Mieloma M

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Mieloma Múltiple

• Sandra Gabriela Flores Rico

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Definición
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Epidemiología

• Es la segunda neoplasia hematológica mas
  frecuente, después del linfoma no Hodgkin en EUA.
• 1 de las enfermedades neoplasicas.
• 13 de las neoplasias hematológicas.
• Incidencia es de 5.6 casos por 100,000.
• Mayor prevalencia en raza negra.
• Sobrevida de 3-4 años.

Edad media al diagnóstico 62 años H y 61 M Rango
20-92 años Solo el 20 son lt 40 años.
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Desarrollo Multi-paso
Microambiente de MO fundamental para la progresión
5
Desarrollo Multi-paso

• MGUS
• Esta presente en el 3 de la población gt 50 años.
• Progresa a mieloma 1 por año.
• SMM
• Progresa a mieloma 10 por año en los primeros 5
  años de diagnóstico.
• 3 por año en los siguientes 5 años.
• 1.5 por año de ahí en adelante.

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Alteraciones citogeneticas

• Aberraciones numéricas y estructurales por
  cariotipo 40 diagnósticos de mieloma.
• FISH Anormalidades cromosómicas en el 100.
• Translocaciones primarias
• Loci de la cadena pesada de las inmunoglobulinas
  (cromosoma 14q32).
• t(1114), t(414), t(1416), t(614), t(1420).
• Originan el estado temprano de MGUS (70).
• Expresión de la familia de la Ciclina D y
  regulación del ciclo celular.

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Alteraciones citogeneticas

• Aberraciones numéricas
• Trisomías
• 3, 5, 7, 9, 11, 15, 19 y 21.
• Monosomías y deleciones parciales 6, 13, 16 y
  22.
• Otras
• Alteraciones en MYC (ocurre en el 10-15)
• Mutaciones en N o K RAS 30-40
• Metilación p16 20 30
• Mutación p53 10.

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Clasificación clínica
Disfunción de órgano relacionado c/mieloma
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Related Organ or Tissue Impairment (ROTI)
Los anteriores fueron los criterios del Myeloma
International Working Group 2003
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(No Transcript)
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Cuadro clinico

• Anemia
• 73 de los pacientes, al diagnóstico, todos en el
  curso de la enfermedad
• Causa por infiltración de la MO o por IRC.
• Debilidad y fatiga.
• Normocítica Normocrómica.

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Cuadro clínico

• Lesiones óseas
• Se encuentran en el 80 de los recién
  diagnosticados.
• 58 Refieren dolor óseo, exacerbado por cambios
  de posición.
• Aplastamiento de los cuerpos vertebrales
  (dorso-lumbar) Acortamiento de la estatura.
• Parestesias compresión radicular.
• Fracturas patológicas En los huesos largos.
• Osteoporosis generalizada.

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Cuadro clínico

• Myeloma kidney
• Alteraciones en la función renal
• Se reporta hasta en el 20-40 de los pacientes.

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Cuadro clínico

• Alteraciones en la función renal
• IRA por deshidratación.
• Nefritis intersticial por depósito de calcio.
• Mayor susceptibilidad a nefrotoxicidad por
  fármacos
• Aminoglucosidos
• Cisplatino
• Anfotericina B
• Ciclosporina A

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Cuadro clínico

• Hipercalcemia
• 30-40 de los pacientes.
• Traduce enfermedad en fases avanzadas.
• Es el hallazgo inicial en el 15 de los
  pacientes
• Letargia
• Poliuria
• Polidipsia
• Constipación
• Nausea y vómito
• Corregir Ca con albumina

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Cuadro clínico

• Síndrome de hiperviscosidad
• Mielomas tipo IgA, por su polimerización.
• Hemorragias en mucosas.
• Trastornos visuales (disminución de la agudeza
  visual, con edema papilar)
• Neurológicos Cefalea, vértigo, estupor.

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Cuadro clínico

• Susceptibilidad a infecciones
• Secundaria a hipogamaglobulinemia.
• Organismos encapsulados (25) Streptococcus
  pneumoniae y Haemophilus
• Influenzae.
• Mas frecuentes Bacilos gram negativos 60.
• Iniciar tratamiento empírico Cefalosporinas 3ª
  generación y penicilinas de amplio espectro.

