Les syndromes post-gastrectomie

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Les syndromespost-gastrectomie

• Marie-Andrée Lortie R1
• 1er mai 2007

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Après une chirurgie gastrique

• Complications non spécifiques
• Saignement, infection, fuite anastomotique
• Syndromes post-gastrectomie
• Altération de la physiologie et de lanatomie
• Problèmes spécifiques post chirurgie gastrique
• 25 Sx post-op
• 2 - 4 Sx sévères et incapacitants

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4 grandes catégories de mécanismes

• Dysfonction du réservoir gastrique
• Problèmes métaboliques
• Dénervation vagale
• Problèmes reliés à la reconstruction

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Plan de la présentation

• Dysfonction du réservoir gastrique
• Syndrome de dumping
• Problèmes métaboliques
• Anémie
• Perte de poids
• Problèmes osseux
• Dénervation vagale
• Diarrhée
• Stase gastrique
• Problèmes reliés à la reconstruction
• Gastrite de reflux
• Cancer du moignon
• Syndrome de lanse afférente
• Syndrome de lanse efférente
• Syndrome de Roux
• Ulcère anastomotique

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1. Syndrome de dumping

• Ensemble de Sx vasomoteurs et G-I post-prandiaux
• 5 - 10 patients significativement incommodés
• Problème vidange gastrique trop rapide
• Perte du réservoir gastrique
• Perte / altération du sphincter pylorique
• Précoce vs tardif

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Dumping précoce

• Le plus fréquent
• Ad 25 après une gastrectomie
• Le plus souvent associé au B-II
• 10 - 30 minutes post-prandial

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• Physiopathologie
• Symptomatologie
• G-I no, vo, inconfort épigastrique, diarrhée,
• C-V palpitations, diaphorèse, étourdissement,
  sensation de tête légère, vision embrouillée,
  flushing

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Dumping précoce

• Diagnostic
• Clinique
• Test provocation 200 cc dextrose 50 eau
• Reproduction des Sx
• Test vidange gastrique (médecine nucléaire)
• Traitement médical (plus de 90 succès)
• Diète
• Octréotide (Sandostatin)
• Dose 100 ug s/c bid (ad 500 ug bid)
• 30 - 60 minutes avant les repas
• Inhibe peptides vasoactifs, ralentit le transit,

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Traitement chirurgical

• Y-de-Roux
• Succès 75 et
• Convertir B-II en B-I
• Reconstruction pylorique
• Création de réservoirs jéjunaux interposés
• Interposition anse jéjunale isopéristaltique vs
  antipéristaltique

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Dumping tardif

• Beaucoup plus rare
• 1 à 4 h post-prandial

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Dumping tardif

• Clinique
• Palpitations, tachypnée, diaphorèse,
• Traitement médical
• Diète
• Rx diminuant absorption des CH
• Pectine
• Acarbose (Prandase)
• Octréotide
• Traitement chirurgical
• Idem au dumping précoce

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2. Anémie

• Ad 30-50 des patients
• FSC, fer, transferrine, B12, folates
• Déficit en fer
• Absorption requiert acidité pour être maximale
• Sulfate ferreux 300 mg bid, peut aller ad qid
• Longue action 250 mg id peut aller ad bid
• Déficit en B12
• Besoin facteur intrinsèque acidité
• B12 100 - 1000 ug IM q 1 mois
• Déficit en folates (rare)
• Diète légumes verts

R/O autres causes anémie ferriprive !!
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3. Perte de poids

• Malabsorption
• Recherche de graisse dans les selles
• Croissance bactérienne
• Utilisent protéines, déconjuguent acides
  biliaires
• Tx avec ATB ? (controversé)
• Mélange inadéquat sels biliaires enzymes
  pancréatiques avec la nourriture
• Tx avec enzymes pancréatiques
• Problème dapport
• Diminution des apports suite à la chirurgie
• Plusieurs raisons possibles
• Tx selon la cause

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4. Problèmes osseux

• Insidieux, prend plusieurs années à se manifester
• Ostéodensitométrie PRN
• Déficit en calcium
• Surtout absorbé au duodénum
• Contourné si gastrojéjunostomie
• Absorption difficile si problème de malabsorption
• Acides gras se lient au calcium
• Tx 1 - 2 g par jour
• Déficit en vitamine D
• Liposoluble donc problématique si malabsorption
• Tx 500 - 5000 U par jour

