Title: Physiopathologie de l
1Physiopathologie de lInsuffisance Rénale
2Insuffisance Rénale
- Syndrome qui exprime ladaptation de lorganisme
à la suppression plus ou moins totale du
fonctionnement rénal - Insuffisance rénale aiguë si lagression rénale
est - Brutale,
- Quelques heures
- Insuffisance rénale chronique si lagression
rénale est - Progressive
- Mois, années
3Sécrétion dhormones EPO, Calcitriol,
Rénine-Angiotensine
4Rôles essentiels
- Sous linfluence dhormones
- ADH, aldostérone, Facteur atrial natriurétique ,
PTH, calcitriol - régulation des équilibres par adaptation de
lexcrétion aux besoins - Hydrique et Électrolytique ? pression artérielle
(NaCl) - Minéral (Calcium/Phosphore)
- Acido-basique (H/HCO3-)
- Formation dhormones
- Calcitriol
- Rénine/angiotensine
- Erythropoïétine
- Fonctions métaboliques
- Formation dammoniaque à partir de la glutamine
- Néoglucogenèse
- Inactivation des hormones
5Rein et équilibre hydrominéral
6(No Transcript)
7(No Transcript)
8(No Transcript)
9(No Transcript)
10(No Transcript)
11Insuffisance rénale aiguë
12(No Transcript)
13IRA obstructive mécanisme de la diminution du DFG
- Augmentation de la pression hydrostatique intra
tubulaire - normalement il existe un gradient de pression
hydrostatique à travers le capillaire
glomérulaire - pression hydrostatique (pH) capillaire (45 mmHg)
gt pH capsule de Bowman (10 mmHg) - en cas d'obstruction, pH Bowman augmente et
vient annuler pH capillaire.
14(No Transcript)
15(No Transcript)
16IRA par nécrose tubulaire aigue
post-ischémique1-macroscopie
17IRA par nécrose tubulaire aigue
post-ischémique2-microscopie
18IRA par nécrose tubulaire aigue
post-ischémique2-microscopie
19- IRA par nécrose tubulaire aigue post-ischémique
HYPOXIE
- Médiateurs des lésions des cellules tubulaires
épithéliales - ATP, Adénosine, Calcium, H, Radicaux libres
- Altérations du cytosquelette
- Neutrophiles
- Apoptose
- Médiateurs de la vasoconstriction
- Système rénine-angiotensine
- Prostaglandines
- Facteurs vaso-actifs dérivés de lendothélium
endothéline et NO
DYSFONCTIONNEMENT TUBULAIRE
VASOCONSTRICTION INTRARENALE
- Conséquences des lésions des cellules
tubulaires épithéliales - Desquamation cellulaire
- Rétrodiffusion de lultra-filtrat glomérulaire
- Conséquences de la vasoconstriction
- Diminution du coefficient dultrafiltration
- Diminution du flux sanguin rénal
Chute du débit de filtration glomérulaire
20- IRA par nécrose tubulaire aigue post-ischémique
HYPOXIE
- Médiateurs des lésions des cellules tubulaires
épithéliales - ATP, Adénosine, Calcium, H, Radicaux libres
- Altérations du cytosquelette
- Neutrophiles
- Apoptose
- Médiateurs de la vasoconstriction
- Système rénine-angiotensine
- Prostaglandines
- Facteurs vaso-actifs dérivés de lendothélium
endothéline et NO
DYSFONCTIONNEMENT TUBULAIRE
VASOCONSTRICTION INTRARENALE
- Les conséquences des lésions des cellules
tubulaires épithéliales - Desquamation cellulaire
- Rétrodiffusion de lultra-filtrat glomérulaire
- Les conséquences de la vasoconstriction
- Diminution du coefficient dultrafiltration
- Diminution du flux sanguin rénal
Chute du débit de filtration glomérulaire
21Médiateurs de la vasoconstriction Système
rénine-angiotensine?
- Angiotensine induit
- une constriction des artérioles afférentes et
efférentes du glomérule - une libération locale de prostaglandine
vasodilatatrice agissant sur l'artériole
afférente - la persistance de la constriction de l'artériole
efférente empêchant la chute de la filtration
glomérulaire malgré la diminution du flux sanguin
rénal. - Un déséquilibre entre angiotensine et
prostaglandine a donc été incriminé pour
expliquer le maintien de la vasoconstriction de
certaines IRA expérimentales - il est actuellement impossible d'affirmer le rôle
de l'angiotensine II dans la pathogénie de l'IRA
humaine.
