CASO CL

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CASO CLÍNICO

• Mª José Correa
• Andere Eguireun Rodriguez
• Itziar Iturralde Orive

URGENCIAS DE PEDIATRÍA FEBRERO 2006
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CASO CLÍNICO

• Niño de 8 años que acude por diarrea.
• Deposiciones diarreicas abundantes(10/día) y
  vómitos
• de 1 sa. de evolución con fiebre al inicio del
  cuadro.
• Antecedentes personales
• Dermatitis atópica
• Vacunación correcta según calendario.
• No alergias conocidas.No toma de fármacos.No
  otros antecedentes MQ

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• Exploración física

RESPIRACIÓN
APARIENCIA Decaído. Ojos hundidos.
Triángulo de evaluación pediátrica
CIRCULACIÓN Pálido.
-Peso 25,2 kgr.Tª 37 (axilar). -Mucosas
secas. -Resto de exploración por aparatos normal
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Pararnos a pensar....
Historia Diarrea de 1 semana
Exploración Palidez cutánea y sequedad de mucosas
Sueroterapia
DESHIDRATACIÓN 3-5
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PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

• HRF Hb 15,5g/dL, Hto 46, plaquetas 614000/µL,
  leucocitos 33900/ µL(S81, C3,L8,M8).
• PCR 5,8 mg/Dl
• Bioquímica Sodio 122 mEq/L, Cloro 79 mEq/L,
• Glu 122, Osm 263 mOsm/kg, Urea 31 mg/dL, Creat
  0,5 mg/dL,, Potasio 3,4 mEq/L.

HIPONATREMIA
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Algoritmo diagnóstico diferencial HIPONATREMIA
FALSA HIPONATREMIA pseudohiponatremia hiperosm
olaridad
HIPONATREMIA
La concentración plasmática de Na depende
principalmente del metabolismo del agua.
Hiponatremia verdadera
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Algoritmo diagnóstico diferencial HIPONATREMIA
LEC aumentado
HIPONATREMIA
LEC normal
LEC disminuido
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LEC aumentado (HIPONATREMIA HIPERVOLÉMICA)

• Sodio en orina alto (gt20 mEq/l)???

Insuficiencia renal

• NO
• Síndrome nefrótico
• Insuficiencia cardiaca congestiva
• Cirrosis

SI
Tto restricción líquidos diuréticos del asa/-
Na.
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LEC normal (HIPONATREMIA EUVOLÉMICA)

• Densidad en orina baja (dlt1003)???

• SI
• Intoxicación acuosa

• NO
• SIADH.
• Déficit de glucocorticoides.
• Hipotiroidismo.
• Desplazamiento del ajuste del osmostato.

Tto restricción líquidos /-reposición de Na
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LEC disminuido (HIPONATREMIA HIPOVOLÉMICA)
Na en orina gt20 mEq/l ???
SI Pérdidas renales trastornos tubulares o
intersticiales, enf medular quística,
poliquistosis renal, uropatía obstructiva, ATR.
Pseudohipoaldosteronismo. Diuréticos,alcalosis
metabólica, diuresis osmótica.
No Pérdidas extrarrenales Digestivas (vómitos,
diarrea ...) Sudor excesivo (FQ, golpe de calor,
insuficiencia suprarrenal) Pérdidas a tercer
espacio
Tto sueroterapia con SSF/- Na.
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CLÍNICA HIPONATREMIA
Disfunción neurológica - Hiponatremia aguda
hiperexcitabilidad, irritabilidad, contracción
muscular, convulsiones, naúseas, vómitos,
anorexia, MEG. -Hiponatremia crónica
letargia, confusión, estupor, coma.
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TRATAMIENTO
Reposición de Na

• Déf. Na (140-Na paciente) x 0,6x Peso
• 50 déficit en primeras 12 horas y resto en las
  siguientes 24-36h
• Hiponatremia crónicano más de 1 mEq/l/h ni más
  de 12mEq/l/día en caso de
• Stop hipertónico a nivel 120-125 mEq/l Na.
  

Tto SUEROTERAPIA -Bolo de SSF. -
MantenimientoGHS ClNa al 20 2cc/100cc
ClK 15 1cc/100cc
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Por tanto...
Niño con diarrea y vómitos deshidratado con Na
bajo
Deshidratación hiponatrémica
NA EN ORINA lt 20meq/L Y ACIDOSIS METABÓLICA
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PERO, en la gasometría inicial.

• Gasometría venosa
• pH 7,47, pCO2 41 mmHg,pO2 44 mmHg,Bi 30mmol/L,
• EB 6,5 mmol/L,sat O2 82.

Pedimos iones en orina
Orina Na 42 mEq/L, Cl 62 mEq/L, K10 mEq/L, Urea
397 mg/dL,G 3 mg/dL, Cr 23 mg/dL
Nas 122 Cls79
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ALCALOSIS METABÓLICA HIPOCLORÉMICA HIPONATREMI
A Na y Cl en orina altos
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Algoritmo diagnóstico diferencialALCALOSIS
METABÓLICA
Cloro en orina lt10 mEq/L vómitos estenosis
pilórica aspiración nasogástrica, diuréticos
(empleo prolongado) diarrea cong. con pérdida de
Cl abuso de laxantes bajo aporte de cloro
(FQ) hipercapnia crón. en resolución álcali
exógeno hipoparatiroidismo
Cloro en orina gt10 mEq/L HTA exceso de
mineralocort hiperaldosteronismo 1rio estenosis
arteria renal tumor secretor de renina sd
Cushing, HSC regaliz, sd Liddle NO HTA síndrome
Bartter síndrome de Gitelman diuréticos (uso
reciente) deplección de magnesio
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Problema a nivel renal que justifique la
analítica?
Na en orina alto Cl en orina alto Alcalosis
metabólica en GEA
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POSTERIORES ANALÍTICAS
Gasometría venosa pH 7,54, pCO2 36mmHg, pO2
82mmHg, Bi 31 mmol/L, exceso de bases 8,4mmol/L,
Sat O2 97. Bioquímica Osm 263 mOsm/kg. G 144
mg/dL,, Urea 17 mg/dL, Cr 0,5 mg/dL, Na 123
mEq/L,K 3,2 mEq/L, Cl 86 mEq/L. PCR 5,4
mg/dL HRF Hb 13,2g/dL, Hto 40, plaquetas
491000/ /µL, leucocitos 25200/ /µL (S64,C4,
L11,M10) ...Se decide su ingreso en planta
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EVOLUCIÓN EN PLANTA

• - Rehidratación iv y oral las primeras 48 h.
• - No nuevos vómitos y reducción progresiva de
• deposiciones. Diuresis y tensión arterial
  normales. No edemas.
• - Normalización de parámetros analíticos
• - En seguimiento por Nefrología
  Infantil.Pendiente de
• completar estudio.

GEA Alcalosis metabólica hiponatrémica e
hipoclorémica
DIAGNÓSTICO
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Gracias!!!!!!