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5. Diarrhée post-vagotomie

• Significatif pour 5 - 10 post vago tronculaire
• Dx différenciel élargi dumping, malabsorption,
  maladie coeliaque, déficit lactase, MII,
  infection
• Symptômes
• Diarrhées aqueuses, explosives
• Ad 20 fois / jour, 24h sur 24
• Sans lien avec les repas
• Perte de poids peut être dramatique
• Sans autre Sx associé
• Mécanismes possibles
• Vidange gastrique rapide et transit accéléré
• Malabsorption des sels biliaires
• Croissance bactérienne

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Traitement médical

• Diète
• Augmenter les fibres, diminuer les carbohydrates,
  petits repas fréquents en limitant les liquides
• Rx augmentant le temps de transit
• Psyllium, pectine
• Inactivation sels biliaires
• Cholestyramine 4g avant chaque repas
• Antibiotiques (tx empirique)
• Anti-diarrhéiques
• Lopéramide (Imodium), opiacés (ex. Codéine)
• Octréotide ? décevant

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Traitement chirurgical

• Indications (max 1 )
• Diarrhée incapacitante après 1 an
• Échec au tx avec cholestyramine
• Autres causes éliminées
• Interventions
• Interposition anse jéjunale renversée
• Greffe iléale antipéristaltique

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6. Gastroparésie

• 2 post chirurgie gastrique
• Post vagotomie tronculaire et sélective
• Perte de la fonction de pompe antrale
• Difficulté dans lévacuation des solides
• Perte de la relaxation de lestomac proximal
• Vidange accélérée des liquides
• Facteurs de risque
• Diabète
• Gastric / duodenal outlet obstruction pré-op

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Gastroparésie

• Symptômes
• Satiété précoce, anorexie, perte de poids
• Vomissements (svt nourriture non digérée)
• Plénitude épigastrique, ballonnement, dlr abdo
• Asx le matin, progression des Sx dans la journée
• Dx différentiel
• Métabolique
• Anomalies ions, DB, hypothyroïdie,
• Médicamenteux
• Opiacés, anticholinergiques,
• Neuromusculaire
• Mécanique
• Adhérences, strictures, obstruction anse aff /
  efférente,

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Gastroparésie

• Investigation
• OGD
• R/O cause mécanique
• Gastroparésie nourriture, bézoars, gastrite
• Électrogastrographie, manométrie
• Étude vidange gastrique
• Contraste
• Scintigraphie avec T 1/2 élimination liquides (N)
  et des solides (ralentie)
• Traitement Rx (augmenter la motilité)
• Métoclopramide
• Dompéridone (Motilium)
• Érythromycine

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Gastroparésie

• Tx chirurgical
• Si vago drainage
• Gastrectomie subtotale B-II
  entéroentérostomie
• Y-de-Roux
• Si gastrectomie subtotale
• Gastrectomie quasi totale / totale Y-de-Roux
• Stimulation électrique !

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7. Gastrite de reflux alcalin

• Reflux biliaire fréquent post-gastrectomie
• Surtout associé au B-II
• Certains patients présentent toutefois un excès
  de reflux associé à
• Dlr abdo sévère, irradiant au dos
• Nausées persistantes
• Vo bilieux /- nourriture non digérée (jour /
  nuit)
• Perte de poids, anémie
• Apparaît qq mois à années post-op

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Gastrite de reflux alcalin

• Investigation
• OGD bx
• Muqueuse friable, oedématiée, érythémateuse
• Microscope inflammation, atrophie
• Scan HIDA sécrétion excessive bile ds estomac
• Traitement médical décevant
• Anti-acides, anticholinergiques, cholestyramine
• Acide ursodésoxycholique ?

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Gastrite de reflux alcalin

• Tx chirurgical détourner la bile !
• Convertir B-II en B-I (plus maintenant)
• Interposition segment jéjunal isopéristaltique 40
  cm (Henley)
• Convertir B-II en Y-de-Roux avec anse ayant
  minimum 45 cm
• B-II ajouter entéroentérostomie

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8. Carcinome du moignon

• Post chx gastrique au moins 4x plus de chances
  de développer un cancer gastrique
• Incidence ad 5
• Facteurs contributoires
• Reflux biliaire
• Séquence métaplasie - dysplasie - carcinome
• Hypochlorhydrie et croissance bactérienne
• Risque qui augmente avec le temps

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Carcinome du moignon

• Risque devient significatif à partir de 10 - 15
  ans
• Dépistage OGD bx à partir de 10, 15 ou 20 ans
• Puis q 3 - 5 ans
• Annuellement si dysplasie
• OGD bx si nouveau Sx
• Traitement gastrectomie totale Y-de-Roux

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9. Syndrome de lanse afférente

• Seulement post B-II
• Occlusion presque toujours causé par anse
  afférente trop longue ( gt 30 - 40 cm)
• Accumulation de sécrétions pancréatiques et
  biliaires entraînant distention
• Dlr QSD / épigastre soulagée par vo quasi
  projectiles non alimentaires 30 - 60 min
  post-prandial

