Caso Cl

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Caso Clínico

• Disertante Dr. Mario Arévalo
• 2 año de la residencia de Emergentologia
• HCIPS AÑO 2011
• Responsable Dr. Salinas

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Anamnesis

• Fecha de ingreso al HCIPS 8/8/11 1000 hs
• Datos aportados por familiar
• Paciente de 29 años, sexo femenino, casada,
  cajera, de Asunción
• No portadora de patologías de base, cesareada
  anterior, niega transfusiones previas y hábitos
  tóxicos
• Hábitos fisiológicos conservados
• AEA Refiere que el cuadro se inicia 3 semanas
  antes del ingreso con disnea al esfuerzo y
  debilidad generalizada acompañado de equimosis en
  miembros superiores que aparecían de manera
  espontánea, 1 dia antes del ingreso convulsiones
  tónico clónicas de 25 minutos de duración con
  alteración del sensorio sin liberación de
  esfínter por lo que acude al hospital regional de
  Mariano Roque Alonso donde la derivan a la
  urgencias del HCIPS por mareos y disnea mas
  gingivorragia

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Examen fisico

• SV PA 120/80 FC110 x FR 28 x T 37
• SNC lucida, colaboradora, ubicada en tiempo y
  espacio, sin déficit motor, pupilas isocoricas
• A.Resp MV conservado, no ausculto ruidos
  agregados
• ACV ritmo regular, ruidos normo fonéticos, se
  ausculta soplos polifocales
• Abd plano, simétrico, blando, depresible, no
  doloroso, rha ptes
• Piel pálida, turgencia y elasticidad conservada

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Diagnósticos presuntivos al ingreso

• Síndrome convulsivo de etiología a determinar
• Síndrome anémico

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Estudios auxilares

• TAC simple de cráneo normal, no se constato
  sangrado
• Laboratorio -HMG 8/8/11
• GB 4800/mm3 N 60 L 40 Hb 7.1 VCM 92 HCM
  29 PCR(-)
• PQT 50000 / mm3 U 60 mg/dl C 1 mg/dl
• Glc 104 mg/dl Na 137 K 4.4 Cl 103 BT
  1.91
• D 0.29 Test de Coombs directo positivo
• BT 1.91 mg/dl BD 0.2 mg/dl
• HMG 10/8/11 GR 2 x 10(6) Hb 6.3 VCM 89 HCM
  30 plaquetas 16000 Gb 3800 N 77 L 20 B 20
  
• Hmg por hematologia 11/8/11 GB 10000 N 80 L
  10 PQT 150000 anisocitosis
  poiquilocitosis Hb 4 normocromica normocitica
• Perfil colagenico ANA 1/640 Anti DNA (-)
  C3 82.3 (84-193)
• C4 30 (20 40) FR 200(gt200)

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Dxs manejados hasta la fecha 11/8/11

• Sx de Evans
• LES a descartar

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Indicación medica al ingreso del 8/8/11 al
11/8/11

• HP con SSF goteo a 28 x
• omeprazol 40 mgrs ev día
• metoclopramida 10 mgrs ev s/n
• ketorolac 60 mgrs ev s/n
• metil prednisolona 1 gr ef (en 200 cc de ssf)
  goteo para 2 hs c/ 24 hs por 5 dias

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Evolución en sala

• Se mantiene HDE, afebril, con diuresis
  conservada, tolera la V.O
• al 3 DI manifiesta alteración del sensorio en
  horas de la mañana (vigil pero no reconoce a
  familiares y por momentos irritable),
  laboratorialmente Hb en descenso, por lo que
  previa interconsulta con Hematologia se decide
  microtransfusiones con G.R.C (100 cc c/ 6 hs) Es
  internada en piso, donde se agrava la alteración
  del sensorio y presento hemiparesia del
  hemicuerpo derecho, donde se pensó en ACV
  hemorrágico se repitió TAC simple de craneo
  donde no se constato sangrado laboratorio del
  13/8/11
• BT 3.03 BD 0.78 U 64 C 0.45 Na 138 K 3.8
• HMG por Hematologia 12/8/11 GB 6200 N 68 L 28
  Hb 4.8 PQT 30.000 anisocitosis
  poiquilocitosis hipocromia
• Esferocitosis

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• En el Frotis de sangre periferica se constato
  esquistocitos por lo que se concluye al dx de
• Púrpura trombocitopenica trombotica
• LES a confirmar
• Otros dxs probables
• Sindrome antifosfolipido

