Traumatismes mdullaires

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Traumatismes médullaires

• Olivier Langeron
• Département d'Anesthésie-Réanimation
• hôpital de la Pitié-Salpêtrière, Paris

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Epidémiologie

• Incidence 40 à 50/million d'habitants/an
• 2500 nouveaux cas/an
• AVP 60-70
• Suicide, sports, accident travail 40-30
• Méconnaissance des lésions rachidiennes

"Preuve" Radiologique
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Contextes lésionnels

• Traumatisme isolé du rachis
• cervical pronostic fonctionnel
• Polytraumatisme
• charnières dorso-lombaire / cervico-thoracique
  pronostic vital

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Associations lésionnelles

Cervical
Thoraco-lombaire Thorax
5 41 Abdomen 3 15
Tête 13 24 Pelvis-os 13
24

Pitié-Salpétrière
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Bilan systématique dans le cadre du
polytraumatisme
789 traumatismes fermés GCS lt 10 31 de lésions
osseuses - rachis (14 ) - bassin (10 ) -membres
(15 )
Mackersie et al., J Trauma 1988
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Biomécanique

• Traumatisme en hyperflexion
• Traumatisme en hyperextension
• Traumatisme en compression verticale

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Biomécanique
SVA
SVP
SVM
SMR
Stabilité du Rachis
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Biomécanique
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Lésions médullaires

• Choc spinal
• Compression-ischémie
• Section complète

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Conséquences de latteinte médullaire

• Respiratoires
• Cardio-vasculaires
• Thermiques
• Digestives

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2 règles dor

• Evaluations clinique et radiologique
• systématiques
• Limitation de la progression lésionnelle

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Prise en charge pré-hospitalière

• Maintien de l'axe tête-cou-tronc
• Immobilisation du rachis (minerve, coquille)
• Contrôle de l'état hémodynamique et
  respiratoire

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Bilan lésionnel clinique

• Contexte fréquent de polytraumatisme
• Examen neurologique détaillé (référence /
  évolutivité)
• Motricité, réflexes, sensibilité superficielle
  et profonde, examen périnéal score ASIA
  

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SCORE ASIA
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Bilan lésionnel radiologique

• Clichés standards
• Scanner
• IRM
• Artériographie

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Radiologie standard

• Qualité technique essentielle
• Lecture difficile interprétation rigoureuse
• - systématisation nécessaire
• - idéalement par 2 médecins

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Clichés standards Profil Cervical
Alignement massifs articulaires
Espace prévertébral
Alignement vertébral antérieur
Alignement épineuses
Alignement vertébral postérieur
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Clichés standards Profil Cervical
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Clichés standards Profil Cervical
Tear Drop
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Clichés standards Cervical de face
Bouche ouverte
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Clichés standards Bouche Ouverte
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Clichés standards dorsolombaire de face
Divergence Pédiculaire
Charnière
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Clichés standards dorsolombaire de profil
Bascule
Sacrum
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Clichés standards du Rachis

• Lecture difficile conditions techniques ,
  idéalement par 2 médecins
• Rapidité dobtention, débrouillage
• Importance des signes indirects (non osseux)
• Lésion ligamentaire possible avec des clichés
  normaux, intérêt des clichés dynamiques

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Examen tomodensitométrique

• Visualisation des traits de fracture
• Recul du mur postérieur
• Fragment(s) intra-canalaire(s)

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Appréciation du Recul du Mur Postérieur
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Bilan dun Hémomédiastin
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Clichés standards Thorax de face
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(No Transcript)
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Visualisation des Traits de Fracture
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TDM examen dynamique
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Imagerie par Résonnance Magnétique
En urgence si atteinte médullaire sans lésion
osseuse décelable - hernie discale
traumatique - contusion médullaire -
hématome extra-dural
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Polytraumatisé choc non hémorragique
34
Polytraumatisé choc non hémorragique
Mais vasoplégique
35
Polytraumatisé choc non hémorragique
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Angiographie des artères vertébrales après
traumatisme du rachis cervical
TDM TSA
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Traitement médical

• Maintien pression perfusion médullaire,
  normoxie et euglycémie
• Administration précoce de méthylprednisolone
• Antagonistes des récepteurs au
  N-méthyl-D- aspartate
• Erythropoïetine

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Kobrine AI et al. J Neurosurg 19764412-15
Pression artérielle moyenne (mmHg)
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Recommandations (1)

•  Lhypotension artérielle (PAS lt 90 mmHg) doit
  être évitée ou corrigée aussi rapidement que
  possible chez les blessés médullaires

• PAM 80 mmHg (grade D) dès la prise en charge
  extra-hospitalière jusquà J7 post-traumatique

•  Un cathétérisme artériel est nécessaire le plus
  tôt possible au cours de la prise en charge
  médicale