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Diagnóstico

• Estudios de imagen
• Esenciales para determinar la extensión y
  actividad de la enfermedad.
• Radiografía
• Osteolisis? Osteopenia? Osteoesclerosis.
• Lesiones en saca bocado Esqueleto axial
• Lesiones líticas excluyen el Dx MGUS
• RMN evaluación de compresión radicular y de
  plastocitoma solitario óseo.
• PET detecta lesiones líticas pequeñas.

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(No Transcript)
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Diagnóstico

• Formación de Roleaux Traduce altas
  concentraciones de proteína M sérica.
• Leucopenia y trombocitopenia características de
  enfermedad avanzada.
• Aspirado de MO
• Normal Celulas plasmáticas lt 4 de células
  nucleadas.
• Plasmocitosis reactiva Puede tener gt 30-40 de
  células plasmáticas
• Enfermedades autoinmunes
• Infecciones virales
• Carcinoma metastásico

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(No Transcript)
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Diangóstico

• Aspirado de MO
• Por lo anterior, es necesario diferenciar células
  plasmáticas con inmunoglobulinas monoclonales en
  el citoplasma.
• Tinción c/inmunohistoquímica.

Diferenciar.. Diferenciar..
Asincróno Leucemia monoblástica aguda
Blástico Leucemia monoblástica aguda
Polimorfo Mielofibrosis primaria
Bajo grado Linfoma B bajo grado
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Diagnóstico
Bajo grado
Grado Intermedio Polimorfo
Grado alto Blástico
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Diagnóstico

• Determinación de proteína M
• Electroforesis de proteínas sérica o urinaria.
• Tipos de proteína M
• IgM (mas común) 55
• IgA 22
• Solo cadenas ligeras 18
• Biclonal 1
• IgM lt 1
• 1 de los mielomas son No secretores
• Proteína de Bence-Jones 80 de los pacientes

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Diagnóstico

• Inmunofijación
• Determina el tipo de proteína M
• Es el Gold estándar
• Detecta
• Sérica gt 0.2 g/L
• Urinaria gt 0.04 g/L
• La cuantificación de proteína M Marcador de
  actividad y respuesta a tratamiento.

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Diagnóstico

• Inmunofenotipo
• Identifica células plasmáticas neoplásicas en
  aquellos NO secretores.
• Mas comunes CD 138 y CD 38.
• CD 56 Indicativa de malignidad.
• CD 117 Características clínicas favorables y CD
  45 agresivas.
• CD 19 Raro en los mielomas, hace dx dif con
  linfomas de celulas B y diferenciación
  plasmocítica.

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Diagnóstico

• Inmunohistoquímica
• Permite determinar la extensión y patrón de
  infiltración
• CD 138
• También marca Tumores epiteliales y linfomas
  plasmablástico e inmunoblásticos.
• Cyclina D1
• 30-45

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Diagnóstico
Determinación de b2 microglobulina

• Refleja el intercambio tumoral y la función
  renal.
• Sistema de Estadificación Internacional

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Diagnóstico

• Otros marcadores
• Proteína C reactiva
• IL- 6
• LDH elevada en aquellos pacientes con involucro
  ganglionar Mal pronóstico.

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Factores de mal pronóstico Uno de los siguientes
Sistema de Estadificación Internacional
Estadio I 62 meses Estadio II 44
meses Estadio III 22 meses
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Factores de mal pronóstico
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Tratamiento

• Tratar inmediatamente Enfermedad sintomática.
• Asintomáticos Observación clínica. Tratamiento
  temprano no ha demostrado beneficio.
• Determinante Edad
• lt 65 años sin datos de insuficiencia renal,
  cardiaca, hepatica o pulmonar son candidatos a
  trasnplante.

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(No Transcript)
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Tratamiento

• Terapia de inducción en candidatos a transplante
• Talidomida, lenalidomida o bortezomib.
• 3 a 6 ciclos en la terapia de inducción.
• La combinación con dexametasona, respuesta
  completa (Doble esquema)
• Talidomida 8
• Bortezomib 15
• Lenalidomida 16

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Tratamiento

• Triple esquema
• Bortezomib Dexametasona ...
• Doxorubicina 7
• Ciclofosfamida 39
• Talidomida 32
• Lenalidomida 57
• Dosis de dexametasona es variable 160 mg/mes
• Altas dosis de dexametasona
• 480 mg/mes
• Hipercalcemia
• Compresión radicular
• Falla renal incipiente
• Dolor intenso

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Esquemas recomendados
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GRACIAS