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• Por mala mecánica respiratoria y alteración del
  sensorio se la intuba y se la deriva a sala de
  terapia intermedia donde se la conecta al
  ventilador

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Indicaciones del 13/8/11

• Omeprazol 40 mg ev c/ 24 hs
• Ondansetron 8 mg ev c/ 8 hs
• Sedacion con midazolam y fentanilo
• Difenilhidantoina ev c/ 8 hs
• Piperacilina tazobactam 4,5 gr c/ 8 hs
• Inmunoglobulinas 6 fcos diluido en 200 cc de SSF
  iniciar a 50 cc/h según tolerancia pasar a 200
  cc/h

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• Se inicia goteo de noradrenalina por hemodinamia
  inestable, a las 1100 del 13/8/11, la paciente
  presenta bradicardia y posterior Paro cardiaco
  por lo que se procede a reanimacion básica y
  avanzada en 2 ocasiones, la 2 sin éxito,
  declarándose óbito a las 1235

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Reseña teórica

• El síndrome de Evans es una enfermedad rara. Se
  trata de un síndrome descrito por Évans en 1951.
  Es una entidad clínica autoinmune que se
  manifiesta por la presencia de trombocitopenia y
  anemia hemolítica, las cuales pueden variar en el
  tiempo de aparición, el curso o su duración.
• Se origina por anticuerpos que se dirigen contra
  las plaquetas y los glóbulos rojos . Algunos
  pacientes con síndrome de Evans presentan
  hiperactividad linfoide ganglionar, disminución
  de inmunoglobulinas Ig A, M y G y citopenias
  asociadas con anormalidades de las células T.

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• Es un diagnóstico de exclusión, sin embargo se
  pueden hallar signos de trombocitopenia
  equimosis, púrpura, petequias y signos de anemia
  fatiga, cefalea, palidez, ictericia
• El diagnostico se hace con plaquetas séricas por
  debajo de 150.000 /mm3 y una prueba de Coombs
  positivo
• La remisión espontánea o la exacerbación son
  comunes. Algunos pacientes pueden tener
  neutropenia, lo que agrava el síndrome. Es una
  enfermedad crónica, recurrente y potencialmente
  fatal.

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• La aparición de esferocitos en sangre periférica,
  hace a veces difícil el diagnóstico diferencial
  entre ambas enfermedades. La principal diferencia
  entre ellas estriba en el test de Coombs directo
  positivo en el síndrome de Evans. Sin embargo, en
  algunos casos el test de Coombs directo puede ser
  negativo en la hemólisis autoinmune.
• La púrpura trombocitopénica trombótica (PTT) es
  un síndrome clínico caracterizado por anemia
  hemolítica microangiopática, trombocitopenia,
  fiebre, déficits neurológicos fluctuantes y
  enfermedad renal.
• Su asociación con lupus eritematoso sistémico
  (LES) se reconoció en la literatura médica desde
  1939. Las dos enfermedades presentan
  manifestaciones clínicas similares por lo que en
  ocasiones es dificultoso establecer la presencia
  de PTT en un paciente con LES activo. La
  identificación de esquistocitos en el frotis de
  sangre periférica es crucial para el diagnóstico,
  así como la reticulocitosis marcada y la
  negatividad en la reacción de Coombs directa.

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• Síndrome hemolítico-urémico y Púrpura trombótica
  trombocitopénica    1. INTRODUCCIÓN La púrpura
  trombótica trombocitopénica (PTT) fue descrita
  por primera vez por Moschcowitz en 1924, en una
  joven de 16 años que falleció tras presentar un
  cuadro clínico caracterizado por fiebre, malestar
  general, anemia hemolítica con leucocitosis,
  palidez cutaneo-mucosa y hemorragia digestiva,
  seguida en pocos días de hemiparesia izquierda y
  coma profundo. La descripción de la oclusión
  hialina de los pequeños vasos es realizada por
  Baehr, Klemperer y Schifin en 1936.  En 1955
  Gasser realiza la primera descripción del
  síndrome hemolítico-urémico (SHU) . Amorosi y
  Ultman describen los 5 síntomas clásicos
  asociados a estas enfermedades, causados por la
  presencia de agregados plaquetarios que ocluyen
  las arteriolas y los capilares de la
  microcirculación fiebre, trombocitopenia, anemia
  hemolítica microangiopática, alteraciones
  neurológicas y afectación renal. La descripción
  fue completada por Ridolfi y Bell en 1981.  La
  interrelación entre ambas ha sido ampliamente
  discutida. La única distinción puede ser la
  afectación renal casi constante en los casos de
  SHU, su predominio en niños y su aparición tras
  infecciones, mientras que en la PTT suele exitir
  una variedad más amplia de afectación de órganos
  y sistemas con predominio la afectación
  neurológica.  Actualmente, ambas entidades se
  consideran como distintas expresiones clínicas de
  un mismo proceso, causadas por un mecanismo común
  de agregación plaquetaria intravascular, por lo
  que designarlas como SHU o PTT obedece más bien a
  razones históricas que a diferencias realmente
  importantes en cuanto a su fisiopatologia.  