22Médiateurs de la vasoconstriction Prostaglandines
- Participent au maintien de l'autorégulation de la
filtration glomérulaire et du flux sanguin rénal - Modulation de l'effet vasoconstricteur de
l'angiotensine II, de la vasopressine et des
catécholamines - PGE2, vasodilatatrice, ne semble pas intervenir
chez l'homme - Thromboxane TXA2 oui
- puissant constricteur de l'artériole afférente
glomérulaire - synthèse stimulée par les radicaux libres
23Médiateurs de la vasoconstriction Facteurs
vaso-actifs dérivés de l'endothélium
- Laltération de la cellule endothéliale est un
facteur important dans la perte de
l'autorégulation locale induite par l'ischémie. - L'endothélium des vaisseaux rénaux synthétise des
facteurs - Vasoconstricteurs endothéline (ET-1)
- ? constriction pré et post-glomérulaire
- contraction des cellules mésangiales qui réduit
le Kf. - Vasodilatateur monoxyde d'azote (NO)
- dans la médullaire
- régule le flux sanguin médullaire et participe au
contrôle de l'hémodynamique glomérulaire.
24- IRA par nécrose tubulaire aigue post-ischémique
HYPOXIE
- Médiateurs des lésions des cellules tubulaires
épithéliales - ATP, Adénosine, Calcium, H, Radicaux libres
- Altérations du cytosquelette
- Neutrophiles
- Apoptose
- Médiateurs de la vasoconstriction
- Système rénine-angiotensine
- Prostaglandines
- Facteurs vaso-actifs dérivés de lendothélium
endothéline et NO
DYSFONCTIONNEMENT TUBULAIRE
VASOCONSTRICTION INTRARENALE
- Les conséquences des lésions des cellules
tubulaires épithéliales - Desquamation cellulaire
- Rétrodiffusion de lultra-filtrat glomérulaire
- Les conséquences de la vasoconstriction
- Diminution du coefficient dultrafiltration
- Diminution du flux sanguin rénal
Chute du débit de filtration glomérulaire
25Vasoconstriction intrarénale
- Diminution du coefficient d'ultrafiltration (Kf)
- surface de filtration du glomérule x perméabilité
hydraulique de la paroi capillaire. - Cette surface de filtration est régulée par les
cellules mésangiales glomérulaires qui
contiennent des myofilaments contractiles. - Les produits vasoconstricteurs comme
l'angiotensine II entraînent une contraction des
cellules mésangiales, diminuant le Kf.
26Vasoconstriction intrarénale
- Diminution du flux sanguin rénal
- de 25 à 50 joue un rôle essentiel à la phase
initiale. - ? augmentation de la résistance vasculaire.
- topographie hétérogène
- cortex pâle, médullaire hypertrophique,
congestionnée - les capillaires sont obstrués par des hématies,
des plaquettes et des leucocytes, du fait de - la vasoconstriction prédominante dans cette
région - du fait d'une réaction inflammatoire engendrée
par l'ischémie
27- IRA par nécrose tubulaire aigue post-ischémique
HYPOXIE
- Médiateurs des lésions des cellules tubulaires
épithéliales - ATP, Adénosine, Calcium, H, Radicaux libres
- Altérations du cytosquelette
- Neutrophiles
- Apoptose
- Médiateurs de la vasoconstriction
- Système rénine-angiotensine
- Prostaglandines
- Facteurs vaso-actifs dérivés de lendothélium
endothéline et NO
DYSFONCTIONNEMENT TUBULAIRE
VASOCONSTRICTION INTRARENALE
- Les conséquences des lésions des cellules
tubulaires épithéliales - Desquamation cellulaire
- Rétrodiffusion de lultra-filtrat glomérulaire
- Les conséquences de la vasoconstriction
- Diminution du coefficient dultrafiltration
- Diminution du flux sanguin rénal
Chute du débit de filtration glomérulaire
28Les médiateurs des lésions des cellules
tubulaires épithéliales
- ATP
- l'ATP du cortex rénal diminue par hydrolyse de 60
à 90, quelques minutes après l'ischémie - inhibition des transports actifs (Na/K ATPase et
Ca2 ATPase), - modifications du potentiel de membrane et du
volume cellulaire - la cellule gonfle,
- le contenu cellulaire en Na, Cl- et Ca2
augmente, - le K sort de la cellule
- Adénosine
- produit de l'hydrolyse de lATP
- augmente les résistances vasculaires,diminue le
Kf glomérulaire
29Les médiateurs des lésions des cellules
tubulaires épithéliales
- Calcium
- la déplétion anoxique en ATP entraîne une
augmentation de la concentration du calcium
intracellulaire - responsable d'une activation de diverses
protéases et des phospholipases altérant la
perméabilité membranaire - cette accumulation est à l'origine de lésions
cellulaires intéressant - le cytoplasme,
- la chromatine,
- les mitochondries
- réseau du cytosquelette.
30Les médiateurs des lésions des cellules
tubulaires épithéliales
- Acidose
- l'accumulation de protons dans les tissus
ischémiques entraîne une acidose - modérée, peut avoir un effet protecteur
- effet stabilisateur de membrane,
- maintien de la composition électrolytique
intracellulaire - diminution de l'activité des phospholipases
- Inversement, la correction rapide du pH
intracellulaire qui suit la restauration de
l'apport d'oxygène (reperfusion) contribue aux
lésions cellulaires de cette reperfusion.
