Miomatosis uterina y otros tumores

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Miomatosis uterina y otros tumores

• María Fernanda Vargas Avila

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Definición

• Tumores benignos estrógeno-dependientes que se
  originan del músculo liso uterino y contienen
  elementos conectivos fibrosos

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Incidencia

• 1 de cada 4 mujeres en edad reproductiva
• En necropsias se ha detectado en 50
• Más frecuentes en la 3a. y 4a. década de la
  vida
• 90 diagnostica entre 35 y 54 años
• Son muy raros antes de los 20 años
• Excepcionales antes de la pubertad
• Son más comunes en la raza negra (50 vs. 25)
• Más frecuentes en mujeres nulíparas o
  infértiles

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Etiopatología

• Papel de los estrógenos y progesterona
• Intervienen en el aumento de tamaño, estimulando
  de forma anormal la expresión de factores de
  crecimiento.
• 50 aumento de actividad mitótica durante la
  fase luteínica.
• Permanecen relativamente activos durante la fase
  folicular.
• La actividad mitótica es más alta en mujeres
  jóvenes, de 30 y 35 años.

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Etiopatología

• Factores de crecimiento tumoral y hormonas
• Regulan la proliferación celular y el desarrollo
  de muy diversas líneas celulares.
• Factor de crecimiento similar a la Insulina
  (IGF-I)
• Receptor específico efecto mitógeno sobre el
  ovario y endometrio.
• Factor IGF-II
• Modulando o activando a las células
  hipertróficas.
• Factor de crecimiento epitelial (EGF)
• Actividad mitógena sobre ovario y endometrio.
• La Progesterona estimula la actividad mitótica
  en el miometrio durante la fase lútea.

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Factores de crecimiento y hormonas

• Prolactina (PRL)
• Potencialmente mitógeno (controvertido entre
  autores)
• Hormona del crecimiento y la Insulina.
• Los efectos son varios y están mediados por el
  incremento de los receptores de estrógenos en el
  útero.
• La GH actúa directa o sinérgicamente con la
  progesterona.
• La insulina estimula la síntesis de DNA en el
  miometrio y en los miomas.

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Anatomía patológica

• Descripción macroscópica
• Masas de forma esférica o redondeadas.
• Consistencia firme y dura.
• Mioma único o múltiple.
• Son tumores bien delimitados.
• Separados del miometrio adyacente por una
  delgada capa de tejido conectivo (pseudocápsula).
  
• Color blanco grisáceo al corte.
• Aspecto de fibras arremolinadas.
• Tamaño muy variable, hasta de 45 cm. de
  diámetro.
• Eventualmente afectan a los ligamentos
  (intraligamentarios)

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Clasificación

• Según localización anatómica

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Características

Miomas subserosos -Bajo la serosa del útero
-Protruyen hacia cavidad abdominal -Pueden ser
pediculados -Adheridos al epiplón, intestino y
otras estructuras adyacentes -Poco sintomáticos.

•  Miomas intramurales
• -Localizado en el miometrio
• -No distorsionan la cavidad en
• gran medida
• -Pueden ser el origen de los
• submucosos

Miomas submucosos -El 5-10 de los
miomas -Constituyen las lesiones más
sintomáticas -Se originan en la pared miometrial
-Protruyen hacia la cavidad endometrial -Pueden
pedículados e incluso prolapsos a través del
orificio cervical
Miomas parasitarios
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Cambios secundarios

• Pueden haber áreas de hialinización, licuefacción
  (degeneración quística), calcificación,
  hemorragia, grasa o inflamación dentro de los
  miomas.
• Histológicamente significantes, poco interés
  clínico.