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• 2. EPIDEMIOLOGÍALa incidencia es de 1
  caso/100.000 habitantes/año. Más del 60 de los
  casos de PTT-SHU en adultos ocurren en mujeres.
  Por el contrario, en el SHU epidémico infantil no
  existe diferencia entre sexos. En cuanto a la
  edad de aparición, se objetiva un pico de
  incidencia de PTT en la cuarta década de la vida.
  El SHU epidémico infantil tiene su pico de
  incidencia en edades comprendidas entre los 6
  meses y 4 años. . La agrupación familiar de casos
  es rara, sin embargo se ha descrito la aparición
  con una frecuencia mayor de la esperada de PTT
  y/o SHU en diferentes miembros de una misma
  familia, lo que ha llevado a pensar que la
  enfermedad pudiera estar relacionada con factores
  genéticos. Todo lo contrario sucede con el SHU
  epidémico infantil que habitualmente está
  precedido de una gastroenteritis por exposición
  ambiental a Shigella o E. Coli.  

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• E T I O P A T O G E N I ALas lesiones de PTT-SHU
  involucran a las arteriolas terminales y
  capilares, formando microtrombos compuestos
  principalmente de plaquetas y fibrina en menor
  proporción, al contrario de lo que ocurre en la
  coagulación intravascular diseminada (CID) . La
  trombosis microvascular, característica de
  PTT-SHU produce disfunción isquémica de los
  órganos, siendo los más frecuentemente
  comprometidos cerebro, riñón, vísceras
  abdominales y corazón, aunque puede afectarse
  todo el organismo (incluyendo ojos y pulmón). 
  Los hematíes se deterioran como consecuencia de
  la interacción con los microtrombos y la red de
  fibrina de los pequeños vasos (hemólisis
  "microangiopática" y microangiopatía trombótica).
  Estos eventos generan microesferocitos y
  esquistocitos, con deformabilidad limitada que se
  destruyen con rapidez en el bazo y la
  microcirculación. Las plaquetas se consumen en
  los trombos intravasculares o experimentan daño
  en la circulación, siendo eliminados por el
  sistema reticuloendotelial La oclusión vascular
  generalizada (cerebro, riñón, abdomen y corazón)
  determina el fallo multiorgánico (FMO).  Aunque
  parece indudable que las manifestaciones propias
  de la PTT-SHU derivan de lesiones trombóticas
  microvasculares, los mecanismos patogénicos son
  heterogéneos. La etiología en la mayor parte de
  los casos es desconocida, caracterizando la forma
  idiopática de PTT-SHU. No obstante, se han
  descrito cuadros de PTT-SHU secundarios o
  asociados a distintos factores ambientales
  (infecciones bacterianas y víricas, incluyendo
  VIH ) uso de medicamentos y vacunas, diferentes
  enfermedades autoinmunes y oncológicas, así como
  la aparición o agravamiento durante embarazo y
  puerperio. 
• Entre los mecanismos y factores actualmente
  implicados en la patogénesis se encuentran 

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• FACTORES HEREDITARIOS, como lo sugieren ciertos
  casos familiares descritos en la literatura, así
  como algunas formas "congénitas" y persistentes
  que requieren infusiones de plasma de forma
  regular y periódica
• FACTORES INMUNOLÓGICOS, dada la presentación de
  PTT-SHU en pacientes con enfermedades reumáticas
  (lupus eritematoso sistémico, artritis
  reumatoide) La coexistencia de vasculitis y
  microangiopatía trombótica, induce a pensar que
  la vasculitis autoinmune podría provocar el daño
  endotelial desencadenante de la PTT. Sin embargo
  tal asociación podría ser casual, debido a la
  mayor incidencia de ambas patologías en mujeres
  entre 30-40 años .

