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Physiopathologie de l

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Physiopathologie de l Insuffisance R nale DCEM1 07/03/06 Insuffisance R nale Syndrome qui exprime l adaptation de l organisme la suppression plus ou moins ... – PowerPoint PPT presentation

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Title: Physiopathologie de l


1
Physiopathologie de lInsuffisance Rénale
  • DCEM1
  • 07/03/06

2
Insuffisance Rénale
  • Syndrome qui exprime ladaptation de lorganisme
    à la suppression plus ou moins totale du
    fonctionnement rénal
  • Insuffisance rénale aiguë si lagression rénale
    est
  • Brutale,
  • Quelques heures
  • Insuffisance rénale chronique si lagression
    rénale est
  • Progressive
  • Mois, années

3
Sécrétion dhormones EPO, Calcitriol,
Rénine-Angiotensine
4
Rôles essentiels
  • Sous linfluence dhormones
  • ADH, aldostérone, Facteur atrial natriurétique ,
    PTH, calcitriol
  • régulation des équilibres par adaptation de
    lexcrétion aux besoins
  • Hydrique et Électrolytique ? pression artérielle
    (NaCl)
  • Minéral (Calcium/Phosphore)
  • Acido-basique (H/HCO3-)
  • Formation dhormones
  • Calcitriol
  • Rénine/angiotensine
  • Erythropoïétine
  • Fonctions métaboliques
  • Formation dammoniaque à partir de la glutamine
  • Néoglucogenèse
  • Inactivation des hormones

5
Rein et équilibre hydrominéral
6
(No Transcript)
7
(No Transcript)
8
(No Transcript)
9
(No Transcript)
10
(No Transcript)
11
Insuffisance rénale aiguë
12
(No Transcript)
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IRA obstructive mécanisme de la diminution du DFG
  • Augmentation de la pression hydrostatique intra
    tubulaire
  • normalement il existe un gradient de pression
    hydrostatique à travers le capillaire
    glomérulaire
  • pression hydrostatique (pH) capillaire (45 mmHg)
    gt pH capsule de Bowman (10 mmHg)
  • en cas d'obstruction, pH Bowman augmente et
    vient annuler pH capillaire.

14
(No Transcript)
15
(No Transcript)
16
IRA par nécrose tubulaire aigue
post-ischémique1-macroscopie
17
IRA par nécrose tubulaire aigue
post-ischémique2-microscopie
18
IRA par nécrose tubulaire aigue
post-ischémique2-microscopie
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  • IRA par nécrose tubulaire aigue post-ischémique

HYPOXIE
  • Médiateurs des lésions des cellules tubulaires
    épithéliales
  • ATP, Adénosine, Calcium, H, Radicaux libres
  • Altérations du cytosquelette
  • Neutrophiles
  • Apoptose
  • Médiateurs de la vasoconstriction
  • Système rénine-angiotensine
  • Prostaglandines
  • Facteurs vaso-actifs dérivés de lendothélium
    endothéline et NO

DYSFONCTIONNEMENT TUBULAIRE
VASOCONSTRICTION INTRARENALE
  • Conséquences des lésions des cellules
    tubulaires épithéliales
  • Desquamation cellulaire
  • Rétrodiffusion de lultra-filtrat glomérulaire
  • Conséquences de la vasoconstriction
  • Diminution du coefficient dultrafiltration
  • Diminution du flux sanguin rénal

Chute du débit de filtration glomérulaire
20
  • IRA par nécrose tubulaire aigue post-ischémique

HYPOXIE
  • Médiateurs des lésions des cellules tubulaires
    épithéliales
  • ATP, Adénosine, Calcium, H, Radicaux libres
  • Altérations du cytosquelette
  • Neutrophiles
  • Apoptose
  • Médiateurs de la vasoconstriction
  • Système rénine-angiotensine
  • Prostaglandines
  • Facteurs vaso-actifs dérivés de lendothélium
    endothéline et NO

