moins
de 4 ans

• Douleur post-opératoire immédiate
• de 1mois à 3 ans échelle d Amiel-Tison
  inversée
• à partir de lage de 2 mois échelle OPS
• (objective pain scale)
• De 1 à 6 ans Échelle de CHEOPS (Childrens
  Hospital of Eastern Ontario Pain)

161
Évaluation de la douleur chez lenfant de moins
de 4 ans

• Pour les autre douleurs aiguës à leur début
• Jusquà 18 mois
• LA NFCS (Neonatal Facial Coding System) abrégée
• De 1 an à 6 ans échelle CHEOPS

162
Évaluation de la douleur chez lenfant de moins
de 4 ans

• Ou non communicants
• Repose sur lobservation du comportement
  hétéro-évaluation
• Expression comportementale de la douleur aiguë
  est biphasique
• Détresse comportementale stress psychologique
  et physiologique
• Puis réduction progressive des activités
• Non spécifique de la douleur
• Échelles validées en fonction du contexte et du
  caractère temporel de la douleur

163
Évaluation de la douleur chez lenfant de moins
de 4 ans

• Pour une douleur aiguë évoluant depuis plusieurs
  heures
• Entre 2 et 6 ans
• Échelle DEGR (Douleur Enfant Gustave Roussy)
• Appréciation générale du comportement de lenfant
  perturbation des activités de base associé au
  contexte
• EVA effectuée par un soignant expérimenté ou par
  un parent

164

• Interroger

165
Traitement
166
Traitement de la douleur cancéreuse

• Traitements oncologiques
• chimio, radiothérapie, chirurgie, hormonothérapie
• Soutien psychologique
• Traitement symptomatique
• En même temps

167
Traitement
Palier OMS Techniques dinterruption nerveuse
Excès de nociception
Antidépresseurs Antiépileptiques Neurostimulation
Douleur neurogène
Psychothérapies Relaxation Psychotropes
Douleur psychogène
168
Les douleurs par excès de nociceptiontraitement
169
Les traitements médicamenteux
170
Règles de prescription des antalgiques

• Prévenir la résurgence douloureuse
• Jamais de prescription à la demande ou si besoin
• Prescription à heures fixes
• Prescriptions personnalisées
• Voie dadministration la plus simple Voie orale

171
Stratégie thérapeutique 1

• La recherche étiologique ne doit pas retarder la
  mise en route du traitement symptomatique
• Respect des règles de prescription des paliers de
  lOMS
• On ne passe au médicament du palier suivant que
  lorsque celui du palier précédant est devenu
  inefficace à bonne posologie

172
Paliers de lOMS
co-antalgiques à tous les paliers
173
Stratégie thérapeutique 2

• On ne mélange pas des médicaments du même palier
• Exemple Codéine et Diantalvic
• On peut associer des médicaments de palier
  différent
• Exemple Skénan et paracétamol
• Intérêt des adjuvants associés à tous les paliers
• Anti-inflammatoires, antidépresseurs,
  anxiolytiques, corticoïdes