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• DAÑO ENDOTELIAL Y ALTERACIONES EN LA AGREGACIÓN
  PLAQUETARIA.
• El daño endotelial parece evidente, como lo
  demuestra la elevada concentración plasmática de
  proteínas liberadas desde las células
  endoteliales,(trombomodulina, factor von
  Willebrand y activador tisular del plasminógeno)
  durante el episodio agudo, con normalización
  durante la remisión. También es posible detectar
  células endoteliales ciulantes cuya concentración
  se correlaciona con el curso clínico de la
  enfermedad .  Moake propone como mecanismo
  patogénico la presencia en plasma de factores
  agregantes de las plaquetas, que estarían
  constituidos por multímeros de Factor von
  Willebrand (FvW) de peso molecular inusualmente
  alto, los cuales pueden ser liberados a la
  circulación desde células endoteliales dañadas o
  estimuladas por autoanticuerpos, complejos
  inmunes o toxinas.  En condiciones normales, la
  célula endotelial sintetiza monómeros de FvW que
  se unen dando lugar a multímeros de elevado peso
  molecular. Estos multímeros son almacenados y
  posteriormente liberados desde la célula
  endotelial a la circulación. En el plasma son
  despolimerizados y convertidos en multímeros de
  menor tamaño por una proteína que podría estar
  ausente en los pacientes con PTT. Estos
  multímeros de FvW de peso molecular inusualmente
  alto poseen una mayor capacidad de agregación y
  adhesión plaquetaria (Figura 1) Se encontraron
  en pacientes portadores de PTT crónica en
  remisión y se piensa que no pueden detectarse
  durante la fase aguda de la enfermedad debido a
  su consumo en la agregación plaquetaria  Estos
  hallazgos sustentan la base fisiopatológica del
  tratamiento con infusión de plasma (el cual
  proporcionaría la actividad despolimerizante de
  las moléculas inusualmente grandes de FvW) y un
  soporte teórico para el uso de plasma
  sobrenadante de crioprecipitados (el cual está
  deplecionado de FvW). También se han propuesto
  otros factores plasmáticos como agregantes de las
  plaquetas. Para algunos autores se trataría de
  una proteína activada por calcio, Calpaína, la
  cual mediante proteolisis del FvW aumentaría su
  actividad agregante plaquetaria . Otros autores
  encuentran una proteína de 37-kD en el plasma de
  pacientes con PTT, que aglutinaría las plaquetas
  por interacción con la glicoproteína IV y podría
  ser inhibida por IgG del plasma normal.  Por otra
  parte, numerosos estudios también implican en la
  fisiopatogenia de la PTT a diversas alteraciones
  del metabolismo de la prostaciclina (derivado del
  ácido araquidónico, sintetizado por la célula
  endotelial y con actividad antiagregante
  plaquetaria). El plasma de algunos pacientes con
  PTT es incapaz de estimular la síntesis de
  prostaciclina la cual parece estar también
  ausente en biopsias vasculares de pacientes
  afectos . Esta deficiencia se correlaciona con el
  hallazgo de bajas concentraciones plasmáticas
  durante el episodio agudo de un metabolito
  estable de la prostaciclina (6-cetoprostaglandin
  F1a), con normalización durante la remisión, y
  que revierte transitoriamente con la
  plasmaféresis  

21

• La inhibición de la síntesis de prostaglandina
  podría ser debida a la liberación de b
  -Tromboglobulina, (proteína contenida en los
  gránulos a de las plaquetas) secretada tras la
  activación plaquetaria o bien debida a una
  excesiva degradación de la misma, por la ausencia
  de un factor estabilizante.  El estado de
  hiperagregabilidad plaquetaria, junto con el
  hallazgo de plaquetas como principal componente
  de los microtrombos y el beneficio de los
  antiagregantes plaquetarios en el tratamiento de
  PTT, parecen implicar a una alteración
  plaquetaria primaria en el origen del proceso .
  Sin embargo no se ha demostrado activación de las
  plaquetas circulantes ni alteración de dicha
  actividad in vitro por agonistas .  Aunque todos
  los factores mencionados pueden estar implicados
  en la patogénesis de la PTT, su especificidad es
  discutida, ya que se manifiestan también en otras
  enfermedades asociadas con daño endotelial. Los
  multímeros FvW inusualmente grandes pueden ser
  detectados en pacientes con esclerodermia, LES y
  en cultivos de células endoteliales de pacientes
  con ricketsiosis . Asimismo, niveles plasmáticos
  elevados de trombomodulina y endotelina se
  objetivan en pacientes con CID y en el fallo
  cardiaco congestivo .  En conclusión, la gran
  heterogeneidad en los mecanismos patogénicos
  involucrados concuerda con un concepto de PTT-SHU
  entendido como un síndrome de etiología muy
  diversa, con una clínica común, como consecuencia
  de un daño endotelial difuso y trombos
  plaquetarios diseminados. 
• S.H.U EPIDÉMICO INFANTIL 
• El aislamiento del serotipo E. Coli O157H7,
  productor de verotoxina, junto con la
  identificación de la toxina libre en muestras de
  heces en 24 de 40 niños afectos de SHU, puso de
  manifiesto la relación entre dicha infección y el
  SHU infantil.  La toxina se denominó inicialmente
  verotoxina ya que su efecto citopático estaba
  limitado a un reducido número de líneas
  celulares, que incluía a las células vero
  (células renales del mono verde africano). La
  verotoxina E. Coli está estructuralmente
  relacionada con la toxina Shiga producida por
  Shigella dysenteriae 1. Ambas toxinas pueden
  unirse al mismo receptor glicolípido, el cual
  está presente en células del endotelio vascular
  humano y podrían ser las causantes del daño
  endotelial que inicia el proceso. Asimismo estas
  toxinas homólogas pueden estimular también la
  secreción de interleukina-8 (IL-8), la cual es un
  potente activador y quimioatrayente de los
  neutrófilos.