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Recommandations (2)

• Premier moyen remplissage vasculaire
• - soluté non hypotonique
• - colloïde de synthèse recommandé en cas
  dhypotension artérielle

• Eviter PAM gt 110 mmHg
• -favorise ldème et lhémorragie médullaires
• -peut majorer la spoliation sanguine en cas de
  lésion vasculaire

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Après la lésion médullaire primaire...
? phospholipase A2
PEROXYDATION LIPIDIQUE
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Amélioration neurologique à 6 mois
Placebo MéthylP
P (n171) (n162) Motricité
10.7 17.2 0.01 (0-70) Aiguille
5.9 12.9 0.001 (29-87) Tact 4.6
9.8 0.02 (2-87)

Bracken et al., NEJM, 1990
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Complications
Groupe Infection ()
Hémorragie () Placebo
(n171) 3.6 3.0 Naloxone (n154) 3.3 2.0
MéthylP (n162) 7.1 4.5
Bracken et al., NEJM, 1990
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Recommandations corticothérapie

• En termes de médullo-protection pharmacologique,
  aucune étude na démontré lefficacité dun
  médicament en particulier la méthylprednisolone
• La corticothérapie à la posologie préconisée par
  létude NASCIS II nest pas recommandée au
  décours dun traumatisme vertébromédullaire, car
  les effets secondaires néfastes sont plus
  évidents que le bénéfice neurologique (grade D)
• Cette recommandation sapplique également aux
  patients victimes dun traumatisme médullaire sur
  une myélopathie chronique associée à une anomalie
  du canal spinal (grade D)

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Autres modalités de médulloprotection
Antagoniste des récepteurs NMDA Gacyclidine
(étude FLAMME) -multicentrique française,
n228 -gain en motricité ASIA sur lésion
cervicale incomplète (1,5 métamère à 1 an)
 Ganglioside GM-1 (associé à la
méthylprednisolone)
 Erythropoïétine études expérimentales de
posologies élevées (effet protecteur in vitro
sur les cultures de neurones subissant une
agression excitotoxique)
Contrôle de la glycémie extension des études
cliniques réalisées en réanimation (grade E)
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Traitement chirurgical

• Pour Contre
• Lésion incomplète () Lésion complète
• Lésion évolutive () Délai gt 24 h
• Délai lt 6 h () Contusion pulmonaire
• Délai lt 24 h Traumatisme cranien

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Spécificités anesthésiques de la chirurgie en
urgence du rachis traumatique

• Intubation
• Installation
• Hémodynamique
• Hémorragie
• Hypothermie

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Fastrach et mobilité rachis cervicalBrimacombe
et al Anesth Analg 2001
moy (DS) Déplacement
Rotation maximale maximal
(C3, mm) sagittale (C2-C3, ) Ventilation
masque 1,9 (1,2) 2,7 (3,2) Intubation-laryngo
scope 2,6 (1,6) 2,7 (3,3) Intubation-Fastrach
1,7 (1,3) 1,1 (5,5) Insertion-Masque
Laryngé 1,7 (1,3) 2,4 (4)
Intubation Naso-trachéale 0,1 (0,7) 0,2
(3,2) Fibroscope
P lt 0,01 versus contrôle

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Hypothermie - Liée au polytraumatisme - Déjà
présente lors de ladmission - Aggravée par le
remplissage, la durée de la chirurgie
Mortalité ()
-gt Prévention du refroidissement -gt
Réchauffement - externe - perfusions
...
Temp. (C)
(Jurkovich et al., J Trauma 1987 27 1019-1024)
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Installation

• Décubitus ventral
• Retentissement hémodynamique
• Mobilisation rachidienne et de la sonde
  d'intubation, débranchement du circuit de
  ventilation
• Compression des points d'appui et des globes
  oculaires
• Compresion abdominale à éviter

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Installations et positions opératoires
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Critères prédictifs de transfusion périopératoire

• Traumatisme du rachis dorso-lombaire
• Hématocrite préopératoire lt 35
• Injury Severity Score gt 20
• D'après Cavalierri et al J Trauma
  1994

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Conclusions (1)

• Atteintes préférentielles les "charnières"
• Sous-estimation et aggravation fréquentes
• Immobilisation(coût 0, bénéfice maximum)
• Imagerie standard difficile, lecture rigoureuse

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Conclusions (2)

• Imagerie TDM
• Traitement médical et chirurgical
• Centres spécialisés
• Coût élevé pour la collectivité

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RECOMMANDATIONS

• Prise en charge dun blessé adulte présentant un
  traumatisme vertébro-médullaire
• CONFÉRENCE DEXPERTS - TEXTE COURT - 2003
• http//www.sfar.org/s/article.php3?id_article246

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MERCI
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(No Transcript)