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Degeneración benigna

• Atrófica
• Hialina
• 65 de los miomas.
• Consistencia blanda
• Se sustituyen células musculares lisas por tejido
  conjuntivo
• Más frecuente en los subserosos.
• Mixomatosa
• 15 de los miomas.
• Quística
• 4 de los miomas.
• Las zonas hialinizadas se licúan
• Forma verdaderas cavidades de líquido

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Degeneración benigna

• Cálcica (calcárea)
• En 4-10 de los casos.
• Más común en mujeres de edad avanzada
  (menopáusicas)
• Frecuente en los miomas subserosos pediculados
• Histológicamente aparecen depósitos de calcio en
  láminas.
• Séptica

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Degeneraciones benignas

• Necrótica
• Por déficit de aporte sanguíneo o por una
  infección agregada
• Suele aparecer sobre otros tipos de
  degeneraciones
• Color blanco-amarillento, focal o generalizada
• Una forma típica de necrosis es la carnosa o
  degeneración roja
• Ocurre cuando el mioma crece rápidamente
• Hay un infarto muscular agudo - dolor severo e
  irritación peritoneal
• Es frecuente durante el segundo trimestre del
  embarazo.

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Degeneración maligna

• Sarcomatosa
• 0.5 de los casos
• Eventualmente raro
• Leiomiomatosis peritoneal diseminada

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Cuadro clínico

• Asintomáticos 50-80 de los casos. Las
  exploraciones de rutina orientan al diagnóstico.

• Sintomáticos - Dolor pélvico por degeneración
  o torsión vascular - Dilatación cervical y
  datos de degeneración - Hemorragias
  uterinas (62, ocasionando anemia por
• deficiencia de hierro) - Disminución de
  la contractilidad uterina. - Aumento del
  perímetro o volumen abdominal.

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• - Disfunción por compresión uretral o vesical.
• - Policitemia, eritrocitosis, leucocitosis,
  fiebre.
• - Hiperpolimenorrea
• - Manchado premenstrual o tinción leve
  prolongada después de la menstruación.
• - Tumores en pelvis pueden producir sensación de
  pujo o
• comprimir los nervios produciendo dolor que se
  irradia a espalda y extremidades inferiores.
• - Los tumores cervicales pueden producir exudado
  sero-
• Sanguinolento, hemorragia vaginal, dispareunia e
  infertilidad.
• Puede producir síntomas urinarios
• Congestión pélvica venosa, edema extremidades
  inferiores, estreñimiento.
• Incontinencia intermitente
• Aborto espontáneo

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Diagnóstico

• Palpación bimanual regular de útero,
• o de abdomen inferior.
• Histerosalpingografía
• Ultrasonido pélvico
• Sensibildad del 80
• Especificidad del 90
• Resonancia nuclear magnética
• Laparoscopía
• Histerosalpingografía e histeroscopía

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Diagnóstico
19
Diagnóstico
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Tratamiento

• Depende de la edad, paridad, estado del embarazo,
  deseo de embarazos futuros, salud, síntomas,
  tamaño, localización.
• Conducta expectante en la mayoría
• Leiomiomas pequeños y asintomáticos
• La proximidad de la menopausia
• Controles periódicos (cada 3-6 meses)

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Tratamiento

• Tratamiento médicoa) Alivio de los síntomas
  (menorragias)b) Reducción del tamaño del tumor
• Progestágenos
• No efectivos en la menorragia secundaria al mioma
• Pacientes perimenopáusicas con mioma
• Andrógenos débiles (danazol y gestrinona)
• Reducir las pérdidas menstruales
• Relativa disminución del 20 del volumen del
  mioma uterinoBeneficios transitorios de los
  síntomas

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Tratamiento

• Inhibidores de la síntesis de prostaglandinas
• Alivio del dolor pélvico en mujeres con
  miomatosis
• Incluyendo el dolor propio de la degeneración
• Combinación de estrógenos y progesterona
• No ha demostrado utilidad

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Tratamiento

• Análogos de GNRH
• Goserelina (3.6 mg/día)
• Buserelina (3.75 mg/día)
• Triptorelina
• Leuprorelina
• Abolición de la función hipotálamo-hipofisaria
  o desaparición de la secreción de FSH-LH, y
  caída del estradiol a cifras similares a las
  determinaciones en las mujeres castradas.
• Disminución de la vascularización tumoral o
  reducción del flujo de la arteria uterina
• Reducen el tamaño del 30 al 70
• No producen muerte celular por lo que vuelven a
  crecer.