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• CLINICALos síntomas clásicos son fiebre,
  anemia hemolítica microangiopática,
  trombopenia, afectación neurológica y
  afectación renal .
• La fiebre es un síntoma menos frecuente y
  de aparición más tardía. 
• No todos estos síntomas se presentan
  simultáneamente en el momento del diagnóstico,
  sino que aparecen de forma sucesiva en el curso
  de la enfermedad.
• Los pacientes suelen consultar por
  síntomas como fatiga (relacionada con la anemia),
  trastornos hemorrágicos, cuadros de dolor
  abdominal o neurológicos. 
• De forma convencional, se admiten dos
  formas de curso clínico agudo y crónico. Se
  habla de curso crónico cuando el paciente ha
  sobrevivido más de 90 días desde el inicio de la
  enfermedad y ha presentado más de un brote,
  aunque en la mayoría de los casos el curso
  natural de la enfermedad es fulminante. 
• SÍNTOMAS NEUROLÓGICOS. Suelen estar presentes al
  diagnóstico y evolucionan rápidamente en los
  primeros días e incluso en horas, al menos en un
  60 de los casos. Comprenden un espectro de
  sintomatología muy variada que incluye cefalea
  (el síntoma más frecuente), confusión, afasia,
  hemiparesia, síntomas visuales, convulsiones y
  alteraciones del nivel de consciencia, que
  incluyen desde el letargo hasta el coma profundo
  en el 20 de los casos.  Los déficit neurológicos
  suelen ser oscilantes, siendo característica la
  aparición y desaparición de algunos síntomas en
  cuestión de minutos. Aunque no es improbable el
  hallazgo de TAC normal, aún en presencia de
  sintomatología neurológica florida.
•  
• HEMORRAGIAS. Son una manifestación clásica de la
  enfermedad, y de localización muy variable
  púrpuras, petequias, equímosis, metrorragias,
  hemorragias digestivas, hematurias, hemorragias
  vítreas, etc. En algunos casos llegan a amenazar
  la vida del paciente como sucede con las
  hemoptisis masivas o las hemorragias
  subaracnoideas.
• DOLOR ABDOMINAL. El dolor abdominal más o menos
  intenso, acompañado de naúseas, vómitos o diarrea
  está presente en un 35 de los casos, sin estar
  justificado por pancreatitis u otra patología
  similar. En algunos casos puede constatarse una
  moderada esplenomegalia, aunque no se trate de un
  síntoma frecuente. 

