Les difficult

1
Les difficultés dadministration des
médicamentsà l enfantMise en forme
pharmaceutique
MASTER PHARMACOLOGIE M2 Module Pédiatrique
J.E. FONTAN, Hôpital Jean Verdier
2
Introduction

• Carence de données cliniques
• En 2002 125 essais sur mineurs 10 du total
  des essais
• Formes galéniques spécifiques

3
Les difficultés dadministration des médicaments
à l enfant la carence de formes pédiatriques

• Enquête de la SFP
• 1 jour donné en 1998
• 59 réanimations et néonatalogies
• 73 des médicaments administrés inadaptés à
  l enfant
• 94 de non conformité à l AMM

Tréluyer, Springer, 1999
4
Prescriptions hors AMM pour

• lâge 65
• la posologie 13
• pour lindication 28
• la voie dadministration 9
• la forme galénique 73
• contre-indiqués 2

5
Pourcentage de prescription hors AMM pour lâge
dans les différentes classes dâge
6
Les difficultés dadministration des médicaments
à l enfant comment traiter un enfant avec
une forme adulte ?

• Comment administrer une forme orale solide à un
  enfant de moins de 6 ans ?
• AFSSAPS pas de forme orale solide avant 6 ans
• Comprimé
• fractionné (cp sécable ou non)
• broyé
• mélangé à un aliment solide ou liquide
• Gélule
• mélangée à un aliment solide ou liquide
• Pas de fractionnement

7
Les difficultés dadministration des médicaments
à l enfant comment traiter un enfant avec une
forme adulte ?

• COMPRIME
• simple
• pelliculé
• Gastro-résistant
• LP
• Soluble, effervescent
• Sublingual
• Sécable (en 2 ou en 4)

8
Les difficultés dadministration des médicaments
à l enfant comment traiter un enfant avec une
forme orale adulte ?

• Conséquences
• Dose erronée
• Biodisponibilité modifiée
• Tolérance digestive, reflux gastro-oesophagien
  accru avec les cps effervescents (sodium)
• Goût , compliance

9
Les difficultés dadministration des médicaments
à l enfant comment traiter un enfant avec une
forme adulte ?

• Gélules capsules dures
• Déconditionnement simple
• problème du fractionnement
• problème de goût, compliance
• problème adsorption
• sonde gastrique

10
Les difficultés dadministration des médicaments
à l enfant comment traiter un enfant avec une
forme adulte ?

• Poudres et Granulés
• Sachet ou vrac
• reconstitution Forme liquide
• Solution ou suspension

11
Les difficultés dadministration des médicaments
à l enfant

• Comment administrer à l enfant une forme orale
  liquide ?
• Goût
• Facilité du fractionnement
• Facilité en cas de sonde gastrique
• Pb de conservation et de conservateurs
• Instrument de mesure

12
Les difficultés dadministration des médicaments
à l enfant comment traiter un enfant avec une
forme adulte ?

• Peut-on administrer une solution injectable par
  voie orale ?
• Valider le process !
• Ex omeprazole versus ranitidine

13
1- PEDIAD modalités dadministration des
médicaments à lenfant hospitalisé

• OBJECTIFS
• Comment les médicaments sont-ils administrés à
  lenfant hospitalisé ?
• Quelles sont les difficultés rencontrées ?
• Quelles recommandations dégager en priorité ?

Fontan JE Mille F, Brion F Arch Ped 2004, 11
1173-84
14
PEDIAD ladministration des médicaments à
lenfant hospitalisé

• MATERIELS ET METHODE
• Observation directe de ladministration
• Voie orale et injectable (hors N.P.)
• Toutes les administrations réalisées par un(e)
  infirmier(e) pendant une tranche horaire
• Pas danalyse de la prescription
• Analyse sur EPI-INFO et EPISURV (EpiConcept)
• Prix Initiatives Glaxo-Wellcome

15
PEDIAD ladministration des médicaments à
lenfant hospitalisé

• 14 Hôpitaux
• réanimation, néonatalogie, pédiatrie générale,
  chirurgie, médecine spécialisée
• Enfants de moins de 6 ans
• Période mars 2001 à avril 2002

16
PEDIAD RESULTATS

• 1946 observations directes
• Enfant
• âge moyen 12,6 mois, et 8.5kg
• 30,3 portaient une sonde entérale
• dispensation nominative 22