DYSFONCTIONNEMENT TUBULAIRE
VASOCONSTRICTION INTRARENALE
  • Les conséquences des lésions des cellules
    tubulaires épithéliales
  • Desquamation cellulaire
  • Rétrodiffusion de lultra-filtrat glomérulaire
  • Les conséquences de la vasoconstriction
  • Diminution du coefficient dultrafiltration
  • Diminution du flux sanguin rénal

Chute du débit de filtration glomérulaire
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Médiateurs de la vasoconstriction Système
rénine-angiotensine?
  • Angiotensine induit
  • une constriction des artérioles afférentes et
    efférentes du glomérule
  • une libération locale de prostaglandine
    vasodilatatrice agissant sur l'artériole
    afférente
  • la persistance de la constriction de l'artériole
    efférente empêchant la chute de la filtration
    glomérulaire malgré la diminution du flux sanguin
    rénal.
  • Un déséquilibre entre angiotensine et
    prostaglandine a donc été incriminé pour
    expliquer le maintien de la vasoconstriction de
    certaines IRA expérimentales
  • il est actuellement impossible d'affirmer le rôle
    de l'angiotensine II dans la pathogénie de l'IRA
    humaine.

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Médiateurs de la vasoconstriction Prostaglandines
  • Participent au maintien de l'autorégulation de la
    filtration glomérulaire et du flux sanguin rénal
  • Modulation de l'effet vasoconstricteur de
    l'angiotensine II, de la vasopressine et des
    catécholamines
  • PGE2, vasodilatatrice, ne semble pas intervenir
    chez l'homme
  • Thromboxane TXA2 oui
  • puissant constricteur de l'artériole afférente
    glomérulaire
  • synthèse stimulée par les radicaux libres

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Médiateurs de la vasoconstriction Facteurs
vaso-actifs dérivés de l'endothélium
  • Laltération de la cellule endothéliale est un
    facteur important dans la perte de
    l'autorégulation locale induite par l'ischémie.
  • L'endothélium des vaisseaux rénaux synthétise des
    facteurs
  • Vasoconstricteurs endothéline (ET-1)
  • ? constriction pré et post-glomérulaire
  • contraction des cellules mésangiales qui réduit
    le Kf.
  • Vasodilatateur monoxyde d'azote (NO)
  • dans la médullaire
  • régule le flux sanguin médullaire et participe au
    contrôle de l'hémodynamique glomérulaire.

24
  • IRA par nécrose tubulaire aigue post-ischémique

HYPOXIE
  • Médiateurs des lésions des cellules tubulaires
    épithéliales
  • ATP, Adénosine, Calcium, H, Radicaux libres
  • Altérations du cytosquelette
  • Neutrophiles
  • Apoptose
  • Médiateurs de la vasoconstriction
  • Système rénine-angiotensine
  • Prostaglandines
  • Facteurs vaso-actifs dérivés de lendothélium
    endothéline et NO

DYSFONCTIONNEMENT TUBULAIRE
VASOCONSTRICTION INTRARENALE
  • Les conséquences des lésions des cellules
    tubulaires épithéliales
  • Desquamation cellulaire
  • Rétrodiffusion de lultra-filtrat glomérulaire
  • Les conséquences de la vasoconstriction
  • Diminution du coefficient dultrafiltration
  • Diminution du flux sanguin rénal

Chute du débit de filtration glomérulaire
25
Vasoconstriction intrarénale
  • Diminution du coefficient d'ultrafiltration (Kf)
  • surface de filtration du glomérule x perméabilité
    hydraulique de la paroi capillaire.
  • Cette surface de filtration est régulée par les
    cellules mésangiales glomérulaires qui
    contiennent des myofilaments contractiles.
  • Les produits vasoconstricteurs comme
    l'angiotensine II entraînent une contraction des
    cellules mésangiales, diminuant le Kf.