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Histerectomía

• Frecuencia 5.8 por mil
• 6 son inapropiadas
• Pacientes con deseos reproductivos cumplidos.
• Miomas sintomáticos de gran tamaño.
• Fracaso al tratamiento conservador.
• Descenso del 33 con la aparición del
  tratamiento médico
• Histerectomía vaginal
• Si el tamaño permite su extracción

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• Histerectomía abdominal
• Laparotomía media infraumbilical en incisiones
  anteriores.
• Patología anexial importante
• Miomas voluminosos
•  Incisión de Pfannenstiel

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(No Transcript)
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Histerectomía laparoscópica Miomectomía
por Laparoscopía Miomectomía histeroscópica
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ASA DIATERMICA
ASA DIATERMICA
MIOMA SUBMUCOSO
REMOCION DEL MIOMA UTERINO
RESECTOSCOPIO
Miomectomía histeroscópica
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EMBOLIZACIÓN UTERINA Miomas sintomáticos, muy
vascularizados y no pediculados fundamentalmente
en miomas recidivantes ya sometidos a cirugía.
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Embolización uterina
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Miomatosis uterina y embarazo

• Está aumentando en la actualidad, debido a la
  tendencia de las parejas en retrasar la primera
  gestación más allá de los 30 años
• Mioma único en el 88 de los casos
• Mioma múltiple en el 12
• Aparecen complicaciones en el 10 de todos los
  casos.
• 2do y 3er trimestre aumentan rápidamente de
  tamaño y producir privación vascular y cambios
  degenerativos subsecuentes.

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Miomatosis uterina y embarazo

• El tratamiento expectante con reposo en cama y
  narcóticos, alivia dolor.
• Parto a término sin complicaciones la mayoría
• Pueden producir inercia uterina, mala
  presentación fetal.
• Puede interferir la contracción uterina post
  parto produciendo hemorragias post parto.

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Evolución de los miomas

• Pocos cambios de tamaño durante la gestación
• 20 aumentan de volumen,
• 80 no se modifican e incluso algunos se reducen
• Crecimiento 31,6 durante el 1er trimestre y
  hasta la 10ª sem.
• Crecen durante el embarazo, se reducen en el
  puerperio
• Degeneración más característica la necrobiosis
  aséptica (5-8)
• Degeneración roja
• Dolor muy intenso en formas graves.
• Puede acompañarse de contracciones uterinas.
• Síntomas generales fiebre, leucocitosis,
  palidez, astenia, náuseas, vómitos, etc.

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Adenomiosis

• Presencia de glándulas y estroma endometrial
  dentro del miometrio.
• Por lo general es en el fondo uterino.
• Crecimiento de 10 a 12 cm de diámetro
• Consistencia del útero irregular y
  vascularización aumentada.

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• Síntomas y signos
• Hipermenorrea 50
• Dismenorrea 30
• Diagnóstico
• Histerografía de contraste
• RM
• Tratamiento
• Histerectomía
• Quimioterapia

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Pólipos endometriales

• Masa que se proyecta fuera o lejos de la
  superficie de tejidos circunvecinos.
• Es visible macroscópicamente como una estructura
  esférica o cilíndrica que puede ser pedunculada.
• Más frecuente entre 29 y 59 años
• Pueden ser aislados o múltiples.
• 1 a 2 mm de diámetro o más.
• La mayoría en fondo uterino
• Pueden desarrollar alteraciones malignas como
  carcinomas endometriales y sarcomas aislados

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• Signos y síntomas
• Metrorragia
• Hemorragia menor pre y/o postmenstrual
• Dolor uterino tipo cólico
• Diagnóstico
• Ecografía transvaginal
• RM
• Histerosalpingograma (irregularidades en el
  contorno de la cavidad uterina o defecto de
  llenado).
• Histeroscopia
• Malignización en un 5 adenocarcinoma

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• Tratamiento
• Escisión quirúrgica
• Quimioterapia
• Histerectomía

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Bibliografía

• Diagnóstico y tratamiento ginecoobstétricos.
  Manual Moderno. 1997.
• Ginecología y Obstetricia. Williams. 2006
• Cto. 6ª edición