31Les médiateurs des lésions des cellules
tubulaires épithéliales
- Radicaux libres
- produits lors de la reperfusion d'un organe
ischémique - Origine intracellulaire (voie de la xanthine
oydase) ou extracellulaire (polynucléaires
neutrophiles). - Principales formes actives de l'oxygène anion
superoxyde (O2), le peroxyde d'hydrogène (H202),
et le radical hydroxyle (OH-). - Effets
- peroxydation des phopholipides de la membrane
plasmique dont la perméabilité augmente, - perturbations des systèmes de transport
membranaire - lésions des organelles subcellulaires
- favorisent la synthèse de thromboxane
vasoconstricteur
32Les médiateurs des lésions des cellules
tubulaires épithéliales
- Altérations du cytosquelette
- L'ischémie altère ce cytosquelette
- redistribution des Na et K-ATPase basolatérales
qui viennent en situation apicale ?anomalies
dans le transport du sodium. - Les intégrines, qui sont des protéines
transmembranaires assurant l'adhésion des
cellules aux membranes basales, sont altérées par
l'ischémie ?détachement des cellules
épithéliales
33Les médiateurs des lésions des cellules
tubulaires épithéliales
- Rôle des neutrophiles
- source de radicaux libres
- peuvent créer des lésions de l'endothélium
directement ou par la production de cytokines. - Apoptose
- observée dans certains protocoles expérimentaux
de reperfusion après hypoxie - Ces données introduisent le concept que le
travail des cellules en éyat d'hypoxie active
certains gènes régulant l'apoptose.
34- IRA par nécrose tubulaire aigue post-ischémique
HYPOXIE
- Médiateurs des lésions des cellules tubulaires
épithéliales - ATP, Adénosine, Calcium, H, Radicaux libres
- Altérations du cytosquelette
- Neutrophiles
- Apoptose
- Médiateurs de la vasoconstriction
- Système rénine-angiotensine
- Prostaglandines
- Facteurs vaso-actifs dérivés de lendothélium
endothéline et NO
DYSFONCTIONNEMENT TUBULAIRE
VASOCONSTRICTION INTRARENALE
- Les conséquences des lésions des cellules
tubulaires épithéliales - Desquamation cellulaire
- Rétrodiffusion de lultra-filtrat glomérulaire
- Les conséquences de la vasoconstriction
- Diminution du coefficient dultrafiltration
- Diminution du flux sanguin rénal
Chute du débit de filtration glomérulaire
35Dysfonctionnement tubulaire
- Desquamation cellulaire
- débris dans les lumières tubulaires, pouvant
obstruer le tube proximal et l'anse ascendante
large de Henle. - Cette obstruction entraîne une diminution de la
pression d'ultrafiltration par augmentation de la
pression hydrostatique dans la capsule de Bowman - Modification du rétrocontrôle tubulo-glomérulaire
- le tube proximal lésé ne peut plus réabsorber le
filtrat glomérulaire - une augmentation de l'apport de sodium au niveau
de l'anse ascendante large corticale, d'où une - stimulation de la macula densa et une
vasoconstriction du glomérule. - Rétrodiffusion de l'ultrafiltrat glomérulaire
- l'ultrafiltrat peut diffuser à travers la
membrane basale mise à nu et être repris par la
circulation péritubulaire
36Conséquences de lischémie rénaleClinique
- Premiers jours phase oligurique
- Élimination urinaire faible ou nulle
- Urine peu concentrée
- Créatinine urinaire basse et plasmatique élevée
- Phase polyurique
- Augmentation graduelle de la filtration
glomérulaire - Réabsorption tubulaire encore altérée
- Guérison totale restitution ad integrum de la
fonction rénale
37Phase de récupération
- L'IRA par nécrose tubulaire aigue post-ischémique
est - le plus souvent totalement réversible
- parfois partiellement si les lésions épithéliales
ont été suffisamment importantes pour rendre
impossible la régénération de l'unité
néphronique - cicatrisation sous forme d'une foyer de fibrose
focale, responsable des séquelles possibles après
IRA.
38Phase de récupération
- Cette régénération
- se fait par hyperplasie - et non hypertrophie
compensatrice comme après une néphrectomie
unilatérale -, impliquant un accroissement du
taux de division des cellules tubulaires les
cellules épithéliales restées intactes aux
extrémités d'un segment tubulaire nécrosé
prolifèrent, migrent le long de la membrane
basale, et vont reconstituer la structure
tubulaire. - implique l'intervention de facteurs locaux
- facteur de croissance épidermique (EGF) dont les
segments distaux du néphron sont l'un des
principaux lieux de synthèse, et qui possède une
puissante activité mitogène - insuline like growth factor (IGF-1)
39- Références
- Maladies Rénales, D. Fries et P. Druet Ed. Herman
- Atlas de poche de Physiopathologie, S. Silbernagl
et F. Lang Ed. Flammarion - www.nephrohus.org