17
PEDIAD RESULTATS
18
PEDIAD Résultats - FOL

• Prête à lemploi 83,8
• Reconstitution 16,2
• 8 des médicaments administrés par voie orale
  étaient des injectables
• Ré-administré au même patient 23,5
• Administration à plusieurs patients 80
• Le flacon passe de chambre en chambre 11,9

19
PEDIAD Résultats - Comprimés

• 74,2 des comprimés ont été broyés
• 46,7 des comprimés ont été coupés
• En cas dindication pédiatrique, les cp étaient
  moins souvent coupés (plt0,05)
• La fraction non administrée était conservée dans
  44,2 des cas.
• Devenir de la fraction conservée
• Administrée au même patient 67,6
• A un autre patient 32,4

20
PEDIAD Résultats - Comprimés

• Le comprimé a été dispersé dans un liquide dans
  96,4 des cas.
• Le comprimé a été mélangé dans un volume connu
  suivi du prélèvement d'une fraction connue de ce
  volume dans 34,7 des cas ! Précision de la dose
  ?

21
PEDIAD - Gélules

• 67 ont été préparées par les pharmacies
  hospitalières
• Les pharmacies qui réalisaient une DJIN ont
  produit plus de gélules (plt0,0001)
• Administration dans sonde gastrique 54,2
• Une fraction de la dose administrée 16,9
• Dans ce cas, la poudre était mélangée dans un
  liquide et fractionné à laide dune seringue
• Précision de la dose ?

22
PEDIAD RESULTATS Médicaments injectables

• Seulement 11,9 des médicaments injectables
  étaient prêts à lemploi.
• N.B. Un médicament injectable prêt à l'emploi
  est défini comme une solution injectable ne
  nécessitant ni dilution ni fractionnement de la
  dose.

23
PEDIAD RESULTATS Médicaments injectables

• 11 des observations double dilution
• 35,5 des observations linfirmière a prélevé
  moins du 1/4 de la quantité présente dans la
  spécialité
• Les 2 pratiques sont liées (plt0,001).

24
PEDIAD RESULTATS Médicaments injectables

• Devenir de la fin du flacon ou de lampoule
• Jeté 77,2
• Administrée au même patient 10
• À un autre patient 12,8
• N.B. Parmi les 77,2 des fractions non
  utilisées jetées, 35,5 sont gt ¾ de la quantité
  initiale !

25
PEDIAD RESULTATS Médicaments injectables

• 8,1 des médicaments administrés par voie orale
  sont des médicaments injectables (66/812)
• Le volume de la seringue servant à prélever le
  p.a. dans lunité thérapeutique était adapté dans
  69,3 des cas.
• Seulement 1 de médicaments injectables préparés
  par la pharmacie

26
PEDIAD RESULTATS Médicaments injectables
Médicament Présentation Dose Volume
Atropine 0,25mg/ml 10µg 0,04 ml
Adrénaline 0,25mg/ml 10µg 0,04 ml
Digoxine 0,05mg/ml 5µg 0,1 ml
Vecuronium 4mg/ml 50g 0,0125ml
Fentatnyl 0,05mg/ml 3g 0,06 ml
Doses calculées pour un prématuré de 1kg
27
Médicaments injectables

• Dilutions de Nétilmicine en Néonatalogie
• (N50)
• Dans 50 des cas, lerreur était supérieure à 10
• Lerreur est dautant plus importante que le
  volume prélevé est faible !
• Prélever une quantité suffisante et faire varier
  le solvant de dilution
• Tenir compte de lespace mort de la seringue et
  de laiguille

Tréluyer J-M, Hubert P. In Les médicaments en
réanimation néonatale, Springer 1999
28
Médicaments injectables

• Exemple pratique
• Vous devez administrer 0,1ml de solution buvable
  de digoxine, diluée dans QSP 0,9ml de Glucose 5.
  Comment faites-vous ?

29
Médicaments injectables

• Exemple pratique
• Si une infirmière prélève 0,1ml dans une seringue
  de 1 ml munie dune aiguille SC, et complète avec
  0,9ml de G5
• Elle injecte 2,5 fois la dose prescrite !
• Diluer 1ml de digoxine avec 9ml de G5, puis
  prélever 1 ml de cette solution. Prélever dabord
  une partie du G5, puis la digoxine entre 2
  traits, puis compléter QSP 1ml.