23

• ALTERACIONES RENALES. Aparecen en el 75-90 de
  los casos. La mayoría de los pacientes muestran
  proteinuria y hematuria microscópica 6, aunque en
  casos más graves pueden presentar insuficiencia
  renal aguda.. Cuando la afectación renal es
  predominante en el cuadro clínico, el diagnóstico
  suele ser el de SHU. 
• OTROS SÍNTOMAS La afectación cardiaca abarca
  desde la isquemia miocárdica hasta la
  insuficiencia cardiaca congestiva o trastornos en
  el sistema de conducción. La afectación pulmonar
  no es frecuente, aunque se ha descrito taquipnea
  con hipoxemia e hipercapnia, hemorragias
  pulmonares, infiltrados pulmonares radiológicos e
  incluso síndrome de distress respiratorio del
  adulto (SDRA) bien establecido.  Otros casos
  cursan con síntomas tan heterogéneos como
  insuficiencia adrenal, pancreatitis, isquemia
  mesentérica, amaurosis súbita, etc. 
• SHU EPIDÉMICO INFANTIL. Fue definido por Gasser
  en 1955 como la triada compuesta por
  trombopenia, insuficiencia renal aguda y
  hemólisis intravascular con esquistocitosis. 
  Suele aparecer tras una gastroenteritis provocada
  por la verotoxina de E. coli 0157H7 o Shigella
  dysenteriae serotipo I, aunque algunas series han
  documentado la existencia de otros gérmenes .
• Las fuentes de infección más frecuentes
  suelen ser carnes comerciales precocinadas poco
  cocidas. Habitualmente transcurre una semana
  entre el inicio de los síntomas y el momento del
  diagnóstico4.  La sintomatología renal domina el
  cuadro, siendo una causa relativamente frecuente
  de insuficiencia renal aguda en niños. Raramente
  produce IRC, aunque existen casos que precisan
  transplante renal. En la mayor parte de los casos
  la oliguria esta presente desde el momento del
  diagnóstico y en casi un tercio de ellos debutan
  con anuria, por lo que aproximadamente la mitad
  de los niños precisan diálisis en el periodo de
  1-2 semanas.  La diarrea sanguinolenta es otro
  síntoma muy llamativo, y su gravedad se ha
  correlacionado con la mortalidad del cuadro. El
  SHU se acompaña de otros síntomas, entre los que
  se encuentran vómitos, dolor abdominal (tan
  intenso, que requiere laparotomía exploratoria en
  5-7 de los casos), fiebre, hipertensión
  arterial, letargia, irritabilidad y alteraciones
  neurológicas, que son más frecuentes al inicio de
  la clínica.  La mortalidad del cuadro oscila
  entre el 3-5 4. La mayoría de los exitus suceden
  en la primera semana y se relacionan con
  oclusiones vasculares trombóticas en el SNC.  

24
(No Transcript)
25

• LABORATORIO Los hallazgos de laboratorio son tan
  característicos que proporcionan el diagnóstico
  de la PTT Anemia, Trombopenia y fragmentación de
  células rojas . 
• ANEMIA.- Se trata de una anemia hemolítica
  microangiopática test de Coombs directo negativo.
  La mayoría de los pacientes tienen valores de
  Hblt10g/dl. Los niveles séricos de bilirrubina
  indirecta están aumentados como reflejo de una
  intensa hemólisis. Del mismo modo se elevan los
  niveles de LDH que suelen ser superiores a 1000
  UI/L e incluso 6000 UI/L. La medición seriada de
  los niveles de LDH ha servido en muchos casos
  como marcador de la efectividad del tratamiento .
  Las extensiones de sangre periférica muestran
  poiquilocitos y fragmentación de hematíes, siendo
  diagnósticas en la mayoría de los casos. Los
  esquistocitos pueden aparecer más tarde, días
  después de que se detecte la trombopenia y de que
  se manifiesten los primeros síntomas clínicos de
  la enfermedad. 
• TROMBOCITOPENIA.- Es uno de los síntomas
  esenciales de la enfermedad que aparece como
  resultado de la agregación plaquetaria
  intravascular . Aunque la médula ósea es normal,
  la vida media plaquetaria es muy corta. La
  trombopenia se desarrolla rápidamente y en la
  mayoría de los enfermos el recuento plaquetario
  es inferior a 20.000/mm3, con aumento compensador
  de los megacariocitos en la médula ósea. 
• ALTERACIONES RENALES.- Aparecen hematuria
  microscópica y proteinuria, aunque es raro el
  síndrome nefrótico bien establecido . El fallo
  renal agudo es mucho más frecuente y los niveles
  de creatinina sérica están aumentados en
  prácticamente todos los casos . 