26
Vasoconstriction intrarénale
  • Diminution du flux sanguin rénal
  • de 25 à 50 joue un rôle essentiel à la phase
    initiale.
  • ? augmentation de la résistance vasculaire.
  • topographie hétérogène
  • cortex pâle, médullaire hypertrophique,
    congestionnée
  • les capillaires sont obstrués par des hématies,
    des plaquettes et des leucocytes, du fait de
  • la vasoconstriction prédominante dans cette
    région
  • du fait d'une réaction inflammatoire engendrée
    par l'ischémie

27
  • IRA par nécrose tubulaire aigue post-ischémique

HYPOXIE
  • Médiateurs des lésions des cellules tubulaires
    épithéliales
  • ATP, Adénosine, Calcium, H, Radicaux libres
  • Altérations du cytosquelette
  • Neutrophiles
  • Apoptose
  • Médiateurs de la vasoconstriction
  • Système rénine-angiotensine
  • Prostaglandines
  • Facteurs vaso-actifs dérivés de lendothélium
    endothéline et NO

DYSFONCTIONNEMENT TUBULAIRE
VASOCONSTRICTION INTRARENALE
  • Les conséquences des lésions des cellules
    tubulaires épithéliales
  • Desquamation cellulaire
  • Rétrodiffusion de lultra-filtrat glomérulaire
  • Les conséquences de la vasoconstriction
  • Diminution du coefficient dultrafiltration
  • Diminution du flux sanguin rénal

Chute du débit de filtration glomérulaire
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Les médiateurs des lésions des cellules
tubulaires épithéliales
  • ATP
  • l'ATP du cortex rénal diminue par hydrolyse de 60
    à 90, quelques minutes après l'ischémie
  • inhibition des transports actifs (Na/K ATPase et
    Ca2 ATPase),
  • modifications du potentiel de membrane et du
    volume cellulaire
  • la cellule gonfle,
  • le contenu cellulaire en Na, Cl- et Ca2
    augmente,
  • le K sort de la cellule
  • Adénosine
  • produit de l'hydrolyse de lATP
  • augmente les résistances vasculaires,diminue le
    Kf glomérulaire

29
Les médiateurs des lésions des cellules
tubulaires épithéliales
  • Calcium
  • la déplétion anoxique en ATP entraîne une
    augmentation de la concentration du calcium
    intracellulaire
  • responsable d'une activation de diverses
    protéases et des phospholipases altérant la
    perméabilité membranaire
  • cette accumulation est à l'origine de lésions
    cellulaires intéressant
  • le cytoplasme,
  • la chromatine,
  • les mitochondries
  • réseau du cytosquelette.

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Les médiateurs des lésions des cellules
tubulaires épithéliales
  • Acidose
  • l'accumulation de protons dans les tissus
    ischémiques entraîne une acidose
  • modérée, peut avoir un effet protecteur
  • effet stabilisateur de membrane,
  • maintien de la composition électrolytique
    intracellulaire
  • diminution de l'activité des phospholipases
  • Inversement, la correction rapide du pH
    intracellulaire qui suit la restauration de
    l'apport d'oxygène (reperfusion) contribue aux
    lésions cellulaires de cette reperfusion.

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Les médiateurs des lésions des cellules
tubulaires épithéliales
  • Radicaux libres
  • produits lors de la reperfusion d'un organe
    ischémique
  • Origine intracellulaire (voie de la xanthine
    oydase) ou extracellulaire (polynucléaires
    neutrophiles).
  • Principales formes actives de l'oxygène anion
    superoxyde (O2), le peroxyde d'hydrogène (H202),
    et le radical hydroxyle (OH-).
  • Effets
  • peroxydation des phopholipides de la membrane
    plasmique dont la perméabilité augmente,
  • perturbations des systèmes de transport
    membranaire
  • lésions des organelles subcellulaires
  • favorisent la synthèse de thromboxane
    vasoconstricteur

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Les médiateurs des lésions des cellules
tubulaires épithéliales
  • Altérations du cytosquelette
  • L'ischémie altère ce cytosquelette
  • redistribution des Na et K-ATPase basolatérales
    qui viennent en situation apicale ?anomalies
    dans le transport du sodium.
  • Les intégrines, qui sont des protéines
    transmembranaires assurant l'adhésion des
    cellules aux membranes basales, sont altérées par
    l'ischémie ?détachement des cellules
    épithéliales

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Les médiateurs des lésions des cellules
tubulaires épithéliales
  • Rôle des neutrophiles
  • source de radicaux libres
  • peuvent créer des lésions de l'endothélium
    directement ou par la production de cytokines.
  • Apoptose
  • observée dans certains protocoles expérimentaux
    de reperfusion après hypoxie
  • Ces données introduisent le concept que le
    travail des cellules en éyat d'hypoxie active
    certains gènes régulant l'apoptose.