Les médicaments en périnatalogie. Brion F, Cabrol
D, Moriette G, Pons G Masson 2003.
30
Médicaments injectables

• Circuit de perfusion
• Adulte
• Diamètre 1mm
• Environ 1ml/m
• Tubulure spécifique
• Diamètre 0,3 mm
• Environ 0,1ml/m

31
Médicaments injectables

• Pousse seringue électrique
• Délai de latence fonction du débit dinjection
• De la distance entre site dinjection et lenfant
• Variation de débit si débit faible
• Volume de la seringue
• Volume mort de la seringue quand le pousse-
  seringue est en butée
• Volume de la purge 2 fois le volume à purger
• Utiliser des pousse-seringues acceptant des
  seringues de faible volume et de démarrage rapide
  à faible débit

Les médicaments en périnatalogie. Brion F, Cabrol
D, Moriette G, Pons G Masson 2003.
32
ATU spécialités pédiatriques

• Acétate de zinc GALZIN 50 mg, gélule   
• Ciclosporine RESTASIS 0,05,solution buvable   
• Hydrate de chloral WELLDORM 28.6 mg/ml, solution
  buvable et CHLORALHYDRAT-Rectiole 600 mg,
  solution rectale  
• NifédipineAPRICAL LOSUNG 20 mg/ml, solution
  buvable  
• Vitamine E ORPHAN EUROPE 100 mg/ml, suspension
  buvable ATU de cohorte

33
MISE EN FORME PHARMACEUTIQUE ET SES CONTRAINTES
Que font les pharmaciens ?

• Préparation magistrale
• Un patient
• Extemporanée
• Bonne Pratiques Officinales

• Préparation hospitalière
• Un ou plusieurs patients
• notion de lot
• péremption
• BPF / BPPH
• Déclaration à l AFSSAPS

34
MISE EN FORME PHARMACEUTIQUE ET SES CONTRAINTES
Que font les pharmaciens ?

• Préparations de formes orales solides
• les gélules
• Préparations hospitalières
• BPF / BPPH
• standardiser les dosages disponibles afin de
  préparer des lots pour plusieurs patients

35
MISE EN FORME PHARMACEUTIQUE Que font les
pharmaciens ?

• ENQUETE SFPC
• 53 pharmacies hospitalières (dont tous les CHRU)
• Toutes les préparations pédiatriques réalisées en
  1997
• 1 million de gélules préparées

36
Les principes actifs les plus préparés en France
et en Europe pour l enfant hospitalisé
37
MISE EN FORME PHARMACEUTIQUE Que font les
pharmaciens ?

• Formes orales liquides
• solutions ou suspensions
• Formulation
• Goût
• Stabilité
• Conservation
• Instrument de mesure

38
MISE EN FORME PHARMACEUTIQUE Que font les
pharmaciens ?

• Médicaments injectables prêts à l emploi
• Centralisation
• Préparation magistrale
• Reconstitution

39
PEDIEM les erreurs dadministration

• Evaluer les erreurs dadministration et mettre en
  évidence les facteurs associés

Prot S, Fontan JE, Alberti C, Bourdon O, Farnoux
C., Macher MA, Foureau A, Faye A, Beaufils F,
Gottot S, Brion F. Int J Qual Health Care 2005
40
PEDIEM Matériel et méthodes

• Observation directe et anonymat
• Externe ou interne en pharmacie
• Lundi au vendredi matin
• Suivi interne ou pharmacien senior
• Comité gravité a posteriori
• Analyse statistique
• Analyse multi-niveaux hiérarchisée (SAS)
• Financement PHRC 2000

41
Hiérarchie des données
4 unités de soin
12 observateurs
271 jour-observations
485 infirmière-jours
648 patient-jours 336 patients
1719 opportunités derreur
430 opportunités derreur avec au moins une
erreur
538 erreurs
477 erreurs administration
61 anomalies de prescription
42
Traitement
Prescription
Statut réglementaire
Prescription informatisée
Autre
92,4
7,6
Circuit
Voie dadministration
parentérale
p.o. ou SNG
12,7
80,9
SNG Sonde Naso-Gastrique
43
Erreur
Taux derreur par service
Types derreur
Prot S, Fontan JE, Alberti C et al, Int J Qual
Health Care 2005
44
Facteurs de risquemédicament - patient -
infirmière
Facteurs de risque
Facteur protecteur
Circuit médicament Non précisé (RR2,06, p0,02)
Cardiovasculaire (RR3,38, p0,02)
Toutes voies sauf IV (p0,001)
Anti-infectieux (RR2,43, p0,05)
Voie Intraveineuse (RR0,28, p0,0001)
Intérimaire, stagiaire, pool (RR1,04, p0,03)
Système nerveux central (RR2,65, p0,04)
Nombre de soins spécifiques (RR1,22, p0,04)
Prot S, Fontan JE, Alberti C et al, Int J Qual
Health Care 2005
45
Comité de  gravité 