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Syndrome de lanse afférente

• Occlusion partielle
• Invagination, sténose anastomose, hernie interne,
  volvulus, coudure, adhérences,
• Investigation
• Contraste anse afférente dilatée
• OGD anse afférente non visualisée
• Scintigraphie
• Traitement chirurgie
• Conversion B-II en B-I
• Ajouter entéroentérostomie
• Conversion en Y-de-Roux

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Anse afférente - forme aiguë

• Rare
• Svt post-op immédiat ad qq jours mais parfois
  après plusieurs années
• Occlusion (quasi) complète
• Abdomen aigu
• Investigation
• Constraste hydrosoluble
• OGD
• Traitement chirurgie
• Nécessite svt de raccourcir lanse
• Parfois revision complète de la reconstruction

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10. Syndrome de lanse efférente

• Beaucoup rare que syndrome anse afférente
• Occlusion causes idem
• Le svt hernie interne derrière lanastomose
• Clinique dlr QSG / épigastre vo bilieux
• Investigation OGD, contraste
• Traitement chirurgie
• Suture espace rétroanastomotique
• Entéroentérostomie
• Convertir B-II en B-I

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11. Syndrome de Roux

• Difficulté à la vidange gastrique sans
  obstruction mécanique
• FDR
• Problème motilité en pré-op
• Moignon gastrique important
• Vagotomie tronculaire
• Traitement médical agents pro-cinétiques
• Traitement chirurgical
• Gastrectomie 75
• Envisager résection ancienne anse de Roux
• Reconstruction
• Y-de-Roux, B-II entéroentérostomie de Braun,
  Anse de Henley

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12. Ulcère anastomotique (marginal)

• Ulcère qui récidive a/n portion anastomosée
• Dx différentiel
• H. pylori, abus AINS
• Vagotomie incomplète
• Antre résiduel
• Syndrome de Zollinger-Ellison
• Cancer

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Ulcère anastomotique

• Investigation
• OGD bx (R/O cancer) H. pylori
• Dosage gastrine sérique
• Si élevée vagotomie incomplète vs Z-E
• Analyse sécrétion acide gastrique
• Évalue intégrité nerf vague
• Test stimulation à la sécrétine
• Si gastrine augmente ou reste idem Z-E
• Si gastrine diminue antre résiduel
• Traitement selon cause, présentation, chx
  précédente
• Tx H. pylori, cesser AINS
• Z-E / antre résiduel résection
• Vago incomplète vagotomie par thoracoscopie
• Tenter tx médical dabord (anti-H2, IPP)
• Chx en dernier recours

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Conclusion

• 4 catégories de mécanismes
• Dysfonction du réservoir gastrique
• Problèmes métaboliques
• Dénervation vagale
• Problèmes reliés à la reconstruction
• 2 types de problèmes
• Physiologique tx médical
• Mécanique tx chirurgical

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Bibliographie

• Charles J. Yeo et al., Shackelfords Surgery of
  the Alimentary Tract, 6e édition, 2007, Saunders,
  É-U
• F. Charles Brunicardi et al., Schwartzs
  Principles of Surgery, 8e édition, 2005,
  McGraw-Hill, É-U
• Courtney M. Townsend et al., Sabiston Textbook of
  Surgery, 17e édition, 2004, Elsevier, É-U
• John L. Cameron et al., Current Surgical Therapy,
  8e édition, 2004, Mosby
• Josef E. Fischer et al., Mastery of Surgery, 5e
  édition, 2006, Lippincott Williams Wilkins
• Gerard M. Doherty et al., CURRENT Surgical
  Diagnosis Treatment, 12e édition, 2006,
  McGraw-Hill, É-U
• Dennis L. Kasper et al., Harrisons Principles of
  Internal Medicine, 16e édition, 2005,
  McGraw-Hill, É-U
• Harbison SP et Dempsey DT, Peptic Ulcer Disease,
  Current Problems in Surgery, Volume 42, Juin 2005
• Jürgen Schölmerich, Postgastrectomy syndromes -
  diagnosis and treatment, Best Practice Research
  Clinical Gastroenterology, Vol. 18, No. 5, 2004
• John L. Sawyers, Management of Postgastrectomy
  Syndromes, The American Journal of Surgery,
  Volume 159, Janvier 1990
• C. Sinning et al., Gastric Stump Carcinoma -
  Epidemiology and current concepts in pathogenesis
  and treatment, European Journal of Surgical
  Oncology, Volume 33, No. 2, Mars 2007

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Merci !