34
  • IRA par nécrose tubulaire aigue post-ischémique

HYPOXIE
  • Médiateurs des lésions des cellules tubulaires
    épithéliales
  • ATP, Adénosine, Calcium, H, Radicaux libres
  • Altérations du cytosquelette
  • Neutrophiles
  • Apoptose
  • Médiateurs de la vasoconstriction
  • Système rénine-angiotensine
  • Prostaglandines
  • Facteurs vaso-actifs dérivés de lendothélium
    endothéline et NO

DYSFONCTIONNEMENT TUBULAIRE
VASOCONSTRICTION INTRARENALE
  • Les conséquences des lésions des cellules
    tubulaires épithéliales
  • Desquamation cellulaire
  • Rétrodiffusion de lultra-filtrat glomérulaire
  • Les conséquences de la vasoconstriction
  • Diminution du coefficient dultrafiltration
  • Diminution du flux sanguin rénal

Chute du débit de filtration glomérulaire
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Dysfonctionnement tubulaire
  • Desquamation cellulaire
  • débris dans les lumières tubulaires, pouvant
    obstruer le tube proximal et l'anse ascendante
    large de Henle.
  • Cette obstruction entraîne une diminution de la
    pression d'ultrafiltration par augmentation de la
    pression hydrostatique dans la capsule de Bowman
  • Modification du rétrocontrôle tubulo-glomérulaire
  • le tube proximal lésé ne peut plus réabsorber le
    filtrat glomérulaire
  • une augmentation de l'apport de sodium au niveau
    de l'anse ascendante large corticale, d'où une
  • stimulation de la macula densa et une
    vasoconstriction du glomérule.
  • Rétrodiffusion de l'ultrafiltrat glomérulaire
  • l'ultrafiltrat peut diffuser à travers la
    membrane basale mise à nu et être repris par la
    circulation péritubulaire

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Conséquences de lischémie rénaleClinique
  • Premiers jours phase oligurique
  • Élimination urinaire faible ou nulle
  • Urine peu concentrée
  • Créatinine urinaire basse et plasmatique élevée
  • Phase polyurique
  • Augmentation graduelle de la filtration
    glomérulaire
  • Réabsorption tubulaire encore altérée
  • Guérison totale restitution ad integrum de la
    fonction rénale

37
Phase de récupération
  • L'IRA par nécrose tubulaire aigue post-ischémique
    est
  • le plus souvent totalement réversible
  • parfois partiellement si les lésions épithéliales
    ont été suffisamment importantes pour rendre
    impossible la régénération de l'unité
    néphronique
  • cicatrisation sous forme d'une foyer de fibrose
    focale, responsable des séquelles possibles après
    IRA.

38
Phase de récupération
  • Cette régénération
  • se fait par hyperplasie - et non hypertrophie
    compensatrice comme après une néphrectomie
    unilatérale -, impliquant un accroissement du
    taux de division des cellules tubulaires les
    cellules épithéliales restées intactes aux
    extrémités d'un segment tubulaire nécrosé
    prolifèrent, migrent le long de la membrane
    basale, et vont reconstituer la structure
    tubulaire.
  • implique l'intervention de facteurs locaux
  • facteur de croissance épidermique (EGF) dont les
    segments distaux du néphron sont l'un des
    principaux lieux de synthèse, et qui possède une
    puissante activité mitogène
  • insuline like growth factor (IGF-1)

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  • Références
  • Maladies Rénales, D. Fries et P. Druet Ed. Herman
  • Atlas de poche de Physiopathologie, S. Silbernagl
    et F. Lang Ed. Flammarion
  • www.nephrohus.org
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