26
(No Transcript)
27

• DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL.  
• SÍNDROME DE EVANS.- Es una anemia hemolítica
  autoinmune asociada a PTI, con aparición de
  esferocitos en sangre periférica, siendo a veces
  difícil el diagnóstico diferencial entre ambas
  entidades. La principal diferencia entre ellas
  estriba en el test de Coombs directo positivo en
  el síndrome de Evans. Sin embargo en algunos
  casos el test de Coombs directo puede ser
  negativo en la hemólisis autoinmune. Además
  algunos cuadros de PTT típica se han desarrollado
  años después del diagnóstico de anemia hemolítica
  autoinmune o PTI, lo que complica aún más el
  diagnóstico. 
• CID.- La diferencia se establece por el estudio
  de coagulación, que es normal en la PTT. En casos
  de sepsis, la confusión puede ser aún mayor,
  puesto que el paciente tiene disfunción de
  múltiples órganos a lo que se añade un cuadro
  febril. Algunos enfermos con endocarditis
  bacteriana pueden presentar problemas de
  diagnóstico diferencial al tener fiebre,
  alteraciones neurológicas, anemia y
  trombocitopenia. 
• OTRAS TROMBOPENIAS AUTOINMUNES.-
• Lupus eritematoso sistémico con afectación
  neurológica.
• Hemoglobinuria paroxística nocturna con
  complicaciones trombóticas.
• Anemia hemolítica microangiopática en pacientes
  con metástasis, especialmente en el carcinoma
  gástrico.  

28

• TRATAMIENTO.- 
• En el paciente adulto, la evolución
  espontánea de la PTT/SUH es casi siempre fatal,
  con tasas de mortalidad superiores al 80. Se han
  aplicado diversos tratamientos, en la mayoría de
  los casos de forma empírica, dada la carencia de
  estudios controlados que demostraran la superior
  eficacia de alguno de ellos sobre los demás
• y que obedece a diversos motivos como
• 1) la rareza de la enfermedad, que
  dificulta el reunir series amplias de pacientes,
• 2) su gravedad, que lleva con frecuencia
  al empleo de múltiples tratamientos de forma
  simultánea, y cuestiona desde el punto de vista
  ético el ensayo de nuevas terapéuticas, y
• 3) el desconocimiento de la
  etiopatogenia, lo que limita el diseño de
  tratamientos novedosos. 
• PLASMAFÉRESIS CON INFUSIÓN DE PLASMA FRESCO.- 
  Las diferentes series publicadas consiguen tasas
  de remisión que oscilan entre un 50 y un 80. Sin
  embargo una proporción importante de enfermos no
  responde a la plasmaféresis. Tal variabilidad en
  la respuesta puede deberse a desigualdades en la
  intensidad con que se aplica el recambio
  plasmático, en la rapidez con que se inicia el
  mismo, o en las características de los pacientes
  incluidos en cada serie. En relación a estos
  últimos aspectos, estudios recientes han
  identificado como factores de mal pronóstico el
  retraso en el inicio de la plasmaféresis, la
  presencia de estupor o coma y el mayor grado de
  insuficiencia renal.  En cuanto a la intensidad
  de los recambios plasmáticos, el análisis de
  series publicadas, indica que el volumen de
  recambio debe situarse alrededor de 1,5 veces el
  volumen plasmático del paciente (volumen de
  plasma infundido entre 50 y 60 mL/Kg de peso del
  paciente) y que han de realizarse diariamente,
  hasta haber alcanzado la remisión. En la mayoría
  de los pacientes la respuesta (medida por aumento
  en la cifra de plaquetas y hemoglobina,
  desaparición de síntomas neurológicos y
  normalización de los niveles de LDH), resulta
  evidente dentro de los primeros cinco días de
  tratamiento, por lo que la ausencia de dicha
  respuesta en una semana constituiría un indicador
  de fallo de tratamiento. Sin embargo la mejoría
  en la alteración de la función renal no suele
  objetivarse hasta pasadas varias semanas de
  tratamiento .  La efectividad del tratamiento
  podría ser atribuido a la eliminación de factores
  nocivos presentes en el plasma, o bien al aporte
  de algún factor deficiente implicados en el
  patogénesis . En base a esta posible deficiencia
  de factores plasmáticos, se ha empleado como
  tratamiento la infusión de plasma fresco sin
  recambio plasmático. Actualmente se recomienda en
  los casos en los que no sea posible realizar
  plasmaféresis, infudiéndose el máximo volumen que
  tolere el paciente, llegándose en ocasiones hasta
  120-140 mL/Kg.  La infusión de plasma
  sobrenadante del crioprecipitado se ha aplicado
  también al tratamiento, en base al bajo contenido
  de factor von Willebrand y su posible implicación
  en la patogénesis de la enfermedad . De momento,
  la experiencia con sobrenadante de
  crioprecipitados es escasa, aunque se ha sugerido
  su posible utilidad en el rescate de pacientes en
  los que ha fracasado la infusión de plasma fresco