• Composition du comité
• 2 médecins
• 1 cadre infirmier
• 2 pharmaciens
• 1 épidémiologiste
• Résultats
• Pas de réaction 144 30,8
• Action mineure 240 51,4
• Examen ou surveillance supplémentaire 20
  4,3
• Modification majeure du traitement 63 13,5
• Réaction majeure 0 0,0

46
Utilisation de la méthode AMDEC en unité de soins
intensifs néonatale

• Diagramme des processus
• Identification des défaillances et analyse de
  leur criticité par un groupe de 8 membres
• Ex Erreur de dose causes très nombreuses
  (Organisation, Environnement, Personnel,
  Technique)

• Identification of priorities for Medication
  Safety in Neonatal Intensive Care.Kunac DL, Reith
  DM. Drug safety 2005 28(3) 251-61.

47
Diagramme des process
TRANSMISSION
PHARMACY PREPARATION AND DISPENSING
(E) Medication orderes ex pharmacy
(F) Verify order and computer entry
(G) Select and dispense medication
(H) Delivery to NICU
Medication not held as ward stock
Independent double check
16
HISTORY
REVIEW
PRESCRIBING
8
14
2
(C) Prescribe medication
(B) Decide on therapy
(A) Obtain and document medication history
(D) Evaluation of order
Medication held as ward stock
14
38
12
5
MONITOR
DOCUMENT
ADMINISTRATION
ADMINISTRATION
(I) Select medication
(J) Prepare medication
(K) Identify patient
(L) Document medicine administration
(M) Administer medication
(N) Assess patient reponse
Independent double check
7
16
8
7
29
15

• Identification of priorities for Medication
  Safety in Neonatal Intensive Care.Kunac DL, Reith
  DM. Drug safety 2005 28(3) 251-61.

48
Utilisation de la méthode AMDEC en unité de soins
intensifs néonatale

• Résultats
• 72 défaillances potentielles
• 193 causes et effets associés
• Etapes les plus vulnérables
• la mise en forme du médicament par linfirmière
  avant administration
• La prescription
• Ladministration

49
Utilisation de la méthode AMDEC en unité de soins
intensifs néonatale

• Résultats
• Scores de risque de 273 à 33
• Carence de formation sur la sécurité
  médicamenteuse (273)
• Manque dexpérience en néonatalogie (265)
• Linadéquation des formes disponibles à lenfant
  coté en 9ème / 193 (240)

50
Recommandations American Academy of
PediatricsPolicy statement

• Personnel infirmier et pharmaceutique en nombre
  suffisant dans les unités de soins ! (gt)
• Livret thérapeutique pédiatrique
• DM spécialisés
• Standardiser les unités, les doses
• Former les personnels médicaux et infirmiers
• Développer la gestion des risques et favoriser la
  déclaration des incidents
• Informatiser la prescription

• Pediatrics 2003 112 (2) 431-6

51
Assurer la sécurité et la qualité thérapeutique
Fontan J. E., Maneglier V., Nguyen X.V., Loirat
C., Brion F. Pharm. World Sci. 2003 25(3) 
112-117.
52
Recommandations aux AFSSAPS, EMEA, DHOS

• Inclure dans les RCP les indications et
  posologies pédiatriques, et les modalités de
  dilution, de conservation et dadministration des
  médicaments
• Favoriser et diffuser des études de stabilité des
  préparations pédiatriques
• Favoriser les unités centralisées de production
  de préparations pédiatriques
• Réaliser des essais cliniques pédiatriques 
  encourager la recherche clinique pédiatrique
  institutionnelle et privée

53
CONCLUSION
Tutelles
Laboratoires pharmaceutiques
Infirmier
Pharmacien
Médecin