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• CORTICOIDES.-  Se emplean con elevada frecuencia
  en combinación con plasmaféresis, obteniéndose
  elevadas tasas de respuesta. Sin embargo, no
  existen evidencias claras de su eficacia cuando
  se emplean como único agente terapeútico . El
  posible beneficio podría ser atribuido a una
  disminución del secuestro de plaquetas y hematíes
  dañados a nivel del bazo, así como a una mejoría
  del daño vascular . También resultan útiles en el
  tratamiento de mantenimiento en las formas
  crónicas. 
• ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS.-  Su utilización en
  el tratamiento de la PTT/SUH se fundamenta en el
  supuesto estado de hiperagregabilidad plaquetaria
  existente en esta entidad. Sin embargo, carecemos
  de datos que apoyen su eficacia y podrían
  contribuir al aumento de las complicaciones
  hemorrágicas. Se ha sugerido que podrían ser de
  utilidad cuando la cifra de plaquetas supere a
  100x109/L y en la prevención de recidivas, aunque
  este último aspecto está muy discutido .
  Recientemente el empleo de Ticlopidina en las
  formas crónicas parece ser de utilidad en la
  profilaxis de recaídas, sin aumento del riesgo de
  complicaciones hemorrágicas. 
• VINCRISTINA.-  Se ha utilizado en el tratamiento
  de la PTT-SHU debido a su eficacia en la PTI y a
  una supuesta (e infundada) analogía entre ambas
  enfermedades. Aunque sólo se han publicados
  resultados de series cortas, parece que podría
  ser eficaz como tratamiento de segunda línea, en
  pacientes en los que fracasa la plasmaféresis .
  La dosis habitual es de 1,4 mg/m2 (máximo 2 mg)
  i.v. semanal, durante 2-4 semanas. 
• ESPLENECTOMÍA.-  La experiencia acumulada pone
  de manifiesto que resulta poco adecuada como
  tratamiento inicial, debido a la morbi-mortalidad
  que conlleva cuando se realiza en pacientes con
  enfermedad activa. Sin embargo, en los últimos
  años se ha aplicado con relativo éxito en el
  rescate de pacientes que no responden a
  plasmaféresis . 
• INMUNOGLOBULINAS INTRAVENOSAS (IGG I.V.).-  Al
  igual que esplenectomía o vincristina, el
  tratamiento con IgG iv podría actuar inhibiendo
  el secuestro celular llevado a cabo por el
  sistema retículoendotelial .   
• TRANSFUSIÓN DE PLAQUETAS.-  Para la mayoría de
  los autores parece obvio que la transfusión de
  plaquetas aumentaría el riesgo de trombosis en la
  microcirculación, con importante empeoramiento
  del curso clínico, por lo que estarían
  contraindicadas . Aunque hay casos publicados de
  pacientes con hemorragias importantes y
  trombopenia severa que parecen mejorar tras la
  transfusión de plaquetas. Sin embargo la
  presencia de trombopenia aislada no justifica de
  ningún modo su empleo. 

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• RECOMENDACIONES TERAPEUTICAS 
  TRATAMIENTO INICIAL 
• Plasmaféresis con infusión de plasma fresco  El
  volumen de plasma infundido por recambio debe ser
  superior a 50 mL/Kg, con una frecuencia diaria
  hasta conseguir la remisión (ausencia de
  manifestaciones clínicas de la enfermedad, LDH
  sérica normal y plaquetas gt 100 x 109/L
  mantenidas durante 48-72 horas). Una vez
  alcanzada la remisión, los recambios se
  espaciarán progresivamente (a días alternos,
  semanales) hasta suspenderlos. 
• Infusión de plasma fresco  Cuando no sea posible
  realizar plasmaféresis, infudiéndose el máximo
  volumen que tolere el paciente (incluso hasta
  120-140 mL/Kg). 
• Corticoides  En combinación con la plasmaféresis
  suele emplearse Metilprednisolona 1 a 2
  mg/Kg/día, hasta conseguir la remisión, seguida
  luego de una retirada rápida. 
• TRATAMIENTO DE RESCATE  Debe considerarse ante
  alguna de las siguientes circunstancias
• - Ausencia de respuesta tras 7-10 días de
  plasmaféresis  - Empeoramiento bajo tratamiento 
  - Recidiva inmediata tras suspender la
  plasmaféresis 
• En combinación con la plasmaféresis se
  usaría  Vincristina 1,4 mg/m2 (máximo 2mg)
  iv/semanal, durante 2-4 semanas 
  Esplenectomía  IgG iv 
• TRATAMIENTO DE LA PTT-SHU RECIDIVANTE Además del
  tratamiento de la recidiva tal como se ha
  indicado en el tratamiento inicial, se
  asociaría  Vincristina  Esplenectomía cuando el
  paciente se encuentre en remisión.